作者简介
王翘楚，男，主任医师，教授。全国老中医药专家学术经验继承指导老师，上海市振兴中医药学术委员会委员，上海市中医医院中医失眠症特色专科主任，上海中医药大学老中医工作室主任，上海市中医医院中医睡眠疾病研究所名誉所长。
失眠症，古籍记载为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等。其含义与现代医学“失眠”概念基本一致，但对失眠症的理论认识和诊治方药却有所不同，各有特色。近十几年来，由于社会经济的发展和自然环境的变化，以及人类疾病谱的改变，失眠症的发病率急剧上升。为了适应临床需求，充分发挥中医药诊治失眠症的特色和优势，我们采用中医传统方法和现代科学方法相结合，对中医诊治失眠症的有关辨证标准和理法方药规律进行了探讨。
失眠症的发病因素很复杂，古人对不寐的认识按五脏病原论认为本于心藏神立论。按人体阴阳消长，卫气运行说，乃由于阳气盛，卫气运行不能入于阴，阴气虚，故目不瞑。按正邪斗争趋势说，外感伤寒、温病后，邪气盛，邪正斗争相持不下，致阳气不能入于阴，故目不瞑。古人从大量的临床实践中观察到失眠的发病因素，大体表现在上述3个方面，无疑对当今临床实践仍具有指导意义。但如何根据现代社会和自然科学的发展，在继承前人理论和经验基础上，通过我们的临床实践，再有所新的认识，是十分必要的。根据我们十二年来临床资料的调查，发现当今失眠症主要有五大发病因素，即：体质因素、精神心理因素、疾病因素、环境因素、药物因素。
按照国际通用的诊断标准结合中国人睡眠生活特点，初步拟定一下诊断标准：（1）睡眠障碍：包括难以入睡，久不能眠，或间断多醒，整夜多梦，似睡非睡或早醒，醒后不能再入睡，或通宵难眠。（2）上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续2周以上。（3）白天出现精神疲乏不振，或头晕头胀、心慌心烦等症状，影响工作、学习和社会活动功能。（4）不是躯体疾病，或其他精神疾病的并发症状。（5）按国际通用的SPIE-GEL量表6项内容（入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉）检测评分≥9分、<12分为失眠，≥12分为轻度失眠症；≥18分为中度失眠症；≥24分为重度失眠症。中医辨证分型：肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火（或化风）、肝郁犯胃（或横逆）、肝郁犯心、肝亢肾虚六型。
（1）人与自然同纪 睡眠与醒寤与自然界阴阳消长规律同步，而不可分离、违背。《素问·真言论篇第四》、《灵枢营卫生会篇第十八》中关于人与自然同纪，“天人相应”理论有精辟的论述，对当今失眠症的基础理论和临床研究具有重要的指导意义。它比现代人体生物钟学说，昼夜节律概括得更高一层次，更符合当今临床实际，应该加以充分肯定和深入研究。我们有关“昼开夜合”花叶治疗失眠症的研究，就是以此理论为指导而获得成果。即自然界阴阳消长规律—人体睡眠与醒寤—植物“昼开夜合”之花叶三者相关，人居其中，可得其所养，受其所约。顺之则生，逆之则害。故“昼开夜合”花叶治疗失眠症有较好疗效。
（2）脑主神明，肝主情志，心主血脉 失眠症是脑功能失衡的一种表现，多因情志而诱发，轻者夜难入眠或早醒，重者气血逆乱，影响心、肝、肾、脾、肺功能，或加重旧恙复发。现代医学解剖生理早已证明，主宰人体精神意识、思维活动的中枢是脑，而不是心。这一点中西医之间应该加以求同，有利于促进中医理论的发展和临床水平的提高。故提出脑主神明的观点，并探讨其失眠症的病因病机。中医所讲肝有体与用之分，除肝的实质病变与现代医学一致外，肝的生理病理功能表现，实质上是脑的生理病理功能表现。如肝主情志，调达气机，肝开窍于目，通于脑，以及“诸风掉眩，皆属于肝”，均说明肝与脑的关系比较密切。心不是主神明，而是主血脉，它与脑的关系，也是很明确的，脑需要心血的供养，脑的功能才能正常活动。如果心脏功能不好，或上达脑的颈-椎基底动脉硬化、狭窄，就可使脑供血不足，而致失眠。