小柴胡汤运用

［例1］ 寒热往来案
费某某， 女，者自述1 0 日前淋雨后， 出现发热，时有怕冷， 周身乏力， 口渴， 伴头痛， 心烦， 舌红， 苔薄黄， 脉弦细。诊断： 少阳发热。投以小柴胡汤加减：柴胡1 5 g， 黄芩1 0 g， 半夏1 0 g， 红参1 0 g， 生石膏 （包煎）， 知母9 g， 竹叶6 g， 麦冬9 g， 羌活6 g， 甘草6， 砂仁6 g。4剂， 水煎服。2剂后诸症减轻， 偶有发热。复诊效不更方， 嘱其续服3剂， 病愈。
按）： 表邪离开太阳而尚未入阳明之里， 在半表半里之间郁结， 三焦气道不通， 阳气出入枢机不利， 邪向内迫， 阳气不能出表而恶寒不发热； 三焦不利， 肝胆气机疏泄失常， 少火郁而胆火上扰则目眩； 少火郁内扰动心神则心烦； 郁火灼津， 不润口窍故口渴； 邪气郁久耗伤正气， 出现周身乏力。治当着眼于 “ 和”。《伤寒论》 第1 0 1条 “ 有柴胡证， 但见一证便是， 不必悉具”。随用小柴胡汤开达膜原， 解气郁， 发火郁。人参改用红参以增强枢转气机功用； 此时已有津伤不可发汗散热， 合竹叶石膏汤生津止渴， 清透内热；知母更助清内之力； 以砂仁代粳米之粘腻， 顾调胃气； 又加羌活一味入太阳经以引邪外出。全方枢转气机， 清透郁火， 透邪外出之用， 使内外上下， 表里之气通达和利， 诸症自愈。


［例2］ 咳嗽案
黄某某， 男，感冒数天后出现咳嗽， 痰黄难咳， 伴胸胁胀痛， 口苦，舌苔薄黄， 脉弦数。诊断： 肝火犯肺型咳嗽。方以小柴胡汤加味： 柴胡1 2 g， 黄芩9 g， 党参1 2 g， 干姜9 g，五味子6 g， 苍术6g， 桔梗6g， 砂仁6g， 甘草3g， 瓜蒌1 5 g， 芦根1 5 g。
3剂， 水煎服。复诊诉咳嗽好转，诸症减轻， 痰粘难咳， 口干。原方加生石膏 （包），麦冬9 g。续服3剂， 药后病减， 嘱其日常调理，病愈。
按）： 太阳表邪不愈， 邪气深入， 客于少阳， 枢机不利， 郁遏不达， 三焦不畅。上焦不通， 肺气不展， 宣肃无权作咳； 上焦不通， 肺不行水， 津液不下， 停聚成痰。肝胆相表里， 与三焦共司相火， 邪客少阳， 病久气机不畅， 相火不得逾越， 木火刑金加重咳嗽； 又灼金成痰， 粘而难咳； 肝火循经胁肋， 气郁不达而生闷痛。邪在少阳， 当以疏和之。 《伤寒论》 第2 3 3条提出：“ 可与小柴胡汤， 上焦得通津液得下， 胃气因和，身濈然汗出而解。 ” 小柴胡汤调和少阳气机， 解郁散火， 升清降浊， 使得上焦得通， 气顺咳止； 枳壳、 桔硬一升一降， 和解少阳之法， 提肺气通腑气， 气机顺达；五味子敛肺止咳； 瓜蒌畅气宽胸涤痰； 苍术走而不守， 运脾行津以祛痰； 病久火灼津伤， 加芦根生津止渴； 加麦冬滋阴润肺， 又降逆清火， 利咽喉； 石膏一味使肺中郁热尽去。全方调肝理肺， 使气机条畅， 痰瘀不生， 逆气自平。


［例3］ 失眠案
俞某某， 女，失眠半月余， 自觉胸闷， 烦躁， 小便不利， 舌红苔薄白， 脉弦数。诊断： 肝火内扰型失眠。治以小柴胡汤加减： 柴胡1 2 g， 黄芩9g， 半夏9g， 桂枝6g， 远志9， 龙骨3 0 g， 牡蛎3 0 g， 党参5 g， 酸枣仁3 0 g， 茯苓1 5， 夜交藤3 0 g， 砂仁6g， 甘草6g。3剂， 水煎服。9月1 3日复诊述睡眠改善， 遂自行服药5剂， 诸症好 转。
按）： 少阳主肝胆与三焦， 司相火， 唯调达通畅则不郁不结。患者平素心情抑郁， 久则气机升降失常，肝失疏泄， 少火郁则不伸， 而成病理之火。火性炎上， 肝火上扰心神， 心神被扰， 烦躁不得眠。少火郁结， 疏转不利， 胆热内郁不能外达则胸闷。三焦气机不畅， 不能通利水道， 运行津液功能下降， 下焦失司则小便不利。病在少阳， 治宜宣畅枢机。小柴胡汤寒温并用， 攻补兼施， 以疏肝解郁， 扶正驱邪。急则治标， 龙骨、 牡蛎重镇安神； 茯苓、 远志交通心肾， 以养心神； 酸枣仁养心安神， 三药共奏滋养心神之功；茯苓又淡渗利水， 桂枝入心与膀胱经， 交通上下， 通阳化气利小便， 重在调和。全方标本兼治， 安内解外， 上下并调。



