卒中 | 基于病变类型的后循环大动脉闭塞取栓策略选择

刘永昌教授指出，对于发病机制的判断至关重要，包括对病史和体格检查的把握、对神经影像的判读、对血栓性质的预判；对手术器械的精准选择可达到事半功倍的效果。对于后循环大动脉闭塞取栓策略，他有如下几点体会：

1. 动脉取栓快慢结合（快：技术动作快，慢：多思考）；
2. 术前制定精准的手术策略，术中根据情况调整；
3. 发病机制的判断至关重要；
4. 精准选择手术器械（既要快速安全开通血管，又要花费少）。 

后循环取栓常见的类型有：心源性栓塞、动脉-动脉栓塞、原位血栓形成。

图1 大血管闭塞发病机制的分类。A 心源性栓塞；B 严重狭窄的动脉粥样硬化斑块的原位血栓形成；C 慢性动脉粥样硬化闭塞；D 轻度狭窄的动脉粥样硬化斑块的原位血栓形成；E 原位血栓引起的动脉-动脉栓塞；F 来自动脉粥样硬化斑块的动脉-动脉栓塞；G 心源性栓塞与动脉粥样硬化狭窄相结合

图2 缺血性卒中TOAST分型

血栓的性质：

1. 白色血栓：别名血小板血栓、析出性血栓。常见于血流较快的心瓣膜、心腔内和动脉内、延续性血栓的头部。主要成分是血小板和纤维蛋白。

2. 混合血栓：别名层状血栓。常见于血流较慢的静脉、心脏的球形血栓、延续性血栓的体部。主要成分是血小板、纤维蛋白、红细胞。

3. 红色血栓：常见于血流较慢的静脉、延续性血栓的尾部。主要成分是血小板、纤维蛋白、红细胞。

4. 透明血栓：别名微血栓、纤维素性血栓。常见于微循环的血管：微动脉、毛细血管（主要）、微静脉。主要成分为纤维蛋白。

01

心源性栓塞

1. 病史及查体：起病急骤，进展迅速；症状体征严重；心源性疾病史。

2. 影像特点：大血管急性闭塞；侧支循环形成时间短；二、三级侧支循环差；缺血半暗带体积小。

3. 栓子性质：多种多样。

4. 手术策略：心源性栓塞好发于血管的分叉部，其特点为：大部分患者侧支循环差，梗死体积较大，需快速开通；栓子性质变化大，负荷量往往较大，与血管粘合不紧密，介入开通成功率高。其手术策略重在一个“快”字：①时间窗内静脉溶栓同时造影评估取栓。②外院转诊时间窗内首选静脉溶栓同时转诊，不要等待。③手术方式首选抽吸，次选支架。

02

动脉-动脉栓塞（颈动脉串联病变为例）

1. 发病机制：颈内动脉起始段狭窄的基础上原位血栓形成；血栓部分或全部脱落导致远端栓塞。

2. 病史及查体：症状波动进展，突然加重；症状体征较严重；有动脉粥样硬化狭窄病史。

3. 影像特点：大血管急性闭塞；二、三级侧支循环较好；缺血半暗带较大；近端闭塞可见“兔尾征”。

4. 手术策略：若栓塞部位近端无血管狭窄，手术策略同心源性栓塞，重点在于“快”；若栓塞部位近端合并狭窄（参考串联病变），则可“由近至远”或“由远至近”，目的是快速恢复缺血区灌注。远端栓塞首选抽吸。

03

动脉粥样硬化原位血栓

1. 发病机制：动脉狭窄的基础上原位血栓形成。

2. 病史及查体：短暂性脑缺血发作（TIA）或波动进展；症状体征较轻；动脉粥样硬化狭窄病史。

3. 影像特点：大血管慢性闭塞；二、三级侧支循环好；缺血半暗带大；闭塞近端可呈“笔尖样”。

4. 血栓性质：若血管狭窄，有血流，多为白色+混合血栓；若血管狭窄并闭塞，无血流，多为白色+混合+红色血栓。

5. 再通策略：①时间窗内静脉溶栓首选。②溶栓过程中多模影像评估准备桥接，或直接桥接造影评估。③超时间窗多模影像评估后行介入开通。④介入开通手术策略首选支架取栓，补救措施为球囊扩张+支架成型，术中应用替罗非班。