文章来源:中华骨科杂志,2015,35(07): 727-733
作者：陈伟 江汉 王铜浩 刘智 陈志清 郑金鑫
目的
探讨半患侧卧位前后联合切口治疗复杂胫骨平台骨折的手术适应证、手术技巧及其疗效。
方法
2011年4月至2013年6月，采用固定的半患侧卧位前外侧切口联合后内侧倒'L'型切口多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折25例，男15例，女10例；年龄30~70岁，平均49.7岁。车祸伤21例，骑车摔伤4例。均为闭合性三柱骨折，Schatzker骨折分型均为Ⅵ型。受伤至手术时间为5~21 d，平均9.5 d。通过后内侧倒'L'型切口处理后髁及内侧髁骨折，以解剖型锁定钢板及斜'T'型钢板固定；自前外侧切口处理前外侧髁骨折，以解剖型锁定钢板固定。
结果
手术时间150~250 min，平均197.6 min；术中出血量150~300 ml，平均232 ml。25例患者均获得随访，随访时间12~24个月，平均17.8个月。骨折愈合时间为16~24周，平均19周。末次随访X线片均示关节面平整，膝关节无明显内、外翻畸形。术后1年膝关节活动度屈曲100°~130°，平均115.2°；伸直均可达到0°。术后Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分14~18分，平均16.6分；优11例，良14例。术后1年KSS膝关节功能评分66~96分，平均88.6分，优良率为96%（24/25）。2例患者术后出现前外侧切口脂肪液化、切口裂开，局部皮缘坏死，经清创换药，二期缝合后顺利愈合。
结论
多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折有效、安全，通过固定的半患侧卧位可以完成手术，能够允许膝关节进行早期功能锻炼，术后疗效满意，膝关节功能恢复好。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：（1）闭合性胫骨平台骨折；（2）三柱理论分型为累及三柱；（3）Schatzker分型[15]为Ⅵ型；（4）无血管、神经损伤；（5）于我院完成骨折切开复位内固定手术；（6）获得1年以上完整随访。
排除标准：（1）全身情况差无法耐受手术；（2）开放性骨折；（3）伴有神经、血管损伤；（3）未获得1年以上完整随访。
二、一般资料
2011年4月至2013年6月根据上述纳入及排除标准采用半患侧卧位通过前外侧切口联合后内侧倒'L'型切口行多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折25例，男15例，女10例；年龄30~70岁，平均49.7岁；车祸伤21例，骑车摔伤4例；均为闭合性骨折；受伤至手术时间为5~21 d，平均9.5 d。
25例患者均表现为患侧膝关节肿胀，活动受限，小腿近端疼痛，不能站立及行走。患者术前膝关节美国膝关节协会（Knee Society System，KSS）评分25~35分，平均28.1分。
入院后X线及CT示外侧关节面塌陷23例（92% ，23/25），内侧关节面塌陷2例（8%，2/25）；累及胫骨平台后柱后内侧髁14例（56%，14/25），累及后外侧髁11例（44%，11/25）；其中后内侧髁与前内侧髁整体骨折9例（36%，9/25）。MRI示25例均合外侧半月板损伤（100%，25/25），15例合并内侧副韧带损伤（60%，15/25），4例合并前十字韧带损伤（16% ，4/25）。患者术前Rasmussen胫骨平台骨折放射学评分[16]0~6分，平均2.9分。