柯韵伯曾云： 小柴胡汤 “ 少阳枢机之剂， 和解表里之总方”。其 “ 和”法得到历代医学的认同和发挥，扩大了治疗范围。少阳为枢： 枢者， 运转门户之枢轴。枢轴运转，动而不穷。太阳主一身之表为诸经藩篱， 阳明主胃肠病在三阳之里， 而少阳处于太阳和阳明之间， 主胆与三焦。肝胆相照， 天人相应， 人体肝胆之气应春木， 随木性喜升发条达而主疏泄， 蕴涵启陈之机， 具有推动人体气机运动， 促进新陈代谢的作用。正如周学海所云：“ 凡脏腑十二经之气化， 必籍肝胆之气
鼓舞之， 始能条畅而不病。 ” 手少阳三焦是一身气机运行通道， 三焦升降协同肝胆之疏泄， 调节气机运行， 助水谷运化而布达气血津液。 《中藏经》 云：“ 三焦者， 总领五脏六腑， 营卫经络， 内外左右上下之气也。 ”胆者，“ 中精之府”， 其液润煦上下， 又为 “ 中正之官”， 处事公允， 不交上下， 不偏不倚， 乃脏腑气机枢纽。三焦被誉为 “ 中渎之府”， 既化之运， 调节升降，为水火阴阳气血之通道。肝胆三焦的特性充分反映了少阳其位适中， 于体于用不失偏颇。少阳以三焦为道路， 内而脏腑， 外而腠理， 其生发活动， 流通畅达。 《素问 · 阴阳类论》 称之为 “ 游部”； 它以肝胆之气化温煦长养人体， 不亢不热， 犹如日之初升， 故为 “ 少火”。是少火， 为游部， 必须顺达条畅， 不郁不结， 方能和调内外， 荣左养右， 导上宜下， 脏腑经络之气随之进行内外上下不断的运动变化。少阳为枢， 就其部位外邻太阳之表， 内近阳明之里， 半表半里为交通要地； 论其实质就在于肝胆与三焦气机畅达。
和解少阳： 邪犯少阳， 枢机不利是少阳病的主要病机特点。少阳为枢， 其受邪失去斡旋之功， 气机运行不畅， 一则郁， 一则结。郁而化火， 结则烦满痞硬， 是为少阳病的二大病理特点。张仲景针对少阳部位及其特性， 精心配制小柴胡汤， 组方七味药物，柴胡、 黄芩、 人参、 半夏、 甘草、 生姜、 大枣。方中柴胡微苦寒凉， 入少阳经， 具升发之力， 疏肝解郁， 而透达内外。 《本草经解》 曰：“ 柴胡轻清， 升大胆气， 胆气调达， 则十一从之宣化， 故心腹肠胃中有结气， 皆能效也。 ”半夏性味辛苦温燥， 取其开结之力， 解半表半里郁结。黄芩苦寒， 苦降气， 寒清热， 以清少阳之郁火。
邪犯少阳， 此时驱邪外出已不象解表那么容易， 若从半表半里祛邪须加扶正之品。人参， 甘温入脾， 起到了扶正祛邪之用。从其配伍来看， 半夏柴胡合用， 一辛一苦， 一寒一热， 一阴一阳， 开散升发， 通泄升降二者互寓， 相辅相成， 使肝胆三焦气机上下升降枢转通畅。气为血帅， 气行血运， 气血安和， 标病自除。少阳病火郁邪结是病变核心， 辛开苦降就成了小柴胡汤和解法的核心环节。柴胡黄芩二者， 辛味可透， 寒凉可清， 清里透外， 郁结悠久散， 使表里之气因枢机运转而和达通利， 构成了小柴胡汤和解的关键环节。
方中甘草、 大枣、 生姜伍以人参， 甘温补中， 鼓舞胃气， 以助少阳枢转。陈修园说：“ 小柴胡汤参枣， 是补胃中之正气以枢转”， 体现了和解法的整体要求， 即开郁散结， 清透里外之时， 振奋阳气促使疾病向愈。
少阳为枢， 为一身之交通要地， 和则不争， 和则顺达。小柴胡汤，“ 和”在治则， 扶正又驱邪， 升达少阳生气，疏解气郁， 开郁调气而利升降之枢， 从而达到运转表里， 斡旋升降， 布达气血， 阴阳自调之功。 “ 和” 在用药， 寒温并用， 攻补兼施。故临证遇邪结少阳之证，经方加减， 灵活运用， 必得异病同治之效。