如果脑因情志不悦、精神过劳、受惊吓等而致脑功能失衡，也会影响心脏功能发生神经官能性心脏病。表现为心慌、心悸、胸闷、失眠、心动过速或早搏等。这种情况乃由于脑的功能变化所致，而不是由于心脏自身功能或实质性病理变化的表现。故常有内科心电图检查不出心脏实质性病变，而神经科又查不出脑实质性病变。这类病人我们根据“脑主神明、肝主情志、心主血脉”理论立法，投以平肝或疏肝解郁活血安神之剂，屡收实效。这也证明“脑-肝-心”三者之间的关系。故失眠一症其病因源于脑，而表现于“肝”，常波及其他脏腑，致使五脏气血逆乱，功能失调，或引起旧恙复发，互为因果而发病，往往症情多样复杂。
失眠症往往因情志不悦、精神过劳或惊吓而诱发，临床表现以入睡困难，或早醒，或中间间断，多梦易醒，甚则通宵难寐为特征，纯属肝阳偏亢的一种表现，而白天头晕或胀痛，或心慌、心烦、口干苦，或胃脘不适或大便不调等，亦因肝阳偏亢而上亢脑络，则头胀痛。或则犯心，而心慌、心烦、口干苦。或则犯胃而胃失和降，……等等表现，无不从肝而起，再波及其他脏腑，甚至多脏腑功能紊乱，使临床症状多样化，复杂化，故有五脏皆有不寐之说，但其根源不离于肝，故临床辨证立法当从肝论治，以治肝为中心，兼顾调整其他四脏紊乱功能，颇能收良效。
由于上述发病原理，故在临床上以失眠为主症而就诊者，常表现五脏皆有不眠的现象，如肝病（肝炎、肝硬化）患者在发病之后，由于情志不悦而并不寐者多见；胃病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球炎等）患者，常因“胃不和则卧不安”或“寐不安则胃不和”；脾虚（慢性肠炎、肠易激综合征等慢性腹泻），常因腹泻早醒，或早醒腹泻，互为因果；心病（冠心病、心肌炎、心律不齐）患者常因情志不悦或精神过劳，或感冒后复发胸闷、心慌、心悸、早搏、心动过速等，并严重失眠。心病与不寐，谁是因？谁是果？往往一时难以分清；肾虚（女性尿道综合征、更年期综合征）患者，腰酸乏力，尿频，尿急，或失控，尿常规（-），或于绝经前后出现时烘热、自汗、心烦易怒，面色少华、眶下灰暗色斑，常并严重失眠；肺病（燥咳）患者，常因感冒后未能适当休息和治疗，再加情志不悦或精神过劳，而致呛咳阵作，并严重失眠，缠绵数月不愈。
综合上述临床所见脏腑病变，多与不寐先后同见，且相互影响，互为因果，其证治当分清主次，分别论治。
（1）肝病不寐 肝病不寐有两种：①肝亢不寐，多为单纯性失眠症。主要因精神心理因素引起，连续二周以上不能自然恢复正常睡眠，临床表现如入睡困难或早醒，或中间间断多醒多梦，甚则通宵难眠等特征，属肝阳偏亢的一种表现。可按从肝论治基本方即桑叶、菊花、天麻、钩藤、柴胡、龙骨、郁金、焦山栀、白芍、丹参、合欢皮等加减应用；或单用落花安神合剂口服。一般轻、中度失眠症可获良效。如属重度单纯性失眠症，可采用上述桑叶、菊花、天麻、钩藤等基本方，再配合应用落花安神合剂口服，可增强疗效，相得益彰。②主要由于肝病患者，在患肝病期间精神紧张，情志不畅，多思多虑引起，多见于急慢性肝炎、肝硬化患者，伴有急性肝炎或慢性肝炎、肝硬化的临床症状和体征；肝功能异常或二对半阳性；B超示慢性肝病或肝硬化等。患者在某一阶段常并严重失眠，以失眠为主症前来就诊，按肝病不寐证治。急性肝炎或慢性肝炎活动期，有肝功能异常，GPT增高，胆红素升高者，当以清肝或疏肝利胆，或养肝健脾活血安神为主方治之。常用柴胡、牡蛎、龙骨、天麻、钩藤、郁金、菖蒲、赤白芍、丹参、合欢皮等为基本方酌情加减。清肝利胆可选垂盆草、白花蛇舌草、蒲公英、焦山栀、茵陈等。疏肝和胃可选旋复花、代赭石、延胡索、金铃子、苏梗、八月扎、青陈皮等。养肝健脾可选制首乌、山萸肉、枸杞子、女贞子、黄芪、党参、白术、茯苓等。
