据报道，下胫腓联合三皮质固定时发生螺钉断裂的可能性约为 10% ~ 29%。如何去除断裂的螺钉，尤其是残留在胫骨内的螺钉残端，是一个很有挑战性的问题。
以往取出断钉的方法都比较原始，包括扩大腓骨侧的螺钉孔并从该孔内去除残端；或将残端扩孔撬松以后往内侧敲击，从胫骨内侧皮质取出。这些方法比较适合非空心螺钉。
如果是空心螺钉，该如何取出呢？
下面要介绍的这个手术技巧，充满了智慧，由宾夕法尼亚大学医院 Melvin 教授等首先报道，操作简便，可减少手术时间，避免破坏过多的骨质，并可降低再发骨折的风险。
具体如何操作，请看下图分解：
图 3 钻头从前内侧推进，带动空心螺钉反钻，残端从外侧取出
下胫腓联合损伤的处理几乎是创伤骨科领域争议最多的话题。通常主张用皮质骨螺钉固定 4 个皮质，固定坚强。然后尸体研究显示 4 皮质的坚强固定会影响下胫腓联合之间正常的生理活动，对踝关节的生物力学产生不利影响。
随后 Heim 等学者主张 3 皮质固定，以减少固定的强度，为胫腓联合之间的生理活动提供条件。
最近的研究显示，无论 3 皮质还是 4 皮质，长期功能结果无明显差异。认为两种方法均可应用。
虽然让断裂的残端继续留在体内，目前并没有证据显示具有任何坏处。但如果患者有症状，尤其我国现有的医疗环境，取出残留的内固定肯定是各位骨科医生的不二之选。
值得一提的是，通常空心螺钉并不作为下胫腓联合固定的首选，主要考虑螺钉的强度不够，螺钉断裂失效的潜在风险较高。有了上述方法，空心螺钉即使断裂，拆除起来比皮质骨螺钉更方便，似乎这也成了选择空心螺钉的一个理由。
另附皮质骨螺钉断裂的拆除方法：
1. 预计到螺钉有断裂的可能，所有四个皮质都攻丝到位。
2. 置入胫腓联合螺钉，固定 3 个皮质。
3. 螺钉通常在胫骨和腓骨之间断裂。
4. 在外侧作小切口，用螺丝刀取出断裂的头部。
5. 用大号的克氏针、斯氏针或其他钝头的器械经腓骨上空着的螺钉孔插入。
6. 从外向内敲击器械，是螺钉残端从胫骨内侧皮质穿出。
7. 沿突起的螺钉尖端在胫骨内侧作小切口，取出螺钉残端。
参考文献
Melvin JS, Downing KL, Ogilvie CM. A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws. J Orthop Trauma. 2008 Oct; 22(9):648-51.
责任编辑 | 陈曦
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