基于数据挖掘金季玲教授治疗绝经前后诸证的用药规律

宋艳萍 马静

天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心

摘要：目的：基于数据挖掘分析天津市名中医金季玲教授治疗绝经前后诸证的用药规律，为临床治疗提供参考。方法：通过搜集、筛选并记录金季玲教授门诊中绝经前后诸证病例，并将数据录入中医传承辅助平台（V2.5），建立处方数据库，对录入处方进行分析，得出用药频次、中药分类，药物四气五味归经、组方规律，提取核心组合与创新新方。结果：本研究共录入处方396首，录入中药197味，药物频次排在前10的药物依次为枸杞子、熟地黄、合欢皮、牡丹皮、醋鳖甲、泽泻、酒萸肉、焦栀子、醋香附、生地黄；药物分类以补虚药、清热药为主；四气以寒、平性药居多；五味以甘、苦为主；归经以肝经最多，其次为肾经、心经；得出了14个核心药物组合，7个组合新方，基于数据挖掘分析金季玲教授治疗绝经前后诸证的处方规律以“补肾疏肝宁心，滋阴清热，化瘀止血”之品贯穿始终。

关键词：绝经前后诸证;数据挖掘;组方规律;关联规则;用药规律;

分类号：R271.115  文献类型：J

绝经前后诸证是妇科临床上较常见的一种疾病，根据2012年世界卫生组织的一项调查，到2030年，围绝经期妇女预计将达到12亿。目前，中国围绝经期妇女已达1.2亿，占中国人口的10%。据估计，到2030年，中国50岁以上的女性人数将增加到2.8亿。更有调查显示，每年约有150万妇女经历更年期过渡,75%～80%的围绝经期妇女表现出临床症状。

围绝经期妇女的生殖功能消失或下降，由于女性体内性激素波动或减少导致的一系列与躯体、精神和心理有关的症状，称为绝经前后诸证或绝经综合征（MPS），临床表现为：烘热汗出、手足心热、潮热面红、烦躁易怒、精神倦怠、闷闷不乐、失眠健忘、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛以及月经紊乱等症状。在中医古代医籍中，此病散见于“脏躁”“百合病”等病症中。在治疗上，西医的激素替代疗法（MHT）在临床上使用较局限，容易对中枢神经系统产生影响，存在患乳腺癌及心血管疾病等风险，易产生依赖性和一定的不良反应，有文献表明，仅用雌激素治疗的肥胖围绝经期女性会增加患子宫内膜癌的几率，所以目前中医治疗绝经前后诸证成为趋势。金季玲教授是天津市名中医，从事中医妇科医疗、教学和科研工作30余年，在治疗绝经前后诸证上经验颇丰，且具有较好的疗效。本研究基于中医传承辅助平台（V2.5），对金季玲教授治疗绝经前后诸证的用药规律进行分析，利用信息技术为中医传承与创新提供新的思路。

01

材料与方法

1.1 病例处方来源

本研究采取2017年10月—2019年9月金季玲教授在天津中医药大学第一附属医院的门诊中符合纳入标准的病例进行录入。

1.2 病例处方纳入标准

本研究参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》《中药新药临床研究指导原则》《中医妇科学》及查阅近十年相关文献制定纳入标准。

1.3 排除标准

不符合绝经前后诸证诊断标准及纳入标准；原因不明的阴道不规则出血，且未治愈；近半年服用过激素类药物或对激素水平有影响的药物；合并心、脑血管、肝、肾等系统疾病；原有精神类疾病无法合作或不愿配合调查；无法判断或临床资料不全。

1.4 药名规范

对中药名称进行标准化处理，中药名录入过程中参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中药学》，记载为中药的学术名称，如“川断”“续断”统一记录为“续断”。

1.5 数据录入

将符合纳入标准和排除标准的处方396首、中药197味录入中医传承辅助平台（V2.5简称：TCMISS）的“方剂管理”模块，考虑到单人在完成录入时可能存在偏差，完成录入后由双人分别对录入的数据进行核查审对，以确保数据的准确性，从而确保数据挖掘结果的可靠性。