（2）脾虚不寐 主要由于脾胃虚弱，长期患慢性结肠炎或肠易激综合征，反复不愈，常因精神过劳或情志不悦，而同时并严重失眠。临床表现以慢性腹泻为特征，一日二到三次，或四至五次不等，便时有腹痛，或无腹痛，大便稀薄，或呈不消化状，无脓血。病情时好时差，反复发作不愈，大便化验（-），直肠镜检查：慢性结肠炎。失眠症状表现夜眠不安，多梦易醒或早醒，醒后不能再入睡，一夜睡2～3小时，甚则通宵难寐。此按脾虚不寐论治，常以从肝论治基本方加川连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草。如瘀热较重者，则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等。属虚寒者，则用干姜、厚朴等。
（3）胃病不寐 主要是患胃病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球炎或胃下垂等），常因情志不悦或精神紧张、过劳而引起失眠，以致胃病复发，又加重失眠，互相影响而发病。临床上表现严重失眠、精神抑郁或焦虑，同时并胃脘胀闷不适，或胀痛、或嘈杂、泛酸、或嗳气频作。常用平肝或疏肝和胃之剂。脘胀不适，以从肝论治基本方加党参、苍白术、枳壳或八月扎。嗳气频作则加旋复花、代赭石、苏梗、佛手等。胃嘈杂或泛酸，改加煅瓦楞子、乌贼骨等。苔黄腻，则加蒲公英、白花蛇舌草、川连等。脘痛则改加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类。大便溏薄，加木香、焦山楂，纳呆加生麦芽。
（4）肾虚不寐 主要由于肾气不足，肾气亏虚，三焦气化失司，膀胱通调水道不利，而致尿频、尿急或失控，同时并严重失眠，心烦不安等。多见于40岁以上妇女，再加情志不悦而诱发。西医诊断女性尿道综合征，病因尚未清楚。临床主要表现则见尿频、尿急不爽，甚则失禁。一夜3～4次，或7～8次，白天亦多次，常不敢外出，有时半途尿急、尿频、失控、遗尿。小便色淡黄，尿常规（-）。腰酸乏力，或并脚跟痛，睡不安寐，中间间断多醒，一夜睡2～3小时。常并心烦不安，情绪抑郁。采用平肝解郁补肾安神法，以从肝论治基本方加黄芪、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类。绝经前后，月经紊乱，量少，或经停数月不至，时烘热升火，自汗，而眶下灰暗色斑，心烦易怒，或紧张不安等，并严重失眠者，则以上述基本方加仙灵脾、地骨皮、山萸肉、当归、生熟地、知母等。
（5）肺病不寐 多见于春秋二季，素禀肝木偏旺之体，屡因感冒以后，未能及时调治和休息，或因情志不悦、精神过劳，而致肝阳上亢，或肝郁化火，木旺侮金，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。重则咳嗽而引激胸闷胀痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，数日一行。常并彻夜难寐，或仅睡2～3小时。听诊：心肺无特殊，肺部透视（-）。证属肝郁化火，耗伤肺阴。以从肝论治基本方加银花、连翘、焦山栀、麦冬、北沙参、生地、知母等。并胸闷胀痛改加旋复花、代赭石，或延胡索、金铃子之类。呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等。虚热甚加地骨皮。
（6）心病不寐 多见于冠心病、心肌炎、心动过速或频发早搏患者，常并严重失眠。主要由于肝郁犯心、心血瘀阻或心气不足引起。临床表现常有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史，近因感冒后，或因情志不悦，精神过劳而病情复发，且并严重失眠，一夜睡2～3小时，甚则通宵不眠，白天胸闷心悸或隐痛不适，心烦不安，急躁易怒，口干苦，苔黄少津，舌质暗红，脉细弦或数，有结代。辨证多属肝郁瘀阻，心气不足，治以平肝或疏肝解郁、益气活血安神，以从肝论治基本方加减，即淮小麦、甘草、苦参、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、桃仁、红花、远志、灯芯等。
编者按：该文刊载于《中医药通报》2006年第5期。
图片来源：中医科信云门诊系统
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