第一章………………………急性缺血性脑卒中静脉溶栓是古老过时的技术吗？
第二章……急性缺血性卒中静脉溶栓仅仅有绿色通道就行吗？是简单易行吗？
第三章………………………急性缺血性卒中大主干病变静脉溶栓成功的经验！
第一章
急性缺血性脑卒中静脉溶栓是古老过时的技术吗？
一、血管内治疗的适应症
2015AHA/ASA卒中血管内治疗指南推荐要点
1.符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA治疗，即使正在考虑血管内治疗（I类推荐；A级证据，同2013版指南）；
2.满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I类推荐；A级证据，新推荐）：
（1）卒中前mRS评分为0分或1分；
（2）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业医学协会指南接受了rtPA溶栓治疗；
（3）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致；
（4）年龄≥18岁；
（5）NIHSS评分≥6分；
（6）ASPECTS评分≥6分；
（7）可在6小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。
二、血管内治疗的并发症
拉栓并发症
3月内新发脑梗死5.6% vs 0.4%（常规静脉溶栓）
大神经中心，用Solitaire FR and Penumbra 3D devices 技术发现卒中复发率2%，出血率5%
Time from door to groin punture >1h并发症增加
拉栓并发征
不同方式溶栓后出血率
溶栓：急性缺血性卒中3小时内溶栓的出血率为6.4%；3-4.5h为2.4-7.9%
拉栓(Merci retriever device):7.8-9.8%
梗死的严重程度和治疗的时间窗延长增加出血风险
多种方式治疗出血率：6.3-15.4%
溶栓病例分析
患者，男性，53岁，头晕、左侧肢体无力3小时入院。既往高血压、脑梗死、长期吸烟、饮酒史。今日肢瘫完全恢复。溶栓后复查多模核磁，右侧大脑中动脉主干M1段闭塞，为慢性闭塞。此次病变责任血管为代偿侧支动脉，虽然大主干完全闭塞，但非责任血管，不能冒然拉栓、取栓，静脉溶栓可使病人完全恢复！
三、静脉溶栓适合绝大多数的急性缺血性卒中患者
只适合静脉溶栓的情况
缺血性脑血管病占30%以上为小血管病，大血管病变约占17%左右，血管内拉栓、取栓只适合于大主干病变；
如脑梗为多发梗死，病变血管可为多发血管病变或单支血管多发病变，血管内拉栓取栓难以达到，而静脉溶栓药，rt-pa只和血栓上的纤溶酶原结合，血栓的针对性较强；
对于动脉硬化所致的颅内严重屈曲、成角的血管梗死，血管内拉栓取栓支架难以达到血管狭窄部位，只有静脉溶栓能够达到；
只适合静脉溶栓的情况rt-PA可以全身分布，降低血液的高凝状态，而血管内拉栓取栓后，由于血液高凝易再闭塞；
如大主干病变血管为慢性闭塞，不是责任血管，闭塞血管的侧支动脉为责任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血风险；目前还没有任何一种影像学检查能够分辨脑卒中发生时颅内大血管闭塞是慢性闭塞还是急性闭塞
血管内血栓如是血管壁上原位血栓，如拉栓取栓不易成功。
（一）小血管病所致缺血性卒中
（二）脑梗为多发梗死
皮层多发梗死
（三）各类血管狭窄类型
多支血管狭窄
单支血管多发狭窄
（四）血管重度狭窄或闭塞
（五）同时发生前后循环梗死
前后循环
成角血管
屈曲血管
屈曲血管
粗糙的血管
血液高凝所致的血栓
溶栓数据分析——溶栓前血液系统异常情况
溶栓数据分析——溶栓时肿瘤患者
患者的既往肿瘤病史中肺癌、颅内肿瘤、乳腺癌及鼻咽癌位列前四名。
颅内大主干病变血管为慢性闭塞
大主干血管为慢性闭塞，责任血管为侧支循环穿支病变血管
闭塞主干血管为非责任血管，责任血管为穿支病变血管
闭塞主干血管为非责任血管，责任血管为穿支病变血管
血管壁上原位血栓
原位血栓
原位血栓
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