从《黄帝内经》心肝脾理论探讨癌性疼痛辨治

癌性疼痛主要是指肿瘤细胞浸润、转移、扩散或压迫有关组织引起的疼痛，是晚期癌症患者临床最常见的症状之一，极大地增加了患者生理和心理痛苦，严重影响其生存质量。因此，如何减轻癌症患者疼痛是一个非常重要的研究课题。目前对于癌性疼痛的治疗主要 可分为两类：一类是药物疗法，包括世界卫生组织组织推荐的三阶梯止痛法和中医药疗法；另一类是非药物疗法，包括常见的放射疗法、神经阻滞疗法、热疗法、心理疗法等。其中，中医药疗法以其可靠的疗效，较少的不良反应等优势已经被广泛接受。中医学对癌性疼痛发病机制的认识主要是“ 不通则痛” 与“ 不荣则痛” ，治疗上以“ 通” 为基本大法。但临床常见癌性疼痛散发于全身或仅局限某一固定位置，其病位不一，病性复杂，虚实相兼，发病往往与多个脏腑有关，其中，心为君主，主司神明；肝为将军，主疏气机：脾为中土，主化水湿，三者与癌性疼痛的发生密切相关，故治疗上当兼顾心、肝、脾三脏的生理病理特性，清心、调肝、健脾，以通调五脏六腑，抗癌止痛。故试从《黄帝内经》有关心、肝、脾理论探讨癌性疼痛的中医辨治。

1、从心论治，清热止痛
《素问· 至真要大论篇》“ 诸痛痒疮，皆属于心” 明确提出“ 诸痛” 可从心论治。癌痛属于“ 诸痛” ，所以，癌性疼痛亦可从心论治。心为君火，阳中之阳，居于胸中，犹如离照当空。
《素问· 举痛论篇》列举诸痛14种，认为寒邪为致痛之主因。唯独提到小肠时认为“ 热气
留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣” 。小肠与心互为表里，小肠热并非本热，乃为心移热小肠，心火偏盛，热气灼伤经脉气血才是致痛之本。《素问· 痿论篇》有“ 心主身之血脉” ，心火一旦偏亢，易致全身血脉热化痹厥疼痛。《灵枢· 本神》认为“ 所以任物者谓之心” ，心火偏亢，血流搏急，血不藏神，神无所依，心无所定，心不主神志，“ 任物” 无主，疼痛的感觉、认知和反应失常，所以，心火偏亢与癌性疼痛关系密切。
《素问· 灵兰秘典论篇》日：“ 心者，君主之官，神明出焉??主不明则十二官危，使道闭
塞而不通，形大伤。” 心火亢盛，心主不明，“ 使道” 不通，火气不去，癌痛缠绵难愈；而
癌痛不愈或加重又进一步扰乱心神，形成恶性循环。患者常会感觉到心烦易怒，全身不适，癌痛甚至加重，或表现为悲观压抑、多疑、对癌痛过分关注等一系列狂躁型精神神经症状。
《素问· 刺禁论篇》日：“ 心部于表。” “ 部” 有“ 总司、主持之义” ，“ 表” 应包含皮毛、肌肉、经络、筋脉等。心主血脉，心络布于表，心火偏亢，可见体表皮毛、肌肉、筋脉等
病变。《灵枢· 痈疽》记载了此类阳气亢盛的体表痛症，“ 阳气大发，消脑留顶，名日脑烁，其色不乐，项痛而如刺以针” 。而临床体表常见的癌痛主要有皮肤癌的溃烂、出血、疼痛；阴茎癌的菜花状溃疡伴疼痛；鼻咽癌、喉癌、食管癌、肺癌颈部转移灶放疗后未控制，以及乳腺癌术后经放疗胸壁复发灶，伴有局部剧烈疼痛。尤其是当肿瘤迅速增大，伴有坏死或继发感染时更易发生。疼痛特点是痛势较剧，呈热痛得冷稍减，或见局部红肿，常有发热，热势或高或低，口干口渴，便秘尿赤，口气热臭，患者情绪不宁，烦躁易怒，或影响睡眠，舌质红绛，苔黄燥少津或无苔，脉数。治疗应以清心热止痛、解癌毒凉血、宁心神定惊为主。方剂可选《张氏医通》栀子金花汤合《千金要方》犀角地黄汤加减。药用栀子、大黄、黄连、黄芩、黄柏、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、合欢皮、夜交藤、磁石、珍珠母、柏子仁、酸枣仁等。此外，还可选用一些抗肿瘤止痛药，如冰片，味辛、苦，性微寒，归心经，清心解毒止痛，现代药理研究表明其有显著的镇痛、抗炎作用，并能逆转肿瘤多药耐药，对于心火偏亢所致癌性疼痛剧烈者尤为适宜。本类药物多能伤胃，体质虚弱者，宜兼顾胃气。