1.6 处方数据分析

录入完成后，点击“统计报表”模块以统计药物频次、药物分类、性味归经，最后将数据导出，通过TCMISS“数据分析”模块的“方剂统计”，点击“组方规律”，对396首处方进行药物关联分析。设置支持度个数为290（支持度个数=处方数量×支持度，即支持度为73.23%），即药物组合在处方中出现的频次≥290次；设置置信度为0.9，即“，”左边药物出现时，右边药物出现的概率≥90%，得出常用药物组合并导出数据；点击“用药模式”，并导出核心药物关系图。点击“新方分析”，对处方中的197味药物进行关联度分析。设置相关度为8，惩罚度为2（经软件开发者多次测试得出的结果，设置此数值时误差率最小），提取出基于复杂系统熵聚类的核心组合，将核心组合进一步聚类，基于无监督的熵层次聚类法演化得出候选新方。

02

结果

2.1 用药频次

通过TCMISS对金季玲教授治疗绝经前后诸证的396首处方进行药物频次统计，药物频次≥50次的中药有29种，药物频次排在前10的药物依次为枸杞子、熟地黄、合欢皮、牡丹皮、醋鳖甲、泽泻、酒萸肉、焦栀子、醋香附、生地黄。统计结果按降序排列，如表1所示。

2.2 中药分类

通过TCMISS对金季玲教授治疗绝经前后诸证处方中的197味药物按常规中药分类进行统计，如白芍属于补虚药，计数为1，以此类推。统计结果按降序排列，如表2所示。

2.3 性味归经

通过TCMISS对金季玲教授治疗绝经前后诸证的396首处方进行性味归经统计，四气以寒、平为主，五味以甘为主，药物归经以肝、肾、心经为主，结果如下图1、2、3所示。

2.4 基于关联规则的组方规律分析

通过TCMISS“数据分析”模块的“方剂统计”，点击“组方规律”，对396首处方进行药物关联分析。设置支持度个数为290，设置置信度为0.9，共得出12个药物组合，包含7味中药，按照出现频次降序排列，如表3所示，其药物网络展示图如图4所示。

表1 用药频次

表2 中药分类

图1 四气频次及所占比重

图2 五味频次及所占比重

图3 药物归经

表3 基于关联规则的组方规律分析

图4 药物网络展示图

2.5 基于复杂系统熵聚类的核心组合提取

通过TCMISS统计数据分析的“方剂分析”，点击“新方分析”，对处方中的197味药物进行关联度分析。设置相关度为8，惩罚度为2，得出药物两两之间的关联度，在药物关联度分析的基础上进一步演化，基于复杂系统熵聚类得出14个核心药物组合，如表4所示，药物网络展示图如图5所示。

表4

2.6 基于无监督的熵层次聚类的新方分析

将14个核心组合进一步聚类，基于无监督的熵层次聚类法演化得出7个候选新方，如表5所示。

表5 基于无监督的熵层次聚类的新方分析 

03

讨论

金季玲教授治疗绝经前后诸证的396首方剂包含197种中药，较常用的药物是补虚药、清热药以及理气药，使用频次≥50次的中药有29种，使用枸杞子、熟地黄、合欢皮、牡丹皮、醋鳖甲、泽泻、酒萸肉、焦栀子、醋香附、生地黄频次较高，这些药物多具有补肾疏肝宁心的功效，金教授认为女性经历经、孕、产、乳后多耗伤气血，易处于一个“阴常不足，阳常有余”的状态，致使肾中阴阳平衡失调而发病。“肾为先天之本”内藏元阴元阳，肾之阴阳平衡失调，易累及其他脏腑，致其他脏腑的病变，易累及心、肝两脏，且现代社会的生活压力大和家庭矛盾等因素亦会导致肝失疏泄、肝气郁结，也是本病的一个发病原因，金教授治疗此病当以补肾阴为先，故选用枸杞子、熟地黄、酒萸肉以滋补肝肾；生地、鳖甲以养阴生津；焦栀子、泽泻以清泻心肾之火除烦；合欢皮以安心神；醋香附以疏肝理气。在用药的性味归经上四气以寒、平性药居多；五味以甘、苦为主；归经以肝经最多，其次为肾经、心经。这说明金季玲教授治疗绝经前后诸证以肾、肝、心为重点，三脏同调，治疗上当以滋补肾阴为主，阴虚火旺，故在遣方用药时甘以补虚，苦寒泄热之药滋阴降火，填补肾精使髓海充足，心神得养，神志清晰。女子以肝为先天，以血为本，精血同源，其所藏之血与肾所藏之精相互化生，为月经的物质基础；肝主疏泄，肾主封藏，一开一合共同调节子宫，才能使藏泻有序，经候如常。肝肾同源，精血同源，若肾精衰少，则肝血亦虚，血不濡肝，失其柔和凉润之能，则气机疏泄不利，郁滞更甚，所以益肾则精血得以互生，肝脏得以濡养，肾精充足，肝气舒达，心神由此得养。金季玲教授治疗绝经前后诸证以临床辨病与辨证相结合，治病求本，以补肾疏肝宁心为治疗之法，注重三者关系，以补肾为基础，强调肝肾心同调。

