母乳喂养是新生儿的最佳选择，对早产儿尤其如此。早产母乳中的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。国际卫生组织机构包括世界卫生组织、美国儿科学会和欧洲儿科胃肠肝病和营养学会等，积极倡导在新生儿重症监护病房（NICU）进行母乳喂养，可降低早产相关疾病的发生率，如喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（NEC）、院内感染、慢性肺疾病（CLD）、早产儿视网膜病（ROP）、生长和神经发育迟缓以及出院后再次人院等。虽然早产母乳有很多营养和免疫方面的优势，但仍不能满足低体重早产儿生长所需的蛋白质和矿物质，纯母乳喂养的低体重早产儿会出现生长落后和代谢性骨病。即使摄入母乳200 ml／（kg·d），仍很难达到最低15 g／（kg·d）的宫内生长速率，机体处于负氮平衡状态。而含有蛋白质、钙、磷、碳水化合物、维生素和微量元素混合成分的母乳强化剂（HMF）能够弥补早产母乳的不足，增加早产儿正氮平衡，促进其生长以及骨骼钙化。
目前倡导强化母乳喂养作为早产儿的最佳喂养模式，我国《早产／低出生体重儿喂养建议》中指出胎龄＜34周、出生体重＜2000 g的早产儿应首选强化母乳喂养。
一、强化母乳喂养促进早产儿理想生长
母乳作为母婴间的联系就像官内胎盘作用的延续，然而纯母乳喂养所提供的能量、蛋白质和矿物质的含量远不能满足低体重早产儿生长发育的需求。宫外生长迟缓是目前早产儿普遍存在的现象，主要原因与生后早期营养摄入不足有关，其中蛋白质的摄入尤为重要。一般早产母乳中的蛋白质为14～17g／L，甚至更少且含量不稳定。若给予强化母乳120kcal／（kg·d），可提供蛋白质3.4～3.6 g／（kg·d）。许多前瞻性随机研究发现，强化母乳喂养优化蛋白质摄入，促进体格增长和骨骼矿化。目前早产儿理想生长的目标不仅是达到正常胎儿在宫内的生长速率，同时要达到相似的体成分及满意的功能状态。2010年欧洲早产儿营养指南推荐，当蛋白能量比适宜（3.2～4.1 g／100 kcal），且摄入能量＞100 kcal／（kg·d）时，可使体成分接近宫内参照值。若蛋白质摄入＜3.5 g／（kg·d），而能量摄入很高，虽能保持宫内增重的速率，但体脂含量大大高于胎儿的比例，由此可增加成年慢性疾病的风险。同时研究证明早期的蛋白质能量摄入不足可影响后期大脑及认知能力的发育，美国一项超低出生体重儿的多中心研究显示，早期的体重和头围增长与神经运动发育相关，在新生儿期平均体重增长速率为21 g／（kg／d）的婴儿中29％有神经损害，而在平均增长速率为12 g／（kg·d）的婴儿中却高达55％。
强化后的母乳提高了蛋白质和其他营养素含量，增加了能量密度，达到或超过早产配方奶，以适应早产儿生长所需。目前国外的标准做法是当早产儿耐受了100 ml／（kg·d）母乳喂养之后开始添加HMF。但近年来有学者主张可以提早添加，以保证早期的蛋白质与能量摄入。
二、强化母乳喂养降低院内感染的发生率
低体重早产儿的院内感染常是导致住院后期发病率和死亡率的重要原因。强化母乳喂养不仅满足早产儿理想生长的需求，同时可降低院内感染的发生率，其主要原因在于母乳的特定生物学成分所决定。母乳中有抗微生物因子、抗炎症因子和白细胞等，不仅提供保护性物质，还对早产儿免疫功能的发育起调节作用。Hylander等对极低出生体重儿的观察研究显示，母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3％和47.2％，败血症／脑膜炎发生率分别为19.5％和32.6％，在控制胎龄、机械通气时间和禁食时问的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症／脑膜炎呈负相关。