2、从肝论治，行气止痛
《灵枢· 百病始生》日：“ 若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，而积皆成矣。” 可见，气机郁结，脉络不通与肿瘤及癌痛有极为密切的关系。肝为将军之官，喜条达而恶抑
郁，肝气疏泄，则全身气机血脉通畅，无有拂逆；精神情志愉快，心情开朗，有利于患者
增强战胜癌症的信心。一旦情志不遂，七情太过或不及，肝失疏泄，气机郁结，久则导致
气滞血瘀或气机逆乱，气不布津，久则津凝为痰，血瘀、痰浊互结，经络不通，化生癌毒，
引发癌肿，日久不通则导致各种癌痛的发生以及痛阈值下降。《素问· 通评虚实论篇》日： “ 膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” 即是由于“ 暴忧” 而致气机郁结于中，上下不通，故发噎膈疼痛。《诸病源候论》言：“ 肝积??因热气相搏，则郁蒸不散，故肋下满痛而身发黄。” 肝积疼痛类似现代医学的肝癌疼痛，主要由于情志失调，气机郁结，久而化热，热气窜至胁下，而发肝积疼痛，诚如《格致余论》所言：“ 忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积滞，遂成隐核。” 此外《伤寒论· 辨太阳病脉证并治》云：“ 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。” 也论述了肝气不舒，邪入脏腑，“ 其痛必下，邪高痛下” 类似肝癌腹膜转移所致疼痛的表现。
《素问· 痿论篇》日：“ 肝主身之筋膜。” 人身之膜性结构皆归属于肝，胸膜、腹膜、心包膜、脑膜等皆为肝所主，且足厥阴肝经又循属乳房之地。所以，肝气郁结，气机失调，气血经络不通所致癌性疼痛，不仅包括肝脏本身病变，如癌肿迅速生长使肝包膜张力增加、肝包
膜下出血、肝癌破裂均可引起疼痛，同时也包括乳腺癌疼痛，以及原发性肺癌或肺转移性
癌累及胸膜时，或乳腺癌累及胸壁，穿透胸膜，造成的癌性胸痛；胃癌、大肠癌穿透脏器
的浆膜，发生腹膜、网膜或脏器浆膜面的种植性转移，造成的癌性腹痛；此外，肺癌也可
直接浸润心包膜，发生癌性胸痛。肝气郁结的疼痛表现以胀痛为主，时轻时重，有时胀甚
于痛，部位易变，走窜不定，在局部可呈现漫肿，甚至有麻木重坠感，遇情志刺激加重，可伴脘腹满闷、食少纳呆，善太息，呕恶欲吐，舌苔薄白，脉弦。治疗以疏肝行气、解郁
散结、活血止痛为主法。方选柴胡疏肝散合《金匮要略》旋覆花汤加减，药用柴胡、陈皮、枳壳、香附、赤芍、川芎、旋覆花、茜草、泽兰、郁金、姜黄、青皮、枳实、八月札、橘络、木香等。其中，八月札、郁金、姜黄等不仅疏肝行气止痛，现代药理研究表明，八月札水提物能够有效改善小鼠体内氧自由基代谢，明显抑制荷瘤鼠体内肿瘤生长。郁金、姜黄提取物姜黄素在体外可抑制神经胶质瘤、乳腺癌、肺癌、白血病、肾癌、横纹肌肉瘤等多种肿瘤的细胞系的生长，显著减少肿瘤数目，缩小瘤体。所以，临证选药要辨病与辨证相结合，传统中药功效与现代药理相结合。

