暍病2

下面进入第二十六节：“太阳中热者，暍是也，汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”这里边还应该有一个重要的症状，是什么？应该是身重。完完全全把症状补齐了，就是身重、发热、恶寒、汗出而渴，白虎加人参汤主之。白虎汤有四大症：大汗、大热、大渴、脉洪大。我们翻遍了《伤寒论》和《金匮要略》，没有见到白虎汤描写的四大症状，只有白虎加人参汤的脉是虚大的。也就是说大热、大渴、大汗、脉洪大，四大症凑齐的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。

先看一下病机分析，发热、汗出是因为什么？太阳中暍，是伤了热了，因为伤了热了，所以发热是正常的表现。热炽于里，蒸发津液导致汗出。恶寒是热气入里，皮肤缓，腠理开，然后洒然恶寒。刚才讲了，体表和外部温差过大会导致恶寒。

下面看看白虎加人参汤方：“知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两，粳米六合，人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。”君药石膏是一斤，石膏这个药的性味是辛、甘、微寒，有些书上写的是辛、甘、大寒。我们临床应用的体会，寒性药具有辛之味的只有石膏，它直折其热，又能透发其热。不像黄芩、黄连是苦寒，清热又伤津，白虎汤里面的石膏就没有这个作用。石膏清热又能生津，而且又配了知母。石膏为什么要碎、打成粉？我们在熬药的过程中发现，如果不加粳米，放进去30g石膏，熬出来的石膏基本上还是30g。因为石膏的溶解度无论在冷水、热水中都很低，大约0.22-0.23%。一旦放上粳米，白虎汤也好，白虎加人参汤也好，一加热，熬出来的这个汤就像米汤一样。熬完药，锅底看石膏粉，几乎所剩无几，就是颗粒大的那些剩下了。细粉都哪儿去了？都被米汤变为了悬浊液，患者喝到体内了。

关于石膏用量的问题，白虎汤也好，白虎加人参汤也好，原方中石膏的用量是一斤。汉代的一斤，折合现在是240g左右，用上半斤还120g。如果我们在遇到急重症的时候，会用到这么大的剂量，但是平时治疗白虎汤证或者白虎加人参汤证，用到多大的剂量合适？我个人摸索，生石膏的细粉30g左右效果最好。我曾经尝试过60g，60g放果不好。比如有单纯性高血糖的人，口渴，如果要解除口渴，我用过60g，效果没有30g好。

下面看看知母，知母泻肺、胃、肾三经之火。现在野生知母已经很难找到了，前几年我们用的都是野生知母。近几年由于药源的枯竭，我们不得已也用种植的了。知母有个特性，只要是把它打成粉放在那里，很快的它就变成一个团，它能吸水，也就能生津。所以知柏地黄汤里面选了知母，它一方面能清相火，一方面又能保肾津。知母变通一下剂量，10g就可以。

粳米现在都能进到，它是一种早稻子。以前我们在老家的时候种过这种稻子，产量很低，它需要的水不多，不像水稻经常需要水来漫灌。旱稻子隔一段时间浇一点水就可以，但是产量很低。人参能够生津止渴，如果有口干、口渴的症状，可以到药房里拿一片人参，放到嘴里含一会儿。如果你感觉口内的津液变多了，那么这个人参的质量就还可以；如果不是，越含越渴，证明这个人参质量肯定很差。人参是根据患者津液缺乏的情况酌情加减。白虎汤清热，入肺经，肺主收、主降。《伤寒论》里面加入参，一般都是补阴液的不足，它不是补阳气。

记得2008年6月的时候，我治过一个患者，这个患者表现就是口渴、身热，他去了好多地方，用过输液，输7天的液役什么改善。输进来的液体能够补充体内的津液，但是对他的症状没什么改善。化验后血糖也不高，后来给一家医院他下了个诊断，说是“隐形糖尿病”，到现在我还没见到过隐形糖尿病这个说法。也找过别的中医，吃过中药，用了很多方法也不好。通过患者介绍，后来他来到我的门诊。我一看他的脉确实是大的，又偏虚，于是我就给开了白虎加人参汤。那时候开方还是开3剂，3副药吃完，然后回来说口渴好转，终于不用再这么喝水了。然后又给开了7剂，前后吃了10剂，这个人就好了。所以经方只要用对证了，显效很快。

