名老中医论法——附子十配

附子是一味辛热药，临床适应证非常广泛。与温补之品合用为常法，与寒凉之药合用为变法，如寒热错杂之证，用药亦当温凉并投。《伤寒论》中用附子就有20方，《医学正传》称其“能引补气药行十二经，以追复失散之阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之冷湿。”黄官绣推崇为：“补先天命门真火之第一要剂。”张锡纯云：“附子为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达，能外散，凡一切凝寒痼冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，服此莫不奏效。”近代徐小圃提出附子可“引火归源，制伏虚热”。附子虽是驱寒补益之要药，但有一定毒性，用之对症，效如桴鼓，若不对症，祸不旋踵，故前人临床多配伍它药运用。如张景岳说：“附子性悍，独伍为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙草之类，皆足以制其刚而济其勇，斯无往而不利矣。”他创制了许多附子与温补气血药同用的名方。根据中药配伍的相须、相使原则，前人还创制了附子与干姜，肉桂、麻黄、细辛等配伍的有效方剂，但其与矿物介壳类重镇之药，苦寒清解活血之品相配伍运用的报道尚不多见。此将附子与上述中药配伍治疗疑难病症的经验归纳为十配如下，供临床试用。

一、配石膏治风水、咳喘疹出难透

《金匮》越婢汤条下有“恶风者加附子一枚”的记载，开后世将二药同用之先河。舒驰运在《六经分证》中合用二药，一剂即治愈一例痢疾顽症；赵养葵合用二药，治一重症消渴，亦复杯即效。《孙兆口诀》介绍二药合用治风热头痛。有人用大青龙汤伍附子治流脑。虽二药性味功用殊异，但笔者体会不论时病或杂病，凡本虚标实或寒热相杂出现下列三种情况之一者，即可放手运用：①肺经蕴热，肾气虚寒；②里热炽盛，表虚自汗；③风热上受，寒水下凝。

二、配代赭石治崩漏

凡体素虚寒或阴病及阳，血分有热之崩漏者，如用止血剂少效，可试用赭石配附子。张锡纯云：赭石“能生血兼能凉血，其质重坠”，苦而微寒，主入肺经，和辛热又走而不守的附子相配，一寒一热，一静一动，有调燮阴阳、固涩冲任之效。近人还有将二药共配甘松、藜芦、凌霄花、石菖蒲治癫痫的报道。

三、配石决明治怔忡、头痛

水火不交常可引起心悸、怔忡；肝阳挟痰热上犯清窍，亦可致头目昏痛，可用二药相配为主施治，前者是心肾关系，后者是上下关系。石决明能镇肝阳之上逆，使其从上达下，制附子能鼓动命门之阳，蒸发肾水，使其从下济上。寒热并用，水火交济，可促使阴平阳秘。用治肾阳虚衰、肝火亢盛的失眠、癫痫等神志病，每获良效。徐小圃用附子配磁石、龙齿育阴潜药，亦与此法相同。

四、配大黄治咯血、胸痛、泄泻

凡咯血不止，属寒凝络阻者；外伤胸胁剌痛，属阴结不通者；以及沉寒痼冷之腹泻，皆可用大黄配附子投入不同组方中，以取温通之效。按治疗常法，应温者不可下，当下者不可温。附子配大黄，一热一寒，温通并行，性味功用虽相反，但可促使相成而收功。仲景有大黄附子汤、附子泻心汤，后贤又有温脾汤，都是二者并用之妙方。近贤亦有将二药同用治疗流脑引发急性肾衰，以及二药并用合柴胡桂枝汤治阑尾炎包块慢性胆囊炎的报道。

五、配黄连治湿温后期便溏

湿温后期，中阳不宣，常致湿遏热伏、氤氲淹缠之候。因热处湿中，发热多稽留不退；湿阻中焦，腑气失和又致大便溏泻不实。对此二症医者每多棘手。此时用附子配黄连，参入方中可冀收意外之效。黄连苦燥湿，寒泄热，本为治湿遏热伏之身热不扬、便溏之良药，其功效为它药所不及。附子辛热疾走，既可鼓舞中阳，透热外出，又可反佐黄连厚肠胃而止泻之功。徐小圃常以二药并用，治湿温气阴两伤，余邪留恋而现身热有汗，白痦层出，烦躁难寐，脉数肢清的患者和渴饮溲多，肢冷无汗的小儿夏季热。他自拟的治疗夏季热的名方清上温下汤，即以此二药为主药。

