高龄多脏器衰竭验案（升陷祛瘀汤合大黄附子汤）

患者王XX，女，82岁。主因：“间断胸闷、憋气，伴双下肢水肿4日  ”而于2014年2月28日收入院。患者患有支气管哮喘40余年；高血压病史30余年；冠心病9年，2011年突发急性心肌梗死，植入支架2枚；高脂血症9年；慢性肾功能不全7年，肾性贫血7年，高尿酸血症2年半。 入院前4天凌晨2点突发胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，无明显咳嗽、咳痰，无发热、头晕、胸痛、心悸，当时测血压219/95mmHg，心率113次/分，BNP907pg/ml。急诊考虑为慢性心功能衰竭急性加重，予利尿、平喘、降压、扩冠、抗感染等治疗后转入我科。

2014年3月5日延请史老师会诊：

患者症见：喘憋，夜间不能平卧（典型的夜间阵发性呼吸困难），双下肢水肿，饮食可，睡眠可，小便量少，大便每日一次。舌淡暗，有齿痕（有水分），脉细短，左寸右尺不足。（动脉血气分析示pH:7.509,pCO2:68.9mmHg，pO2:63.9mmHg，提示II型呼吸衰竭）

证属气陷血瘀，寒热错杂。治以升陷祛瘀，寒热并调。方用升陷祛瘀汤合大黄附子汤加减：

生黄芪60g  山萸肉30g  桔梗10g  三棱15g 

莪术20g    升麻10g    柴胡10g  附子15g

生大黄15g  干姜15g  人参10g    炙甘草10g

马鞭草30g

5付。

服药2付后，患者病情显著好转，已经可以夜间平卧，不需要高枕卧位，也没有夜间憋醒症状。双下肢水肿完全消退。大便仍然为每日一次。5剂后患者病情明显好转，一周即出院。

 

按：本患者为典型的慢性心力衰竭急性发作，病情较重，夜间不能平卧，甚至在急诊一连坐了5个晚上。入院后虽然病情有所缓解，但仍然症状明显。史老师明确指出，此患者疾病日久，基础病多，高龄，以感染为诱因，导致相继出现心衰、II型呼吸衰竭以及原先的基础病变慢性肾功能衰竭。合并3个脏器概念衰竭，可考虑多脏器衰竭 （MSOF，multiple organ failure），病情复杂，治疗难度大，预后不良。一般两个以上脏器功能衰竭的病员死亡率为60%以上，四个以上脏器功能衰竭的病员死亡率几乎为100%。而从中医角度来看，本患者大部分症状集中在膈上（心、肺），但也兼有脾肾疾患。辨证上，本患者是虚实夹杂，寒热交错，升降失调。因此在治疗上，也要多管齐下，针对病因，采取寒热、升降、虚实并调的治法才可以。在虚实夹杂中，虚以心阳虚最为明显，心为君主之官，心阳不振，则水气不行。此非附子不可以振心阳。而心脾肺肾是水液代谢的关键脏器，《素问·经脉别论篇》 :“饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调入道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行 ”。本患者水液代谢失调而致湿浊为患，加上气陷血瘀，血不利则为水，因此构成了虚实夹杂、寒热交错的病机，治疗上当以寒热并调的大黄附子汤。大黄附子汤为医圣为温下所创，附子温里通阳，大黄之寒以导之。大黄之苦，合附子之辛，苦与辛合，能降能通，寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。方中使用了人参、干姜、炙甘草等，是《备急千金要方》中以大黄附子汤为基础化材而成的温脾汤之意，在寒热并调之中，更加注重虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳。因患者有慢性肾功能不全，根据药理大黄附子汤中之细辛有肾毒性，因此本方未使用细辛，故应以温脾汤更为合拍。此外本患者肾功能不全且水肿明显，在上方基础上加用马鞭草以活血利水，也是代升陷祛瘀汤中之益母草，也是因为上述现代药理研究在肾衰患者不宜使用。

本患者治疗是史老又一个经方与时方（升陷祛瘀汤）结合的案例。面对多脏器衰竭的高龄患者，从虚实、寒热、升降等多方面入手，可达到标本兼治的疗效。且因为辨证施治准确，因此即使使用15g大黄，剂量并不小，但患者服药后也并未腹泻，因此可见辨证施治准确以及药味配伍佐制之功。

史老师批语：高龄多脏器衰竭，病情凶险，死亡率高。如能识证明确，也可力挽狂澜，转危为安。个中细节，应仔细品味。大黄附子汤（温脾汤）虽虚实寒热并调，但气血升降难以兼顾，两方合用，互补增效，气化归常，乃获转机。亦“大气一转，其气乃散”，故临床喘平，肿消。

（柳翼整理）