临床上也有一种情况，寒极似火，我们也要注意。我们前一段时间治疗一个患口腔腺癌的患者。这个患者姓萧，46岁，女性，口腔腺癌，西医做手术，手术之后又给了化疗，化疗之后这个人就张不开嘴了，很痛苦。我们谁要牙疼过，或者因为颞颔关节炎张不开嘴，有过这种表现，体会一下，很难受。通过其他的患者介绍，她来到我这里治疗。我们一看，她确实表现口干、口渴，饮不解渴，脉象也是偏大，于是果断地应用了白虎汤。因为她是肿瘤患者，我没用人参。为了增大清热的力量，又合上了三黄泻心汤。吃下去，患者说舒服了，舒服了就接着治疗，继续给。但是再给药就像停留在某一阶段上，没什么效。后来我就思考，莫非是虚火上炎，我就改用引火汤加潜阳封髓丹，力图把火给引回去，封在命门。但月过一段时间，她说效果也不是很明显，患者的口干在减轻，但是又停留在一个阶梯，始终没有根治。但是患者自己很满足，说已经改善多了，比用化疗、手术舒服多了。化疗和放疗都是用热的药物、热的方法来治疗的。我们用寒凉的办法改善了症状，但为什么不能根治？我就思考，后来我想莫非是真寒假热，或者是寒极似热？于是我就嘱咐患者，因为她是外省的，我让她这次多跑几趟门诊，或者要能住，就在门诊附近住一下。我干脆反着治，给她少开一点，先试一试，她说行，没问题。后来我就开了附子30g、干姜30g、肉桂20g，龙骨、牡蛎各30g，先试一下。结果一试，患者说吃了很舒服，后来我们就让她把这个方子带走20副，回家吃。吃完20副，患者的嘴也能张开了，面色也变得红润，口干、嘴里热的感觉都明显减轻了。

我在这里举这个病例就是提醒大家，无论我们的技术、自我感觉有多么高，有些病要保持自己头脑的灵活，有些病不是一诊就能看明白的。假设一个病可能有7个证型，望、闻、问、切、各种诊断方法都用上了，排除了5种，剩2种证型分不清，怎么办？这时就要用药物探查，这种态度是一种科学的态度。我们不要认为所有的病，自己都一诊搞定，这是不可能的。尤其现在治疗的忠者群体，很多人都服着不止一种药，服着很多种药，我们要对抗药物的副作用，又要治疗人体的疾病，有些人的疾病也很复杂。所以说要保持自己的头脑灵活。

我经常和学生们谈，治病的方子，不要左右逢源地开，应该先明确这一诊要干什么，如果干得好就接着干，不好就要转换思维，调整处方。一个好的患者会配合你，他知道在一个医生那里吃一段时间；有些患者就来了一诊，有的时候确实搞不清病机，那你也没办法。我不知道大家有没有同感。第一诊要先明确用的是寒，是热，还是寒热错杂。如果第一诊的处方不明确，又有补、又有泻，又有表、又有里，又有寒、又有热，弄个一锅粥，患者吃了没效，下一诊就不知道向哪个方向来调整。因此我建议大家，一定要明确处方要干什么，为下一诊调方、战略进攻做好充分的准备，在临床上不至于迷失方向。我们将来总结病例，治好了总结经验，治不好总结教训，也能找到方向和方法。

