2016/12/30 21:00江苏省泰州市人民医院消化内科内镜中心-伏亦伟主任（中国消化内镜超级群群主-浮萍）在中国消化内镜超级群举办讲座，内容是：如何做好胃镜——基于普通内镜的消化道早癌诊断基础。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）听讲座的同时记录下部分语音摘要分享如下：
欢迎各位同道参加今晚的讲座，感谢大家一直以来对中国消化内镜超级群的关心与支持！2016年在忙碌的工作中结束了，本群今年的讲座没有怎么开展，主要是因为个人工作忙的原因，疏于对群的照顾。中华群（华人群）的吴梓雷主任团队做得很好，开展的讲座非常的丰富，也非常实用，今后我们可以多交流，共同为中国的消化内镜发展做点事吧。
今天讲的都是一些基础知识，主要针对早癌没有充分认识的基层医生而言的，没有多少高大上的东西，因为，基本功才是最重要的，做好发现病变这一步，还是会相对容易一些。普通内镜是整个检查的基础，今天主要讲怎样做好内镜。
首先感谢傅光义（FONE）、银杏、雨夜、思霖、毛毛妈、金鹏、龚伟等教授，感谢帮助过在消化道早癌诊疗技术成长中的每一位老师、同仁。
我院上消化道肿瘤检查情况：2014-2016年食道早癌的发现率是明显提高了，今年食道早癌检出率是27.54%左右。胃早癌检出率是21.53%，胃早癌发现率诊断能力还不算太高，现在消化道早癌占整个肿瘤的比例有明显的提升。
反思一下几幅胃镜图片：
这是由于粘液没有冲洗干净，漏诊的病例。
这是光线不足，不能做出诊断评价图片。建议光源不足时，要注意换灯泡，保证光源的充足性。
OLYMPUS 290高清电子内镜，有更高的亮度，亮度更高，看得会更清晰，更容易发现病变。所以，如果经济条件许可，尽可能上你能买得起的最好设备（和摄影一样）。
一、上消化道内镜的检查：
1、术前准备很重要，术前常用药有：祛粘剂：得佑（链霉蛋白酶颗粒），比较贵。我们用的就是2支糜蛋白酶加5ml西甲硅油加1克碳酸氢钠配成50ml，检查前15-30分钟口服加在床上不停地变换体位，比德佑便宜，效果很好。也可以用来检查中冲洗。局麻除泡剂：达克罗宁。
2、标准胃镜检查流程，个人习惯从咽部开始拍照。无论什么方法，关键是要看清和不要漏死角，按规范的内镜摄影拍照就不会留盲区。
二、食管早癌的普通内镜诊断：
1、食管癌高危人群：食道癌家族史、食管黏膜上皮异型增生、抽烟、饮酒、长期大量食用发酵霉变酸菜、霉变食物，慢性食管炎伴有不典型增生。
2、消化内镜诊断新技术：染色内镜（色素内镜非常重要）、窄带成像技术（NBI）、放大内镜（ME）、超声内镜（EUS）。
3、重要辅助手段——色素内镜：1）白光内镜下黏膜异常：色泽改变、黏膜粗糙、分支血管网消失等，2）复方碘染色淡染或不染，没有高大上的设备，复方碘染色就是“王道”，大家一定要把食道染色技术开展起来。
4、规范的食管诊断操作流程：1）白光发现病变后充分冲洗，把粘液充洗掉，拍摄病变关键信息的图片，2）病灶全景拍一张，局部特征（口侧、病灶中央、肛侧），充气、吸气相都要拍照，3）注意结节样隆起、凹陷的细节，4）1%复方碘溶液，最好使用喷洒管染色才能均匀着色。5）染色完毕应再冲洗染色区。6）染色观察最佳时间1-2分钟。7）染色后应注意的征象：浅染色、不染色，粉红色征（白光），银白色征（NBI），榻榻米征（草席征）。8）注意多发病变。
如果不注意观察，很容易漏掉病灶，经复方碘染色可以显示病灶。
碘染不着色≠肿瘤性病变，粘膜损伤，或胃粘膜异位都可以不着色。染完色后一定要认真观察，粉红色征的鉴别意义。
“粉红色征”出现的时机，要把多余的碘冲掉。对粉红征进行精准定位活检。
NBI银色征。
榻榻米征（草席征）这是一个日本语，这个征象可以帮助我们判断病灶浸润深度。
取异物时发现的病变，这种现象很常见。
这个病灶活检就是上皮内瘤变。
注意多发病变，所以复方碘染色对诊断真的很重要。
减少漏诊，我们要重视每一次检查。
三、胃早癌的普通内镜诊断：
1、胃早癌诊断：1）高危人群筛查，2）45岁以上，3）胃癌家族史，4）突发的上腹部不适等症状，5）幽门螺杆菌阳性，6）萎缩性胃炎及肠上皮化生背景。
2、早期胃癌内镜特征：褪色改变、潮红、橘红透血管改变，大家都要重视。