在药对组合上，排名前五的高频药对组合分别为熟地-枸杞子、枸杞子-合欢皮、枸杞子-泽泻、枸杞子-醋鳖甲、牡丹皮-枸杞子。高频药物组合，顾名思义为医生用药频次较高的药物组合，一定程度上反映了名老中医的用药处方习惯。熟地黄和枸杞子出现频次居第一，金季玲教授在临床上经常将此二味药作为补益肝肾的基本药物，二者功效相辅相成，滋养肾精而生血，补益肝肾而健骨，所谓肝肾同源，精血双补，治疗女性绝经前后诸证肾阴虚证疗效甚佳。现代药理学研究表明，熟地黄中含有大量的氨基酸、梓醇、地黄素等微量元素，申文玲等认为熟地黄在传统中医学治疗中就有益精填髓、补气滋阴的极高药用价值，在现代研究中具有抗衰老、抗氧化、增强免疫力、恢复机体造血功能、抗疲劳及抗肿瘤等作用。枸杞子的活性成分主要为枸杞多糖、甜菜碱，《食疗本草》云：“坚筋耐老，除风，补益筋骨，能益人，去虚劳。”二者皆可调节免疫、抗衰老。叶慧慈认为熟地黄和枸杞子二者药理作用相辅相成，可调节卵巢储备功能下降。各高频药对中均有枸杞子，枸杞子性平、味甘，归肝、肾经，具有滋补肝肾、益精明目之功，这亦能看出金教授治疗绝经前后诸证重在滋补肝肾的思想，除此之外亦不乏牡丹皮-泽泻、牡丹皮-合欢皮、牡丹皮-枸杞子-泽泻等药对以补肾泄热凉血，诸药联用，以达补中有泻、以泻助补的作用。

基于复杂系统熵聚类得出14个核心药物组合，核心药物组合能更好更深入地探索名老中医的用药处方规律，也更能体现对于整个疾病的诊疗思路，是挖掘处方核心药物配伍的重要信息，也能为临床提供学习的方向。例如：浮小麦-焦栀子-醋鳖甲-牡丹皮-泽泻这一核心药物组合，焦栀子和牡丹皮皆性寒，味苦，入心经，故二者配伍，牡丹皮以清血中之伏火，焦栀子善清肝热、凉血止血，并导热下行，达到清热凉血之效；泽泻亦性寒，入肾经，加之取其清热凉血、泄热渗湿之功，治疗肾阴虚诸症；醋鳖甲的临床作用较生鳖甲强，可滋阴潜阳、软坚散结，亦为治疗肾阴虚证之要药；浮小麦性甘味凉，入心经，为治疗汗证之要药，《本草纲目》言：浮小麦可“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热，妇人劳热”。全方药物共奏滋阴清热凉血之功，能够极大缓解围绝经期女性易出现的失眠、烦躁、狂谵、舌尖红绛、舌疮、小便短赤等症状，体现了金季玲教授认为绝经前后诸证以阴虚火旺证为多，治疗上应注意滋阴降火、凉血止血的思想。

通过中医传承辅助平台基于无监督的熵层次聚类得出7个新方组合，新方对于临床与学术研究具有不可忽视的启发作用，新方组合可以跳出临床诊疗的固有思维，以求达到更好的诊疗效果，从新方组合中可以看出，金季玲教授在治疗上除以补肾疏肝宁心为治疗大法，注重滋阴清热降火外，亦运用了化瘀止血之药物，如海螵蛸-煅牡蛎-蒲黄炭-茜草这一新方组合，金教授认为围绝经期妇女“七七”之年阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，易导致经血非时而下，出现月经紊乱等一系列症状，临床上金主任常在补益肝肾的基础上加上此新方止血而不留瘀。

04

结语

本数据挖掘对金季玲教授治疗绝经前后诸证的用药处方规律进行了探索，不仅反映了金季玲教授对于绝经前后诸证的治疗思路，也为临床治疗本病提供一定的处方药物配伍依据。随着中医药研究的快速发展，传承名老中医的学术思想，充分利用现代科学技术，整理和研究其临床思维对于中医的持续发展有着不可忽视的意义。

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