该研究经本院伦理委员会批准。
三、术前准备
入院后常规行跟骨牵引和抗凝、消肿、止痛等对症处理，直至膝部软组织符合手术要求。
术前依据CT三维重建影像分析骨折块形态及位置，制定手术计划。依据胫骨平台骨折的形态特征，复位应遵循'由简入繁'的原则，并以'后内-前内-前外-后外'的顺时针顺序进行固定。
首先精确复位后内侧骨折块（骨折最简单，且易找到解剖标志），以斜'T'型钢板支撑固定，并以此作为整个胫骨平台骨折复位的参照物。
再复位前内侧骨折块，以锁定钢板固定，固定时需注意螺钉长度。
接着同时复位前外侧和后外侧平台骨折块，将前外侧及后外侧塌陷关节面翘起并予以植骨支撑，以克氏针临时固定。
'C'型臂X线机透视确认外侧平台复位满意、关节面平整后，首先以解剖型锁定钢板采用排筏技术固定前外侧骨折块，最后应用斜'T'型钢板斜形放置支撑固定后外侧骨折块。
四、手术方法
手术均由同一组医生实施。全身麻醉10例、连续硬膜外麻醉15例。内固定器械均采用胫骨平台内、外侧锁定钢板及桡骨远端斜'T'型钢板（辛迪斯公司，美国）。
（一）体位及手术入路
患者仰卧位，健侧臀下放置软垫，使患者向患侧旋转约45°，健侧下肢后伸并予以捆绑带固定，形成半患侧卧位。患侧下肢消毒铺单。后内侧倒'L'型切口：屈曲膝关节、外旋患侧下肢，显露膝关节后方，切口起自腘窝皮肤横纹处，向内至腓肠肌内侧头内侧缘，转向小腿内侧远端，长约15 cm（图1A）。前外侧切口：患肢内旋，起自腓骨小头水平，弧向前方经过Gerdy结节，在胫骨外侧缘1 cm处向远端延长约12 cm（图1B）。
图1 体位及手术入路 A 半患侧卧位，患者向患侧旋转约45°，健侧下肢后伸予以固定。膝关节外旋显露后内侧，行倒'L'型切口 B 膝关节内旋显露前外侧，行前外侧切口
（二）骨折复位及固定
1．后内侧髁及前内侧髁骨折复位及固定
首先屈曲膝关节、外旋患侧下肢，通过后内侧倒'L'型切口，切开深筋膜，全层掀起皮瓣，注意保护腓肠神经和小隐静脉。
钝性分离腓肠肌内侧头并牵向外侧，将腘肌从胫骨后面剥离并牵开，再将鹅足肌腱牵向前方，即可显露胫骨平台后柱骨折块。后内侧骨折块大多粉碎程度轻且移位较少，容易找到复位标志，复位后方以斜'T'型支撑钢板固定（图2A, 图2B）。作为下一步前内侧髁及外侧髁骨折块复位提供参考标志。
图2 复杂胫骨平台骨折复位及多钢板固定手术示意图 A 后内侧骨折块大多粉碎程度轻且移位较少 B 复位后方以斜'T'型支撑钢板固定 C 暴露前内侧骨折块 D 对于前、后内侧髁为整体骨折，复位后于胫骨平台内侧应用'T'型锁定钢板固定 E 前外侧骨折块以外侧解剖型锁定钢板应用排筏支撑方式固定
将鹅足肌腱牵向后方，暴露前内侧骨折块，切开内侧关节囊显露关节面，精确复位前内侧骨折块（图2C）。2例患者内侧骨折块压缩致关节面塌陷，术中撬起塌陷骨折块并植入同种异体骨（北京鑫康辰医学科技公司），选择内侧解剖型锁定钢板固定，近端锁定螺钉必须注意螺钉长度，不要进入胫骨平台外侧髁，以免影响外侧髁骨折的复位和固定。对前、后内侧髁为整体骨折的9例患者，复位后于胫骨平台内侧应用'T'型锁定钢板固定（图2D）。
2．前外侧髁骨折复位
将患肢内旋，通过前外侧切口逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜、髂胫束，切开膝关节外侧关节囊，切断外侧半月板胫骨韧带，将半月板牵向股骨侧，显露外侧平台关节面。撬开前外侧骨折块皮质壳，以复位后的内侧髁关节面为标志，直视下将粉碎塌陷的关节面骨折块复位以恢复关节面平整，同种异体骨（北京鑫康辰医学科技公司）植入骨缺损区。复位翘起的皮质壳，并以克氏针临时固定。
