高血压前期的风险和处理

“高血压前期”从何而来？

1939年的一项研究发现，血压高于140/90 mmHg的患者与低于此值者相比死亡率急剧增加，由此诞生了临床常用的高血压定义。早期从人寿保险体检记录发现收缩压120～140mmHg与日后罹患高血压、心血管病和早发心血管死亡的危险性增高发病有关，在此背景下出现了高血压前期（prehypertension）一词。

高血压前期的概念出现JNC7的高血压防治指南中，其定义为收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg。高血压前期又可进一步分为1期（120-129/80-84 mmHg）和2 期（130–139/85–89 mmHg）。

设立这一血压分类的目的是重视识别通过早期健康生活方式干预可以降低血压的个体，延缓进展为高血压的速度，或者全面预防高血压，从而降低心血管病的危险性；在美国还有一个目的是鼓励医疗保险范围扩展到高血压前期患者的预防服务项目。使用高血压前期而非正常高值的另外一个原因是这种新的分类可能会使患者更易接受医疗建议，而用“正常高值”血压就容易被忽视。有趣的是，其它医学疾病的指南制定者们，例如糖尿病、皮肤基底细胞癌和结肠腺瘤性息肉，也跟着把“前（期）”一词加入到疾病名称中，从而创造出了糖尿病前期、皮肤癌前病变和癌前息肉。

高血压前期是否引起公众焦虑？

反对将高血压前期用于血压120～139/80～89mmHg的理由包括：高血压前期分类不尽合理，因为患者血压处于130～139/85～89mmHg比120～129/80～84mmHg发生高血压和心血管事件的危险性增高；担心高血压前期一词容易引起公众焦虑，产生不必要的医疗就诊。JNC7 指南明确指出高血压前期不是一种疾病，在无强制性适应症（如既往有心血管疾病）的情况下并不需要药物治疗。

高血压前期的流行病学

高血压前期在全球不同年龄、性别、民族和地域人群中非常常见。以人群为基础的样本中估计其患病率为 22%-38%。 一项对 18 项前瞻性研究的 Meta 分析显示，高血压前期的估计患病率为 25.2%-46.0%，其中 5 项美国研究估计患病率为 32.6%-41.1%；5 项日本研究估计患病率为 25.2%-46.0%；3 项中国研究估计患病率为 30.0%-35.3%。

   中国慢性病前瞻性研究（CKB研究）组对50万人高血压调查的结果表明，有39.5%的居民为高血压前期。中国医科院北京协和医学院在全国6省近5万人中进行的研究显示，高血压前期患病率为36.4%。中国人群中高血压前期以中青年为主；其中约45％将在十年后发展为高血压，是我国高血压患病人数剧增的“后备军”。

   美国的一项研究显示，糖尿病人群和非糖尿病人群中，高血压前期的患病率分别 59.4% 和 48.2%。

进展为高血压的风险

高血压前期人群进展为高血压的风险是血压正常者的 2-3 倍。由于研究设计因素和纳入人群高血压前期血压范围不同的影响，高血压前期进展为高血压的年转变率也会受到影响。Framingham 研究显示，高血压前期人群 4 年后进展为高血压的概率为 30.3%。将高血压前期限制为 2 期时，65 岁以下和 65 岁以上人群中分别有 37% 和 50% 进展为高血压，而血压最佳者相对应的数值仅为 5% 和 16%。高血压前期的估计患病率基于诊室血压测量，并不包括诊室外血压。

在高血压前期人群中，有部分易感人群快速进展为高血压，而另一部分人群则相对不易进展为高血压。根据高血压易感性的不同而区别出不同的人群，这将有助于准确预测哪部分人群在一段时间内进展为高血压，从而指导干预措施和资源用于高血压预防。

