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Day2 | 赵贵君教授：痔病的概述及治疗原则
上海交通大学医学院附属新华医院
1. 图片+表格+要点梳理=掌握齿状线结构；
2. 常见内痔分类法（附表格）。
“痔病”是最常见的良性肛肠疾病之一，发生于肛管。了解肛管解剖结构（图1）对理解痔病发生过程至关重要。
图1 肛管[图片来源：Nucleus Medical Media (2020). Anatomy of the rectum and anus [Digital image]. Retrieved from //ebsco.smartimagebase.com/anatomy-of-the-rectum-and-anus/view-item?ItemID=8758; Created with BioRender.com]
肛管是从盆膈上部到肛门的大肠终末段，上界为直肠穿过盆膈的平面，下界为肛门，长约4 cm。肛管被肛门内、外括约肌环绕，平时处于收缩状态；排便前，肛门内、外括约肌松弛，起控制排便作用。
肛管内有6~10条纵行的黏膜皱襞，称为肛柱。肛柱上端连接的假想线为肛直肠线，即直肠与肛管的分界线。肛柱下端借半月形黏膜皱襞相连，称为肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下端围成开口向上的隐窝，称为肛窦，深3~5 mm，底部有肛腺的开口，排便时可排出黏液以助于粪便排出。肛柱下端及肛瓣边缘围成的锯齿状环形线，称齿状线。齿状线下方有因肛门内括约肌紧缩而形成的环行隆起，宽约10~15 mm，称肛梳或称痔环，表面光滑，其深面有直肠静脉丛，故呈浅蓝色。肛梳下缘距肛门约1.5 cm处有一不甚明显的环行线，称白线（Hilton线），为肛门内、外括约肌的交界处。肛门为肛管下口，前后径约2~3 cm，周围皮肤富有色素，呈暗褐色，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺。
齿状线是肛管上部和下部的连接处。齿状线以上肛管起源于内胚层的泄殖腔，齿状线以下肛管起源于外胚层的原肛。由于两部分胚胎时期起源不同，导致上、下两部分肠管在被覆上皮、动脉来源、静脉回流、淋巴引流、神经分布等方面存在差异（表1）。这些差异对痔的发生和分类具有重要意义。
表1 肛管齿状线上下比较
在正常白光下通过肠镜下观察齿状线，存在一定的个体差异，并且受到肛管收缩的显著干扰，往往需要辅助设备，才能观察清楚。
如图2所示，通过透明帽辅助（a）撑开肛管，使白光下观察更为清晰，而借助于窄带成像技术（b）则可以通过加强颜色的对比，更为直观地观察齿状线。肛直线是一条假想线，为直肠和肛管的分界线，通常需要倒转镜身的角度进行观察（c）。
图2 齿状线及肛直线内镜下特征。a. 箭头提示为白光内镜下观察；b. 借助窄带成像技术观察；c. 倒镜下观察肛直线
严格来说，“痔”并非一种疾病，而是人体正常的解剖结构，也称肛垫，由血管丛、平滑肌和弹性结缔组织构成。静息时，痔可提供15%~20%的肛管压力。当腹内压力增加（如咳嗽、喷嚏）时，痔与肛门括约肌协同，增强肛管闭合，防止失禁。
痔血管丛
痔血管丛以齿状线为界，齿状线以上组成内痔血管丛，齿状线以下组成外痔血管丛，二者存在交通。痔血管丛接受直肠上动脉终末支、直肠中动脉分支和直肠下动脉终末支的血供（图3）；直肠上静脉、直肠中静脉、直肠下静脉是主要的静脉分支（图4）。血管丛中大量小动脉、小静脉形成吻合，多数小动脉-小静脉吻合缺乏肌肉壁，形成海绵状血管网络。内痔血管丛通常形成3个主要末端分支，穿过直肠壁，在左外侧、右前侧和右后侧参与肛垫形成。
图3 直肠肛管动脉 （图片来源：Frank H. Netter. 奈特人体解剖学彩色图谱[M]. 人民卫生出版社, 2015；Created with BioRender.com）
图4 直肠肛管静脉（图片来源：Frank H. Netter. 奈特人体解剖学彩色图谱[M]. 人民卫生出版社，2015； Created with BioRender.com）
平滑肌和弹性结缔组织
平滑肌和弹性结缔组织构成肛垫的非血管部分，维持黏膜、黏膜下组织与内括约肌及黏膜下血管的黏附，使肛垫维持在正常位置，也可在排便时保护肛管避免受到损伤。
排便时，肛门内括约肌压力降低，痔血管丛中的血液更多流入痔静脉，减小肛垫体积；粪便下行导致的肛管直接扩张和平滑肌黏膜下韧带也可缩小肛垫。缩小的肛垫向下滑动形成肛唇，保护肛门内括约肌。排便结束后，肛垫回复正常位置，血管丛迅速充盈，恢复正常肛垫大小，防止粪便污染。
根据发病部位不同，痔病可分为内痔（图5a）、外痔（图5b）和混合痔。
内痔发生于齿状线以上、直肠末端黏膜以下；
外痔发生于齿状线以下；
内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合可形成混合痔。
图5 内痔及外痔示意图：a.内痔；b.外痔（图片来源：刘正新. 奈特消化系统疾病彩色图谱[M]. 人民卫生出版社，2008）
如图6所示，通过肠镜观察内痔，在顺镜时可见到显著隆起内痔（a），在透明帽辅助下可见看到内痔部分呈现红色征表现（b），在倒镜角度，观察到痔核（c）。
图6 肠镜下内痔特征。a为顺镜观察；b为透明帽辅助（黑色箭头处为红色征）；c为倒镜观察
根据外痔的组织病理特点，可分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔4类。
相比外痔，内痔分类更为成熟。目前国内外最为常用的内痔分类方法是Goligher分类法，根据痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ~Ⅳ度（表2）。
Goligher分类法简便易行，能有效指导治疗方案的选择。
但它仅单纯描述症状，没有考虑到痔核数量、伴随症状及对生活质量的影响。此外，脱垂程度的评估也存在一定主观性。
表2 内痔Goligher分类法
随着治疗技术发展，内镜下内痔治疗不断推广。令狐恩强教授为首的团队针对内痔的内镜下表现，提出“LDRF分类”（表3），体现了内镜下观察到的痔核直径和风险因素，对内镜下内痔的微创治疗有非常实用的指导意义。
表3 内痔LDRF分类
此外，有研究人员以肿瘤TNM分级为启发，提出关于痔病分类的新建议，打破传统的内痔、外痔分类，以痔病常见的症状作为分类标准，即BPRST分类法（表4）。根据不同症状的程度，可将痔病分为不同临床阶段（表5），不同阶段采用不同疗法，具有较好的指导性。
表4 痔病BPRST分类
表5 痔病基于BPRST分型的临床分期及对应疗法
另有研究报道了一些内痔分类方法，如PATE2006、SPHC、A/CTC等，但临床实用性较低，不适合推广。
（参考文献略）
作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内镜诊治部 沈峰 徐雷鸣
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问题→ 如何正确辨别齿状线？
参考解析：齿状线是肛管黏膜与皮肤的交界线，一般透明帽辅助顺镜倒镜观察结合NBI染色可准确辨别，必要时可用卢戈氏碘等化学试剂染色辅助辨别。
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