3．后外侧髁骨折复位
对11例累及后外侧髁粉碎、塌陷的后柱骨折需再次外旋患肢，通过后内侧切口复位后外侧髁骨折块，开窗植骨以恢复后方关节面平整，并将骨折皮质壳推顶复位，克氏针临时固定。
4．外侧髁骨折固定
以'C'型臂X线机透视确认关节面复位满意、胫骨平台宽度恢复、下肢力线良好。前外侧骨折块以外侧解剖型锁定钢板应用排筏支撑方式固定（图2E），后外侧骨折块以斜'T'型钢板塑形后固定，后外侧斜'T'型钢板固定时应用普通松质骨螺钉，以更好地控制螺钉方向，既起到支撑固定作用，又可避免螺钉穿出关节面的风险。
（三）合并损伤的处理
合并胫骨结节骨折2例，于前外侧切口内行解剖复位，以1/3管型钢板或小'T'型钢板固定各1例。
合并韧带及半月板损伤患者均不进行一期修复，待骨折愈合后根据膝关节稳定性再行二期重建修复。所有腓骨近端骨折均不予复位、固定。
术后常规于后内侧及前外侧切口放置引流管进行负压引流，逐层缝合，关闭切口。
五、术后处理
术后患肢不予外固定，予抬高患肢，低分子肝素钠抗凝治疗2周。术后第2天，引流量< 50="" ml/d拔除引流管，即开始股四头肌收缩锻炼和踝关节的主动活动。术后2周开始行cpm机辅助下被动膝关节功能锻炼，同时进行主动膝关节功能锻炼。术后8周患肢15="">
六、随访及疗效评价
术后第2天摄膝关节正、侧位X线片，采用Ras-mussen胫骨平台骨折复位放射学评分标准[17]对骨折复位情况进行评估。
术后1、2、3、4、6个月及之后每半年门诊随访1次，了解骨折部位疼痛情况，检查膝关节活动度及膝关节稳定性。行X线检查，观察关节面平整度及下肢力线、骨折愈合情况。术后1年复查CT及三维重建，了解关节面复位及骨折愈合情况。术后1年以KSS评分标准评估膝关节功能。骨折愈合判断标准为X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂形成。
七、统计学处理
计量资料（KSS膝关节功能评分及Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分）采用均数±标准差的形式表示，手术前后比较采用t检验。所有数据均采用SPSS 18.0 （SPSS，美国）进行统计分析，检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一般结果
25例患者均采用前外侧切口联合后内侧倒'L'型切口，手术均顺利完成，手术时间150~250 min，平均197.6 min；术中出血量150~300 ml，平均232 ml。
25例患者术中可见前内侧髁及后内侧髁骨折块较完整，外侧髁及后外侧髁骨折块多粉碎，且均有关节面明显塌陷，术中解剖复位胫骨平台骨折，恢复关节面平整及平台宽度。
25例患者的前外侧髁骨折均应用解剖型锁定钢板固定；前内侧髁骨折16例患者应用解剖型锁定钢板固定，9例患者内侧髁完整则应用'T'型锁定钢板固定；应用斜'T'型钢板固定后内侧髁14例，固定后外侧髁11例。
使用三钢板固定23例，使用四钢板固定2例。术中植骨材料均为同种异体骨。23例患者切口顺利愈合，其中8例术后因小腿近端张力较大，行两切口间皮桥拉网式减张。
二、骨折愈合及负重时间
25例患者均获得随访，随访时间12~24个月，平均17.8个月。术后8周患肢15 kg负重行走锻炼，完全负重时间为16~28周，平均21.2周。胫骨平台骨折均获得骨性愈合（图3），骨折愈合时间16~24周，平均19周。