心血管危险性与高血压前期

危险因素

高血压前期与高血压具有共同的传统心血管危险因素，例如肥胖、糖尿病和血脂异常。NHANES Ⅱ和NHANES Ⅱ死亡率研究证实，90%的高血压前期患者至少存在其它一项心血管危险因素。由60,785名女性参加的妇女健康行动（WHI）发现，重要的心血管危险因素，包括年龄、体重指数（BMI）以及糖尿病和高胆固醇血症的患病率，都随血压分类升高而增多。糖尿病患者中高血压前期也较无糖尿病者多见。

   非传统心血管危险因素也与高血压前期的发生有关，例如炎症标志物。NHANES Ⅲ发现高血压前期患者中C-反应蛋白升高比血压正常人多见，即使对年龄、性别、种族、吸烟、BMI、运动、糖尿病和所用药物进行校正后亦然。希腊的ATTICA研究结果显示，与血压正常人相比，高血压前期患者C-反应蛋白、肿瘤坏死因子、淀粉样蛋白-α和同型半胱氨酸水平以及白细胞计数明显升高。

    高血压前期患者中心血管病危险性增加的机制可能有两点：一是血压升高本身，此时已对并存的危险因素进行了校正；二是并存的心血管危险因素，包括已检测的和未检测的高血压前期患者进行总体心血管危险性评估，进而制定最佳的防治策略，是十分重要的。

亚临床疾病和心血管标志物

高血压前期与亚临床心血管病有关，包括小血管和大血管的病变。小动脉-小静脉直径比值降低可以预测高血压的危险性。鹿特丹研究（Rotterdam Study）发现高血压前期患者小动脉和小静脉的直径以及小动脉-小静脉直径比值都明显小于血压正常人，说明存在小血管损伤。

   微量白蛋白尿是广泛性内皮功能障碍的器官特异性表现，与心血管病危险性增高有关，在高血压前期患者中较血压正常人多见。微量白蛋白尿的促进因素包括炎氧化应激和血压升高，它们对于小血管和大血管病变的发生也有一定作用。

   高血压前期患者往往存在亚临床性动脉粥样硬化，表现为颈总动脉内膜中层厚度增加和冠状动脉内钙沉积增多。年轻成年人冠状动脉风险发生研究（CARDIA）的系列观察显示，35岁以前出现高血压前期，特别是收缩性高血压前期，与日后冠状动脉钙化显著相关。

   高血压前期还会促进左室（LV）肥厚和舒张功能障碍的发生。MONICA （心血管病趋势和决定因素人群监测）–Augsburg/KORA发现随访10年，高血压前期患者的LV壁厚度和LV质量明显增加，且与年龄有关；并且在整个随访过程中，高血压前期患者舒张早期二尖瓣跨瓣血流速度峰值与舒张早期心肌舒张速度峰值的比值高于血压正常人。

心血管疾病与死亡

许多大型队列研究证实，高血压前期与多种心血管疾病以及心血管死亡和全因死亡有关。弗明汉心脏研究表明，高血压前期，尤其是以往称为正常高值血压（130～139/85～89 mmHg）的亚组，与心血管病发生率增高有关，包括心肌梗死和冠心病，而脑卒中除外。NHANES Ⅱ参加者12年队列随访资料也显示，高血压前期与全因死亡和心血管死亡增高有关，但对年龄、种族、性别以及至少其它一项危险因素进行校正后，这种关系就消失了。有必要开展临床试验评价根本性预防对这组危险人群总体心血管危险性的降低作用。

非药物治疗--调整饮食

不依赖于体重减轻的单纯调整饮食，可以有效地降低高血压前期患者的血压。饮食方法阻止高血压试验（DASH）探讨了富含蔬菜、水果和低脂乳制品的饮食结构对高血压前期或1级高血压患者血压水平的影响。在整个研究过程中保持钠摄入量和体重稳定情况下，富含水果、蔬菜和低脂乳制品的饮食，可使血压低于140/90mmHg的参加者下降3.5/2.1mmHg。

