胆囊癌 | 中肝叶切除要点

导·读

对胆囊癌施行中肝叶切除就是将S4,5切除时的切肝线向上延长。实际上，适于中肝叶切除的胆囊癌并不多。虽然说，不管是选择S4,5切除还是中肝叶切除，病情都是stageⅢ以上的进展期肿瘤，但若手术方式选择适当，也有患者可望长期存活。

手术指征

本手术的指征是肝床浸润型进展期胆囊癌在肝内直接浸润的深度达Hinf3，（以肝床为中心的癌浸润形成了明显的肿块），但仍局限于右前叶和左内叶内。最好的指征是呈膨胀性生长的肿瘤，形成较大的块状，压迫周围的肝实质。另外，本手术也适应于右前叶和左内叶内有肝转移的胆囊癌。

手术技巧

（1）切口，淋巴结廓清

切口及淋巴结廓清与S4,5切除时基本上一样。但是，在骨骼化（skeletonization）肝十二指肠韧带时，结扎切断肝中动脉，保留肝左动脉。另外，在右侧，顺次结扎切断胆囊动脉和右前叶动脉支，保留右后叶动脉支。对门静脉，向左侧要分离出矢状部（UP），向右侧要分离出右前叶和右后叶门静脉分支，并一一悬吊。

保留肝外胆管时，在廓清肝十二指肠韧带的过程中，结扎切断胆囊管，断端送术中快速病理检查。

（2）肝切除

首先从左侧开始切肝。阻断A2+3和门静脉左支，在UP右侧，边一点点地钳夹切断肝实质，边显露出UP右缘，顺次结扎切断从其右侧发向左内叶G4Glisson鞘。包括细小的分支在内，通常有数支G4。处理完毕后，肝表面上可见S4的缺血区（图1）。在膈面，缺血线通常与肝镰状韧带的附着缘一致，因此，可沿着肝镰状韧带的右缘从下往上切开肝实质，直至显露出肝中静脉和肝左静脉的合干。

图1 切断S4Glisson鞘

沿着门静脉左支矢状部的右缘结扎切断数支G4，S，就呈缺血状态

G4:S4 Glisson鞘

沿着UP右缘切开深部肝实质后，肝切面转向沿着肝门板上缘朝向右侧。这时，若紧贴肝门板切肝，有可能损伤左右肝管，正确的方法是沿着距肝门板上缘约5mm切线切开肝实质（图2）。

图2 切开左内叶和左外叶之间的肝实质

RHD：右肝管；LHD：左肝管；LHA：肝左动脉；CBD：胆总管

切肝至右前叶Glisson鞘后，解除左外叶的血流阻断，转向右侧切肝。试验阻断右前叶Glisson鞘，在右前叶和右后叶之间就出现分界线（demarcation line），在肝表面上电刀标记此线（图3）。阻断门静脉右支和右后叶肝动脉后，沿着标记线切开肝实质。

图3 右前叶与右后叶之间的分界线

结扎切断右前叶动脉分支、阻断右前叶门静脉分支后，右前叶就呈缺血状态，在肝表面上就出现右前叶与右后叶的分界线（demarcation line）

在肝断面上，顺着肝右静脉分支找到肝右静脉主干，然后沿着肝右静脉的左缘，一点点地切开肝实质，全程显露肝右静脉左缘，保留肝右静脉。切肝至肝门部附近时，结扎切断右前叶门静脉分支，然后结扎切断包括右前叶胆管在内的右前叶Glisson鞘。这时，为了避免损伤右后叶胆管，应远离右后叶胆管5~10mm，在右前叶的肝实质内结扎切断右前叶Glisson鞘。一旦切断了右前叶Glisson鞘，待切除的中肝叶就有了可动性。然后慢慢向上方切肝直至肝中静脉根部，血管钳阻断后切断肝中静脉，摘出标本，肝中静脉中枢侧断端以4-0Prolene线连续缝合闭锁（图4，图5）。

图4 肝切除结束后示意图

在右侧肝断面上保留肝右静脉（RHV）

MHV：肝中静脉；LHV：肝左静脉

图5 中肝叶切除后的术中照片和示意图

CHA：肝总动脉；LHA：肝左动脉；RHA：肝右动脉；CBD：胆总管；LHD：左肝管；RHD：右肝管；Gnt：右前叶Glisson鞘；G4:S4 Glisson鞘；PV：门静脉；LPV：门静脉左支；PPV：右后叶门静脉分支

肝断面彻底止血。于肝断面和Winslow孔各置引流1根，逐层关腹。

来源 | 要点与盲点：胆道外科

责任编辑 | Zelin