图3 男，31岁，左侧胫骨平台骨折，Schatzker分型Ⅵ型，三柱骨折 A, B 术前正、侧位X线片示胫骨平台后外侧、内侧及前外侧均有骨折，外侧关节面塌陷，胫骨平台宽度增加 C 术前CT冠状位重建示胫骨平台内、外侧髁骨折，外侧平台塌陷增宽 D 术前CT矢状位重建示胫骨平台后外侧骨折、移位，关节面不平整 E, F 术后1年，正、侧位X线片示内固定满意，骨折愈合，下肢力线良好，关节面平整 G, H 术后1年，CT冠状位及矢状位重建示胫骨平台骨折愈合良好，关节面平整，无台阶形成
三、影像学及膝关节功能评价
术后第2天，膝关节正、侧位X线片示25例患者胫骨平台关节面基本恢复平整，无台阶形成。22例患者下肢力线恢复正常，3例老年女性患者由于外侧平台粉碎、塌陷明显，且合并骨质疏松症，术后残留10°以内的外翻畸形。
Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分为14~18分，平均16.6分；优11例，良14例。与术前比较差异有统计学意义（P<>表1）。术后1年随访，CT示关节面平整，无塌陷，骨折已完全愈合。
25例患者术后1年膝关节活动度：屈曲100°~ 130°，平均115.2°；伸直均可达到0°（图3）。术后1年KSS膝关节功能评分为66~96分，平均88.6分；优22例、良2例、可1例，优良率为96%（24/25）。与术前比较差异有统计学意义（P<>表1）。
四、并发症及合并伤的处置
本组早期2例女性患者胫骨平台三柱骨折合并胫骨结节骨折行4钢板固定，术后小腿近端肿胀明显，且术前该区域存在软组织挫伤，术后出现前外侧切口长约5 cm切口裂开，皮缘坏死，局部少量渗液，经1周清创换药后，术后3周二期缝合切口并顺利愈合。随访1年，均无感染复发。
5例患者术后半年负重行走后出现膝关节疼痛，且术前MRI显示外侧半月板撕裂，于术后半年行关节镜下外侧半月板修补成形术，术后膝关节疼痛消失。
讨论
一、半患侧卧位对于治疗复杂胫骨平台骨折的适应证和优势
本组25例复杂胫骨平台骨折患者均常规行CT检查，从三维重建影像中可以发现复杂胫骨平台骨折具备一定的共性：（1）后内侧骨折块多为劈裂骨折，关节面无压缩，且骨折块移位不明显；（2）前内侧骨折块多为劈裂骨折，关节面无明显压缩，可合并髁间嵴骨折；（3）前外侧骨折块多为粉碎性，关节面压缩、塌陷，骨折块向外侧移位；（4）后外侧骨折块多数情况下为粉碎性，关节面可有压缩、塌陷。
一般来说，手术入路及患者术中体位与骨折的位置及移位程度有关。复杂胫骨平台骨折累及胫骨平台三柱，前、后髁均存在骨折，需要经过双切口应用钢板螺钉固定。传统的方法患者多取仰卧位，然而，当内侧骨折合并后髁的劈裂骨折时，患者仰卧位由于髋关节外旋的限制，后髁骨折块不能直视下进行复位及内固定。通常的解决办法是术中变换体位，患者先取俯卧位进行后髁骨折固定，然后翻身取仰卧位再进行前方骨折的固定。
我们在临床实践中发现半患侧卧位通过旋转患肢可以显露膝关节后方和前外侧，并不需要体位变换。本组病例中我们通过健侧臀部垫枕，将患者身体向患侧旋转大约45°，并将患肢屈膝并外旋髋关节即可完全显露腘窝，行后内侧倒'L'型手术切口，相当于侧卧位进行内后方切口，前内侧髁、后内侧及后外侧骨折均能进行直视下复位及固定，且此切口还可以向胫骨远端延长；当需要进行前外侧显露时将患肢伸直并内旋，即可使患肢处于水平中立位，行前外侧骨折的复位及固定。
我们认为半患侧卧位前外侧切口联合后内侧倒'L'型切口多钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的适应证为：（1）胫骨平台三柱骨折；（2）胫骨平台外侧髁关节面塌陷，骨折移位明显；（3）后髁骨折块移位且合并膝关节半脱位；（4）同时合并干骺端骨折；（5）患肢髋关节内、外旋功能良好。