强化母乳喂养是否削弱世乳本身抗感染的作用，有学者收集了28份平均胎龄33.4周、产后1周的早产母乳标本，用滤纸法对比纯母乳、强化母乳、直接添加铁剂的母乳对葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌的抑菌作用。结果证明前两者对细菌有明显抑制作用，而加铁剂的母乳抑菌作用微乎其微。国外还有报道母乳对早产儿的保护作用呈剂量相关。
由于母亲产后乳腺上皮细胞旁路开放，使得大分子抗体、抗炎成分、生长因子和其他保护成分一同通过乳腺上皮分泌形成初乳。初乳含有更高的IgA、生长因子、乳铁蛋白、抗炎细胞因子、寡糖、可溶性CD14、抗氧化成分等保护性物质。孕期越短、保护性成分含量越高。近年研究发现，在超低出生体重儿出生后早期经口滴入母亲的初乳，母乳中的活性成分可以通过口咽淋巴组织吸收，从而调节系统免疫、阻断细菌定植黏膜。初乳应作为早产儿的第一口奶有重要的保护作用。今后应注意对早产孕产妇的产前宣教及产后指导，及早吸出初乳，以保证早产儿的需求。
三、强化母乳喂养对早产儿血生化营养指标的影响
胎儿宫内骨骼的生长需要提供足够的蛋白质、能量和矿物质，胎儿体内总钙量的储备从妊娠6个月末的5g增加到足月30～35 g。在此阶段钙储积率为
120～160 mg／（kg·d），磷60～75 mg／（kg·d）。
早产儿既有宫内储备缺乏又有生后摄入不足，大约30％～50％纯母乳或足月配方奶喂养的早产儿会出现骨矿物质含量减少。因纯母乳喂养即使达到180～200 ml／（kg·d），与宫内相比较，只能获得三分之一的钙磷储积率。纯母乳喂养的早产儿尤其极低出生体重儿会出现钙磷代谢失调，血清ALP升高，血磷降低，发生代谢性骨病。有报道纯母乳喂养早产儿的代谢性骨病发生率为40％，而添加钙磷的早产儿配方奶喂养者发生率为16％。
四、强化母乳喂养的安全性
母乳中蛋白质以乳清蛋白为主，有助于肠道的消化吸收，减少胃排空的时间；母乳中大量的低聚糖可抑制肠道内病原体与受体的结合。促进肠道内益生菌的定植，降低NEC及感染相关事件。美国新生儿协作网调查了1272例超低出生体重儿住院期间母乳喂养的情况，记录生后14 d内的母乳摄入量及14 d后坏死性小肠结肠炎的发生率和病死率。结果提示母乳摄入越多，坏死性小肠结肠炎发生率越低，存活率越高。母乳强化之后渗透压增高，有担心可能会增加喂养不耐受及NEC的风险。国外一项关于强化母乳对胃排窄影响的研究，应用B超行胃排空枪测，发现喂纯母乳、半量强化母乳和足量强化母乳的早产儿平均胃排空时间无明显差异。
Sullivan等随机对照研究，将207例出生体重500 g～1250 g的早产儿随机分为三组，HM40[母乳喂养达40ml／（kg·d）时加HMF]、HMl00[母乳达100 ml／（kg·d）时加HMF]及配方奶组，比较NEC发生率及NEC需要外科手术的情况。结果显示，NEC发生率HM40组为4.4％，HM100组5％，而配方奶组16％，母乳组NEC发生率明显低于配方奶组，且发生NEC者90％无需外科手术治疗。
2009年11月至2011年3月，北京协和医院、复旦大学儿科医院、北京大学附属第三医院和上海交通大学医学院附属新华医院共同完成了一项关于HMF在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究。该研究结果提示经强化母乳喂养和配方奶喂养的早产儿牛长速率相似，均可达到正常胎儿在宫内的生长速率，尤其重要的是强化母乳喂养可降低早产儿院内感染的发生率，并不增加早产儿喂养不耐受、NEC的发生率．是安全有效的。今后的研究方向应考虑开始母乳强化的最佳时机，如何进行个体化强化，以更好地帮助早产儿实现理想生长、改善预后。
资料来源：
联系客服
