临床教训每日一例—诊断“出彩”与知识更新

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北京朝阳医院呼吸科李一鸣

我正式上班的第一天，碰上有个病人要办理出院手续。这个年轻病人长期发热，因为胸片上肺部有阴影，经过抗生素治疗后，体温正常有一个多月了，但是每次复查血培养都显示金黄色葡萄球菌阳性，所以病人一直使用抗生素治疗。最近虽然没有更换抗生素，也没有调整别的治疗，最后一次血培养却终于转阴，上级大夫同意出院。

　我在为他办理出院手续时，发现患者有吸毒史。考虑到他这么长时间的发热史，体温正常但是血培养阳性，总觉得和一般的肺部感染不同，再一体检，发现他三尖瓣听诊区有2/6级杂音，我建议病人再住院观察一两天。但病人住院时间很长了，坚持要求出院。我只好建议他出院后做心脏彩超，有异常则随诊。

　　这个病人出院后停止使用抗生素。一周后，他又因为发热入院，这次赶紧行心脏彩超，发现患者有三尖瓣赘生物，诊断明确为：静脉药瘾者心内膜炎。　　

这次“出彩”使我自豪了几天，也让我体会到当医生一定要心细如发，敢于怀疑。另外，为什么我能注意到心内膜炎的诊断？并不是我的水平有多高，而是我学的内科书比上一版增加了该疾病的介绍，所以我听说病人吸毒后就很自然地联想到这个疾病，而上级医生学习内科教材时还没有该病的介绍。这也说明学无止境，当医生要不断更新知识。　　

后来我又碰到几个吸毒的患者，同样有发热，有的还伴胸痛，一检查就是心内膜炎。从此，每次遇到金葡菌败血症或长期发热的患者，我都要问一问有没有吸毒史。