我们认为上述体位有以下几点优势：（1）术中体位固定，不需要专门助手在术中改变患者体位；（2）只需对患肢进行消毒，减少消毒时间及感染概率；（3）通过旋转患肢可以充分显露胫骨平台三柱骨折，直视下固定；（4）术中只需要旋转患肢即可随时调整三柱骨折的复位及固定，节省手术时间；（5）术中可采用标准的前后位及侧位X线透视，便于观察复位效果；（6）更适于合并骨盆或脊柱骨折不宜改变体位的患者。
胫骨平台骨折应用多钢板固定术后强度可靠，能允许患者早期行功能锻炼。本组术后第2周即进行膝关节功能锻炼，并无一例出现骨折再移位，均获得骨性愈合。术后膝关节活动度平均115.2° ，KSS功能评分平均88.6分，与术中坚强内固定及术后早期功能锻炼密切相关，此与既往文献报道相似[17]。
二、后髁骨折支撑钢板固定的必要性
高能量损伤导致的胫骨平台骨折约66.7％会出现后内侧骨折块[18]。Immerman等[19]通过体外生物力学试验证实，当后内侧骨折块占据内侧平台60%时在膝关节所有屈曲角度均承受股骨髁的压应力，当骨折块占据30％内侧平台时在膝关节屈曲90°时承受最大压应力。Barei等[20]报告后内侧骨折块平均占据内侧平台的58%（19.3%~98%）。当膝关节屈曲时后内侧平台由于受到股骨内侧髁的压应力，胫骨平台后部骨折块会向远端和后侧移位，而股骨内髁随内侧平台一起移动，会造成股骨后内侧半脱位。在本组病例中可以观察到合并后内侧髁骨折的患者均存在膝关节半脱位。由此可见，如果不对后内侧骨折块进行解剖复位及坚强内固定，必然会造成术后膝关节不稳，严重影响膝关节功能。
后内侧骨折块复位是复杂胫骨平台骨折复位的'基础'，只有后内侧骨折块获得精确地解剖复位，通过支撑钢板固定，才能创造一个稳定的支柱及标准使平台其他部分骨折块的固定变得更加容易。由于后侧骨折块在膝关节屈曲时存在很大的剪力，特别是后外侧骨折块[21]，通过内、外侧侧方钢板及螺钉固定不能保证抵消膝关节屈曲位时的剪力。冯刚等[22]报告当后外侧骨折块粉碎严重且向后明显移位时，前方锁定钢板无法提供有效、稳定的支撑，仍需后路支撑钢板固定。Zhang等[23]通过生物力学试验证实后外侧骨折块通过支撑钢板提供充足的稳定性，可减少内固定失败的风险，有利于患者术后早期功能锻炼。本组病例我们选择斜'T'型钢板对后髁骨折块进行支撑固定，固定坚强、可靠，术后2周即开始膝关节屈曲锻炼，无一例患者出现后髁骨折块移位及螺钉断裂。
三、软组织并发症的预防措施
复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤，术前膝关节周围软组织损伤较重，术后有较高的软组织并发症发生率[24]。本组2例患者因对术后患肢肿胀及软组织损伤认识不足，出现切口裂开、皮缘坏死。我们认为减少此类并发症的要点：（1）手术时机不能过早，应等到膝关节完全消肿，皮肤出现皱褶时才能进行内固定手术；（2）术中不用止血带，避免再灌注损伤；（3）选择尽量薄的低切迹钢板，减少内植物占位效应；（4）选择合适的双切口入路，双切口间有充足的皮桥以避免皮肤坏死；（5）尽量减少软组织剥离范围，避免皮下过多剥离，且充分止血；（6）切口缝合若张力较大，可在两切口皮桥间行拉网式减张处理。
四、本研究的局限性
此体位并不适用于因髋关节疾患无法旋转下肢的患者，此类患者如需固定胫骨平台三柱骨折，仍需在术中变换体位。并且应用此种术中体位的时间尚短，病例数量有限，随访时间较短，对关节退变等远期效果还缺乏了解，尚需进一步随访。
参考文献（略）
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