六、配黄芩治恶寒发热日久不解

凡体质素虚之人，外感后常正不胜邪，以致表邪久恋，渐从热化。身热不退乃汗源不充，邪难外透所致。若投辛温发散多易伤阴；予辛凉解表又恐遏阳。唯宜予小柴胡和解枢机，少入附子安中托邪，方为两全之法。虽清泻肺热之黄芩，其苦寒对苔白肢冷不宜，但有附子既能鼓动阳气之运转，又能助其清泻兼透之效。

七、配山栀治心腹疼痛

胸腹疼痛，每有寒热错杂见症，如脉细数而舌淡白，口苦而小便清，阵痛反喜按，内热肢反凉等。古人常以气味相反之药并投，而以辛热走散的附子配苦寒善解郁热的焦栀组成仓卒散，对此等症候尤为合拍。其功效能散结止痛，和千姜配焦栀组成的交加散，治胃痛有异曲同工之妙。

八、配炮甲治骨骱疼痛、症、痃癖

考炮山甲入药，首见于陶宏景《名医别录》，宋元以降，多用于疮疡外症及下乳通经。李时珍据《法生堂经验方》用治风湿冷痹，全身强直不能屈曲，痛不可忍者，强调其走窜通络之功，然多畏其峻而鲜用。唯近贤龙之章、张锡纯、章次公诸家善用此药，龙氏赞为和平将军，云其功效非大黄、巴豆所能及，盖巴豆、大黄只能破实积，而炮甲兼可透达虚积也。张氏更称：“穿山甲走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。并能治症瘕积聚，周身麻痹，二便闭塞，心腹疼痛。”朱良春宗其师章次公之学，亦善用其治疗多种疑难之症。依笔者经验，凡遇寒热交结，气血凝滞之骨骱作痛，骨节肿痛，以及周身痹痛，妇人男子寒凝血结后形成之症瘕、痃癖，流痰肿块，常用炮甲配附子，取其一寒一热，一逐一走，直达至阴之所，温通消散其有形之疾。

九、配豨莶草治风湿痹痛

《本草纲目》云：“豨莶草主肝肾风气、四肢麻痹、骨痛膝软、风湿诸疮。”常用的祛风湿类药，多偏辛温，独此药有苦能燥湿，寒能除热，辛能散风之功效，凡病风湿较久，肾阳偏虚，邪有人络化热之势，症见遍身骨节疼痛，肌肉筋腱酸胀而痛，舌偏红，脉略数，经用辛温祛风燥湿之剂而收效不显者，常可用附子豨莶草，标本同治，固正祛邪。但豨莶草用酒蜜同制，蒸晒9次除尽浊阴之气为最好。

十、配丹参治胸痹心悸脉结代

前贤云：“胸中为阳之位，乃清旷之乡，难受一丝阴翳蒙蔽，阳气不布，窒而不通，不通遂痛矣。”明确指出胸痹闷痛的病机，皆与胸阳不振，痰浊上僭，导致心之脉络瘀凝有关。然心悸、脉结代亦随胸膈气血不畅而现。故见面黄无华，四末不温、目珠青蓝、舌淡胖内衬紫气，或现瘀斑，苔白膩或淡黄，脉沉细弦涩或歇止，又出现胸痹闷痛、心悸等症的患者，皆可用附子配丹参为主剂。黄宫绣云：丹参“味苦色赤，性平而降，能入心包络破瘀”，而附子又为强心之要药，故二药合用可直达心包之病邪症结所在。在所有的活血化瘀药中，丹参尤擅洽心脏疾患，多见有用丹参配它药治疗冠心病或急性心肌梗死的报道，初学者宜留意之。丁甘仁每用丹参配附子治寒郁湿着之关节痹病，亦是取二者合用有温通血脉之功。