1 例不明原因的胆道梗阻

患者病例

患者女，67 岁，主因巩膜及周身皮肤黄染 10 余天入院。既往体健。患者于 10 余天前无明显诱因出现巩膜及周身皮肤黄染，呈进行性加重，伴小便浓茶样，大便白陶土样，伴皮肤瘙痒，伴食欲不振、周身乏力，进食量明显减少，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无明显腹痛、腹胀、发热，发病以来体重下降约 5kg。

查体：生命体征无异常，神清语利，巩膜及周身皮肤深度黄染，心肺未见异常，腹软，无压痛，肝区叩击痛阳性。入院查血常规示白细胞、中性粒细胞明显升高，轻度贫血，肿瘤标志物示 CA50 255.60IU/mL。AFP 正常，CA199＞1000。

肝功提示转氨酶轻度升高，GGT355U/L，ALP475.22 U/L，ALB17.29g/L，TBA81.46 umol/L，TBIL270.09umol/L，DBIL159.02 umol/L，IBIL111.07 umol/L，CHE897.41U/L。尿胆红素 4+，尿胆原 阴性。上腹部 CT 提示肝脏可疑低密度影，肝内胆管扩张，胆总管上段及末端壁稍厚，胆囊炎。

说到这里，不得不说一下常见黄疸的胆色素代谢检查结果及临床表现的鉴别。

黄疸分为溶血性黄疸、梗阻性黄疸及肝细胞性黄疸。

本例患者巩膜及皮肤黄染，皮肤瘙痒，小便浓茶样，大便白陶土样，肝功能提示 CB/STB0.59，入院后约 7 个小时患者出现高热，体温达 39.9℃。且 GTT 、ALP 梗阻酶学均明显升高，CA199 明显升高（＞1000IU/mL），CT 提示肝内胆管扩张，综上，可锁定为梗阻性黄疸。

梗阻性黄疸指由结石、肿瘤、蛔虫等原因使胆管堵塞或受到压迫，引起胆汁正常排泄受阻，造成肝内胆管扩张，从而引起黄疸、皮肤瘙痒、小便颜色变深、大便颜色变浅等一系列症状。

病因是什么？

那么究竟是什么原因呢？

①胆道蛔虫症？本病可表现为黄疸、恶心、呕吐等症，但常合并有剧烈的上腹绞痛，CT 常可见胆囊或胆道内弯曲透亮影，形态与蛔虫相似。结合本患者，不支持。

②胆石症？胆道感染？可表现为腹痛、高热、黄疸，超声、CT 都可有阳性发现，联合 MRCP 可提高诊断的准确性。结合本患者尚不能排除。

③原发性硬化性胆管炎？本病多见于男性，诊断有赖于影像学检查，MRCP 或 ERCP 下显示胆管局限性或普遍性狭窄，肝管分叉处明显，但难以与胆管癌相鉴别。

③占位性病变 胆管癌？壶腹周围癌？胰头癌？均可引起梗阻性黄疸，常合并有消瘦、无力、贫血等全身表现。

这里要重点提一下肿标 CA199。2011 年中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会远端胆管癌与壶腹部癌诊治指南指出：

    ⒈、85% 的胆管癌和壶腹癌病人 CA199 升高。

    ⒉、Ca199 不能鉴别胆管癌、壶腹部癌、胰腺和胃部恶性病变，而且任何原因的肝脏严重损伤都可能引起其升高。

    ⒊、对于胆道梗阻的病人，如果胆道减压后 CA199 仍持续升高，则提示恶性病变。

CT 能够提供良好的图像发现扩张的胆管以及局部的淋巴结病变；若远端胆管无扩张，提示高位胆管梗阻，多为肝门胆管癌；若胆总管和肝内胆管全程扩张，提示为低位梗阻，多为胰头癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌。

MRCP 可提示肿瘤累及胆管的范围；ERCP、PTC 检查时可同时取胆汁行细胞学检查，30% 胆管癌病人为阳性。结合本患者不除外肝门胆管癌。

为进一步明确病情，我们为患者安排了 MRCP 检查。

MRCP 即磁共振胰胆管造影，能够方便快捷地对梗阻性黄疸进行定性和定位,无创伤性、安全可靠，有较高临床价值。结果显示，肝脏多发囊肿，肝内外胆管、胆总管扩张，胆囊壁、胆囊管壁及胆总管壁稍厚，胆囊腔内、胆囊管起始部、胆总管下段见点状低信号。考虑为胆囊、胆囊管、胆总管结石伴胆道扩张，胆囊炎。

难道真的只是胆石症吗？

ERCP能否拨开迷雾？

住院第 5 天，ERCP 安排上了。结果提示未见胆管结石，造影显示肝门部胆管狭窄，并行 ENBD，留取胆汁行细胞学检查。术后鼻胆管引流通畅，在抗生素的加持下体温也保持正常，黄疸也在逐渐减轻，一切看起来犹如春天来了一样让人心情大好，可是我们知道这只是开始……

术后查上腹部增强 CT 提示肝门区占位可能；似乎开始支持肝门胆管癌的诊断。然而胆汁细胞学检查未查见癌细胞；梗阻解除后复查 CA199 342IU/mL，较前明显降低；这又让我们迷惑了。亦或是良性梗阻 原发性硬化性胆管炎？

看来只有剖腹探查了，然而症状减轻了，患者及家属却选择了放弃进一步的诊断及治疗…

这个病例已经过去很久，每次想起来还是会觉得有很多遗憾，其中也仍然有很多值得我们思考的地方，诊疗过程中仍然有很多不足。

您对我们的诊疗过程或思路有什么意见或者建议，欢迎批评指正~

责任编辑：粥悦