3、普通胃镜下胃早癌的黏膜表现：色泽改变（发红或发白）、粘膜粗糙（有颗粒感、结节样）、形态改变（凹陷、隆起、皱壁中断）、蠕动情况（活动度欠佳）。
4、建议检查胃也要染色，单靠白光不行。胃里跟食道染色是不一样的，胃是常用腚胭脂染色，主要是对比染色。腚胭脂染色总结：1）染之前一琮要将粘液表面冲洗干净（检查前最好服用链霉蛋白酶），可用生理盐水冲洗，2）靛胭脂的浓度为0.1%，记得稀释，3）最好用喷洒导管均匀喷洒，4）染色范围大，比较才明显，5）染后3分钟再观察效果更佳。目前市场用的是0.2%，所以要稀释，要顺着水流的方向，从高外往低处喷洒。
胃早癌的形态分类（巴黎分型）。
Ⅰ型，这个染色后活检是一个腺癌。
IIb型。
IIc型，这个活检是粘膜内癌。大家一定要重视整个胃的观察。
IIc+IIa，这是有粘膜下浸润滑表现。
重视褪色改变，并不是萎缩。
印戒细胞癌。
大弯侧有个细微凹陷病变，病理是印戒细胞癌，所以对褪色性，凹陷性病灶，一定要重视。
微小癌和小胃癌，这个是黄色疣，常通提示感染过HP，是HP感染的痕迹。
病人再做胃镜，还是要做一个完整的观察。染色后发现这个位置有个凹陷，活检结果是浸润到粘膜肌层了。
这是一个高级别内瘤变，叫同时癌。
这是一个食管粘膜下隆起，贲门部是个腺癌，在幽门是高分化上皮内瘤变。
这是十二指肠乳头皱壁区中断了，染色后边界清楚，中间有凹陷，没有取活检，直接ESD切除，病理报上皮内瘤变。
在活检夹到组织一瞬间要留一张照片，以便在随访时对比当时取的部位。
5、小结：1）充分胃内冲洗，白光仔细观察，注意观察要点，可疑病变须记录远景、近景拍照；2）靛胭脂染色，注意染色范围，2-3分钟观察，不满意可再染色；3）记录所有信息，留下活检痕迹，注意精准活检，注意标本的固定，要把粘膜摊平放。
四、加强青年医生早癌诊断培训，青年医生是我们的未来。
1、FONE手把手教学活动；
2、要想做好早癌，一定要与病理科医生多多协作；
3、消化科青年医生早癌沙龙，每两周举行一次，大家都讲话，讲课的同时也是学习的过程，还要进行概念性考试。
4、如果大家不重视普通内镜检查，不在白光下发现病变，很难进一步发现病灶。检查的速度要放慢，发现的病灶会更多。如果没有HP感染的胃腔，可以做得快点。
操作速度慢了，可能开始护士不理解，病人不理解，但只要你发现的病例越高，就越有说服力。
五、漏诊或误诊病例分享与讨论：
1、内镜检查：如临深渊，如履薄冰。如果你不重视，即便是肿瘤呈现在你的面前，你也有可能会视而不见。
2、内镜精查有很多病人也是普通的，不一定都要麻醉。
3、希望尽可能减少漏诊，尽可能拍更多的照片，甚至拍30-40张。
4、尽可能拍清晰的照片，活检时一定要留下一张相片。注气不充分，在NBI下看，一定要重视凹陷性病变，褪色病变，要求活检之前尽可能染色。取活检要取凹陷的地方。
5、第三个病例，食道ESD术后，第三个月复查，白光下食道没有发现问题，十个月后再复查，3点钟向发现病灶。病理示：浸润性鳞状细胞癌。
6、第四例是息肉样隆起灶变，染色发现中央的凹陷，病理提示中-重度异型增生。
7、第六例是胃早癌术后。
8、重点的话说三遍：重视白光诊断，重视白光诊断，重视白光诊断!
9、活检钳，打开的状态与病灶平行才行，要学会捻动活检钳芯旋转活检钳以达到打开的状态与病灶是平行的。
感谢浮萍老师的无私奉献和辛勤付出！
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2016-12-30晚理整于中国消化内镜超级群。本次听课给我最大的感受就是：1、内镜医生要有：“发现一例早癌，挽救一个生命，幸福一个家庭”的信念。2、重视白光诊断，3、没有高大上的设备，复方碘染色就是“王道”，一定要把食道染色技术开展起来。4、胃也要染色，单靠白光不行，胃常用腚胭脂染色。5、活检钳，打开的状态与病灶平行才行，要学会捻动活检钳芯旋转活检钳以达到打开的状态与病灶是平行的。6、在活检夹到组织一瞬间要留一张照片，以便在随访时对比当时取的部位。语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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