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双抗治疗必不可少，发生消化道出血该如何处理？
作者丨Eugene
来源丨医学界消化肝病频道
抗栓治疗是一把“双刃剑”，在减少心血管不良事件的同时，会增加出血风险，特别是消化道出血的发生已成为急性冠脉综合征（ACS）治疗中的一个重要预后指标之一。
患者出血之后常面临着非常棘手的问题，是否停用双联抗血小板药物？怎样停用？这些问题都是摆在我们面前急需解决的问题。
抗血小板治疗是ACS治疗的基石
2001年，从CURE研究发现氯吡格雷开始，ACS治疗就进入到了一个双联抗血小板的治疗阶段。以 2015年人口估计，每年约有140万冠状动脉介入治疗患者和220万心肌梗塞（MI）患者需经双联抗血小板治疗（DAPT）治疗。在中国，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后需要双抗治疗的患者2005年的统计数据是10万，到2011超过30万人。
2016 ACC/AHA冠心病患者
双抗疗程指南
该指南对双联抗血小板治疗在预防置入药物洗脱支架的介入治疗和心肌梗死1年以上的临床稳定的缺血性心脏病患者的血栓性并发症中的价值重新作出评估，制定了关于冠心病患者DAPT指南。尽管ACC/AHA新指南并不能覆盖全部临床情形，但相信其对优化当前稳定性冠心病和急性冠脉综合征以及DES-PCI患者的DAPT具有重要的临床指导作用。
2017 ESC/EACTS指南
冠心病双抗治疗
欧洲需经双联抗血小板（阿司匹林 P2Y12抑制剂，DAPT）治疗的患者数量庞大，且呈与日俱增之势。2017 年，基于35个随机对照的 225,000 例人群数据，欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科学会（EACTS）更新了冠心病患者双抗治疗指南。指南主要集中与DAPT与经皮冠脉介入治疗、DAPT与心脏手术应用药物治疗、急性冠脉综合征者的DAPT、口服抗凝患者的DAPT、择期非心脏手术者的DAPT以及特殊人群的DAPT。
消化道出血仍是影响ACS治疗的拦路虎
在ACS患者当中，双抗抑制血小板聚集的强度越来越强，疗程越来越长，这也带来许多问题。其中最大的问题就是消化道出血的问题。一项纳入9项一级预防RCT研究的META分析提示：阿司匹林会致使消化道出血的发生率增加1.37倍。氯吡格雷和阿司匹林的情况相似。当二者联用的时候，风险会进一步增加一倍。
抗血小板药物导致消化道损伤或出血的因素有哪些？
65岁以上的老年人；
有消化道出血、溃疡病史、幽门螺杆菌（Hp）感染；
合用华法林等抗凝药物、NSAIDs（塞来昔布、洛索洛芬等）或糖皮质激素等药物的患者；
两种或两种以上抗血小板聚集治疗的患者；
有消化不良或有胃食管反流症状的患者；
吸烟、饮酒史。
出血后如何处理？
参照《2016年中国ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识》，临床上也应该依据出血程度和缺血风险调整抗栓治疗的策略。
1. 小出血（如BARC＜3型）患者，可以充分止血及监测下继续服用抗栓药物；
2. 严重出血（如BARC≥3型）或内镜提示高危（Forrest分级I-IIb）的患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药；
3. 血栓事件高风险患者（如裸金属支架BMS植入≤1个月，或药物洗脱支架DES植入≤3个月）应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板治疗（DAPT）。
再出血后怎么办？
发生消化道出血后，再出血是医生和患者都难以避免的问题。总体来说，约13%的成功止血患者会发生再出血，而且其中约50%是发生在成功出血后的前3天。因此，如何做好出血时的急性期管理，对减少再出血风险尤为重要。
高剂量静脉PPI可降低再出血患者死亡率。
73%的再出血患者可再次通过内镜成功止血。因此，建议再出血后尽早行内镜检查。
对于难治性出血患者，介入栓塞治疗成功率可达93%。因此，再次内镜止血未成功患者可考虑介入栓塞治疗。
内镜显示，无法控制的大出血或经内镜和介入栓塞治疗仍无法止血的患者，建议行外科手术治疗。
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