   后来有一项研究检测了不同程度的限钠饮食与DASH饮食和对照饮食的叠加作用。DASH饮食联合低钠饮食可使没有高血压的参加者收缩压下降7.1mmHg，高血压患者下降11.5mmHg；提示饮食质量与减少钠盐摄入对于降低血压同样重要。减少钠盐摄入的主要局限性在于在日常生活中长期坚持限盐比较困难。

   改善生活方式还能降低高血压前期患者的心血管死亡率。随访时间长达10～15年的高血压预防试验（TOHP）I和II评价了减少钠盐饮食18个月（TOHP I）或36～48个月（TOHP II）对高血压前期中年患者心血管病（心肌梗死、脑卒中、冠脉血管重建或心血管死亡）危险性的影响，结果表明，对试验、门诊、年龄、种族和性别进行校正后，干预组的心血管事件危险性较安慰剂组减少了25%，对基线时钠排泄量和体重进一步校正后，危险性减少了30%，不过干预组和安慰剂组的死亡率没有差异。

药物治疗

主要有两个研究：高血压预防试验（TROPHY）和正常高值血压患者使用雷米普利预防高血压试验（PHARAO）。

TROPHY 研究中，63% 安慰剂治疗的 2 期高血压前期患者（30-65 岁）在 4 年内进展为高血压，40% 以上在 2 年内就进展为高血压，该研究将临床高血压定义为在 4 年随访中任意 3 次收缩压 >140 mmHg 和 / 或舒张压 >90 mmHg；而将高血压标准使用常用的≥140/≥90 mmHg 时，52% 在 4 年后进展为高血压；与安慰剂相比，中等剂量的肾素血管紧张素受体阻滞剂可使 2 年内高血压的相对风险降低 66%，4 年内（服用药物 2 年）的相对风险降低 15%。

PHARAO 研究对 2 期高血压前期的研究显示，43% 安慰剂组参与者在 3 年内进展为高血压；与安慰剂相比，小剂量肾素血管紧张素转换酶抑制剂单一治疗可使 3 年以上高血压的相对风险降低 34%。然而在这两项研究中，治疗组与安慰剂组的心血管事件发生率没有差别，即使存在差别，该试验的统计学效力也不足以检测得出。

   另外一项小型研究（110名参加者）调查了血压正常的健康人和高血压前期患者使用16 mg坎地沙坦或安慰剂治疗12个月的效果，没有发现血压水平持续改善。在这项研究中，参加者们治疗前的平均血压是129/78mmHg，年龄为18～36岁，并且双亲患有高血压。对于高血压前期药物治疗是否是一种经济有效的心血管事件预防策略，还需要进一步研究。

对药物干预高血压前期的质疑

合并心血管疾病或糖尿病的高血压前期成人降压治疗后，卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管事件和全因死亡复合终点的相对风险分别降低了 22%–23%、20%、23%、15%。然而，在未合并心血管疾病情况下的高血压前期未必需要药物治疗。南卡罗来纳大学医学院的 Brent M. Egan 和 Sean Stevens-Fabry 根据既往对高血压前期和心血管疾病的研究数据，估计高血压前期人群每年心血管疾病额外的绝对风险增加 0.39%–0.61%，平均为 0.5%。因为绝对风险很低，预防 1 次事件发生的需治疗人数非常高，而药物治疗的花费也非常大，治疗的获益并不明确，改善生活方式仍是目前首选的治疗方法。。 总之，制定和实施降低绝对风险的预防策略时需要谨慎考虑。

反对药物降压治疗高血压前期的其它理由还包括：对于高血压前期的青年患者来讲，数十年服用降压药物是否安全；重视高血压前期的血压固然重要，也要减少并存的心血管危险因素，例如肥胖、糖尿病和血脂异常；还有降压药物的最佳选择、剂量和疗程。

高血压前期的患病率较高，并且与多种传统心血管危险因素有关，例如肥胖、糖尿病和血脂异常。与血压正常人（<120>