3、从脾论治，化痰止痛
《灵枢· 刺节真邪》“ 有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚” 明确提出津结痰凝可形成肿瘤，而《灵枢· 五变》进一步指出脾胃虚弱可以导致积聚肿瘤的发生，“ 人之善病肠中积聚者??皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤” 。张元素《活法机要》论积证时亦指出：“ 脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。” 脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，腐熟运化功能失司，饮食水谷不能变为精微物质敷布全身，凝而为湿，聚而成痰，痰湿日久不去，变生癌毒，流注、阻滞于脏腑经络或结聚于四肢百骸，全身经气不利而引起疼痛。《丹溪心法》云：“ 痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运，故痛作也痛。” 即言因痰致痛之理。
《灵枢· 百病始生》日：“ 凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。” 《灵枢· 周痹》日：“ 风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。” 寒湿凝痰，结聚于分肉腠理，阻塞经络气血，不通则痛，而发积聚肿瘤疼痛。《灵枢· 邪气脏腑病形》“ 胃病者腹胀，胃脘当心而痛??膈咽不通，饮食不下” 则描述了痰湿凝结食道、胃脘而致的食管癌、胃癌疼痛。楼英《医学纲目》记载了“ 骨痰” ，认为“ 其证遍体骨节疼痛??举动艰难者，入骨痰也” ，即是痰湿流注“ 骨空” ，致使全身骨节疼痛，类似现代医学的骨转移疼痛。
脾居中州，为生痰之源，一旦脾运化水液的功能失常，水液不能布散而停滞体内，就可以
产生湿、痰、饮等病理产物。痰湿聚于肌肤，则为肿块或痰核疼痛；痰湿结于关节，则为肢节痹痛；痰湿阻于脏腑或经络，多见胸腹隐痛。现代医学临床常见的因痰导致的癌痛主
要有肿瘤淋巴结、骨转移出现的疼痛，食管癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌等增殖压迫邻近组
织、牵掣神经的疼痛，以及脑瘤或脑转移的疼痛等。痰湿致痛可呈钝痛、隐痛、胀痛、木
痛、剧痛等，随病变部位不同，表现出多种形式，常伴随眩晕，全身困重，痰涎壅盛，痞
闷呕吐，便溏不爽，或肢麻偏瘫，或局部结块、质硬，舌淡薄腻，脉沉滑等。治疗以健脾
益气、化痰祛湿、散结止痛为基本原则。方选四君子汤、二陈汤合三予养亲汤加减。药用
党参、白术、陈皮、半夏、茯苓、白芥子、紫苏子、莱菔子、浙贝母、胆南星、土贝母、瓜蒌、海藻、昆布、苍术、厚朴、枳壳、夏枯草、皂角刺、黄药子、山慈菇等。其中，山慈菇味苦性温，化痰散结、抗癌止痛，《外科正宗》紫金锭即是以山慈菇为君药，可用治湿温胸闷胸痛、呕恶泄泻腹痛、痈疽疔疮疼痛、肿核结毒等症。现代药理研究表明，山慈菇对人结肠癌(H CT一8)、肝癌(Bel 7402)、胃癌(BGC一823)、肺癌(A549)、乳腺癌(M CF一7)和卵巢癌(A一2780)细胞表现出非选择性中等强度的细胞毒活性。另外，土贝母的有效成分土贝母皂苷甲和乙都能诱导肿瘤细胞周期阻滞和凋亡，对多种人癌细胞的生长均有明显地抑制效果，尤其是对肺癌细胞、鼻咽癌细胞、宫颈癌癌细胞、白血病细胞的抑制作用比较明显。可见，化痰之药不仅能缓解癌痛，还能抗癌。


《素问· 六元正纪大论篇》日：“ 故知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。” 如何真正理解《黄帝内经》有关心、肝、脾之理，并将其用之临床癌性疼痛的辨治，实属不易之事。癌痛的病变过程虽异常复杂，但总因气血津液愆滞，日久生瘀生痰，痰瘀交结，变生癌毒，癌毒流著，阻碍经络，不通则痛，出现癌痛。癌毒致病暴戾，病情顽固，瘤体一旦形成，急剧耗伤机体之精，迅速致虚。正气亏虚，更无力制约癌毒；而癌毒愈强，又益耗伤正气，如此反复，使机体成枯槁之状。“ 治病必求于本” ，治癌痛首先要消癌毒，消癌毒则须清热、行气、祛瘀、化痰、解毒，而清心、调肝、健脾之法将贯穿治疗始终。癌性疼痛非一般内伤外感之疼痛，抛开肿瘤本身而单纯论痛是不实际的，同样囿于肿瘤之存在，忽视中医辨证的过程，亦是不正确的。注意辨证、辨病结合，全面考虑各个环节，理法方药才能更充实完善，癌痛的治疗才能更具体和有针对性，才能不断提高临床疗效。