我们接着看原文，第二十七节：“太阳中暍，身热，疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”这个病的病因，是夏天天热，人又突然冲了个冷水澡，导致水湿停在皮肤、腠理当中，出现身热疼重。关于这段条文，争议比较多。比如《医宗金鉴》认为，这个就不应该用一物瓜蒂汤，应该用大顺散或者香薷饮，发汗就可以立愈。云岐子在《伤寒保俞集》中说：“太阳中暍者，身热而烦，汗欲出反饮冷水，灌之汗不能出，水行皮中，而脉微弱，表有水也，当发其汗，宜升麻汤。”《医宗金鉴》的说法和云岐子的说法，我们都展示给大家，供大家参考。陆渊雷说：“主一物瓜蒂汤药证不对。”也有的人说，水湿在表而未致浮肿，故不需要瓜蒂之行水，胸中既无水饮，也不需要涌吐，所以有的人不赞成这种说法。在《伤寒论》原文中，没有“一物瓜蒂散主之”这七个字。临床观察到的结果是什么？我们门诊每年到了春季都做一物瓜蒂散，当然不是瓜蒂汤了，我们就做一物瓜蒂散，每个员工都喝一点，吐一吐，吐完了人会很清爽，身体也很轻快。我们发现，人只要是一涌吐，然后浑身就会微微地汗出，一旦汗出，表皮或者皮下的水液就会更新一次，代谢一下。因此瓜蒂散或者一物瓜蒂汤能除表水，这个确切无疑。

一物瓜蒂汤，我在28岁的时候用过一次。那时候是因为什么用的？我小的时候，也不小了，虚岁29，周岁28了，也是大孩子了。但是我这个人比较贪玩，每到夏季、暑月，就到河里去游泳，所以我水性比较好。我以前经常都是在河里游，在那里边洗澡、游泳，太阳一晒，河水的温度比较高。我是孩子头，在老家无论辈大辈小，一律管我叫大哥。有一天我带着这帮小弟兄去一个叫作大眼井的地方游。这种井都是改革开放以前，北方大搞水利设施，为了灌溉农田挖的这种广口的井，南方水多，可能没有。一般井口都是圆的，宽的直径有20米左右，挖得很深，然后地下水就出来了。这个水很清、很凉，周边用石头砌成斜坡，来保护着坡，不让水冲刷堤岸把井填平了。这样的井水很清、水很凉，就相当于井水，它是地下水。

有一天我带着这几个弟兄，就去游泳了。有一个王姓的小伙子，比我小一岁，他去了不敢下，几个小弟兄就笑话他，不敢下河准没干好事。这小伙子被大伙用激将法一激，扑通就跳下去了。我们经常在里边洗了也不在乎，洗半个多到一个小时，穿衣服就上岸回家了。结果走到河边，河边有那种石头砌的坝，这个王姓小伙子就不走了，脸色煞白，往石头上一躺，把脑袋贴在石头上，因为太阳一晒石头是热的。我说：“回家吧，在这儿不是办法，咱们都回家吧。”他就也回了，回到家就开始发热，起不来床了。那个时候还不时兴输液，但是他家条件比较好，然后就输液。输了7天液也不好，后来找他们一个开中药的本家，又开了几副中药，效果也不好，还是发热，起不来床。因为他们家自己有医生，没找我看病，但他是我的小伙伴，我去看看他。一看他这种情况，我说他这个不行，别输液了。他说输液也不管事，吃中药也不管事儿，我说别吃中药了，干脆吃个偏方，他家大人也着急，他已经结婚了，媳妇也着急。他问吃什么偏方。我一看，说这个月份，附近就有那种香瓜子瓜田，去拿十个八个香瓜子把，回来煮点水，喝一下，喝完就会吐，也可能会拉，但大多数会吐，试试吧。他说试试就试试，反正香瓜子把也药不死人。然后他父亲就去瓜地，弄回来十来个，搁水煮，煮完一喝，时间不长就开始吐，出汗，吐了一阵子，热也退了，人也精神了，也起来了，然后这个病就好了。

我们现在估计很难见到这种情况了，但是也有可能会遇到。比如说是炉钳工，他上一天班了，觉得很热，出了很多汗，很可能冲冷水澡，有冲冷水澡的习惯。再一个，出了一身汗，坐地铁到地铁口，猛地冷风一吹，人如果出现这种发热、身重的情况，可以考虑应用，尤其是自己的亲属，可能会有用到的机会。汗、吐、下、和、温、清、补、消，几大治法，吐法占第二。但是现在人都比较娇嫩，习惯于挂水、输液，他觉得这个伤害小，往那一躺就挂上了，还舒服。其实舒服吗？不一定舒服。如果要让他吐，往往患者心理不容易接受，因此这种吐法在现在应用就越来越少了。