柴胡理中汤由小柴胡汤合理中汤组成，具有温运中焦、枢转少阳、疏肝行气的功用，用于治疗中焦虚寒、肝气横逆之证。脾胃升降为少阳所主，疏畅少阳可利脾胃之升降，故而本方对于脾胃虚寒，无肝气横逆者也可应用。并且小柴胡汤伍以理中汤，虽有柴胡、黄芩、半夏之耗散而无伤正之虞，体现了“ 虚则行之” 的辨治法思想。


( 一) 少阳与脾胃虚寒
仲景在《伤寒论》中明言中焦虚寒者不可与小柴胡汤，而小柴胡汤是少阳病的主方。《伤寒论》98条云：“ 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。” 得病六七日，见脉迟浮弱、恶风寒而手足温，是太阴不足而有表证，此病在太阳，虚在太阴，治当温中解表，医不见查，而屡用攻下，使脾阳更虚。脾虚失运，受纳无权，经气不利，水道不调，故不能食、颈项强而小便不利；邪在太阳，寒湿阻滞，累及肝胆疏泄，气机郁滞，胆汁外溢，故胁下满痛而面目俱黄。治当温中化湿。呕、胁下满痛、不能食、渴、小便难，皆可见于小柴胡汤证，若因此而误投以小柴胡汤，由于柴胡升散，黄芩苦寒，半夏辛燥，会更伤太阴，以致出现泄利下重、食谷则哕之证，因而禁用小柴胡汤。
而在其后的条文中又示对中焦虚寒而有柴胡证之人，小柴胡汤的运用法。《伤寒论》100条云：“ 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” 阳脉涩，是中焦虚寒，气血不足；阴脉弦，是邪入少阳，少阳气盛。少阳气盛，逆乘脾土，故腹中急痛。当治以小柴胡汤疏泄少阳。但从《伤寒论》第98条可知，对此太阴不足之证，如果径与小柴胡汤，则会更伤中气，引邪深入，而变证丛生。故而仲景之治，先投以小建中汤以温运中焦，补其气血，复其中气，补太阴之不足，同时缓急止痛，扶正以助邪外出。而后再以小柴胡汤疏泄少阳，则腹痛可愈。正如《伤寒寻源》中所说：‘’中土虚馁，非甘不补；木受土克，非酸不安。必先以小建中汤，扶植中气，土气既实。若不差，再投以小柴胡汤，疏土中之木。用药自有先后，非先以小建中姑为尝试也。” 这种“ 先与小建中汤，再与小柴胡汤” 之举，也体现了“ 先扶正再祛邪” 的虚则行之辨治法。
由以上两条可知，对太阴不足者，小柴胡汤并非不可用。《伤寒论》100条先以小建中汤复其太阴，使太阴可以受药，再投以小柴胡汤之例，即示人以此种情况下的小柴胡汤运用法。后世医家将先后两步合而为一，即为柴胡建中汤。


( 二) 少阳与脾胃升降
脾胃居于中焦，脾为阴土，喜燥而恶湿，主运化，主升清；胃为阳土，喜湿而恶燥，主受纳腐熟，主通降，两者刚柔相济，相互为用，是人体气机升降的枢纽。脾胃升降是脾胃进行正常生理活动的基础。脾胃升降正常，就能维持如《素问· 阴阳应象大论》所说的“ 清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑” 的正常升降运动，因而李东垣亦云。在人则清浊之气皆从脾胃出” 。《素问· 经脉别论篇》日：“ 食气人胃，浊气归心，淫精於脉，脉气流经，经气归於肺，肺朝百脉……??饮入於胃，游溢精气，上输於脾，脾气散精，上归於肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合於四时五藏阴阳，揆度以为常。” 这是对人体饮食消化、水液代谢过程的扼要概括。在这一过程中，脾升胃降起到了关键作用。饮食物通过胃的受纳腐熟、脾的运化吸收，其精微部分由脾的升清上达心肺，经心肺的主脉功能，内养脏腑、经脉，外濡肌腠百骸；而糟粕则由胃的降浊下输肠腑以排出体外。故张锡纯谓：“ 脾主升清，所以运津液上达，胃主降浊，所以运糟粕下行” ，李东垣谓：“ 脾宜升则健，胃宜降则和” ，秦伯未也说：“ 胃主纳，脾主运，胃主降，脾主升，胃当通，脾当宁” 。由此可知脾为气血生化之源，为后天之本，此种作用亦是在脾胃升降的过程中实现的。脾升胃降和畅，升降有序，清升浊降则脾胃功能正常，一旦脾胃升降失常，便会气机逆乱而诸证丛生。即如《素问· 阴阳应象大论》所说：“ 清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生chen( 月真) 胀” ，因而“ 脾胃之病，当辨其升降二字，盖脾气下陷而病，即不下陷而但不健运亦病，胃气上逆而病，即不上逆而但不降者亦病矣。”
《素问· 阴阳离合论》日：“ 三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。” “ 枢” 之本义，是指运转门户之枢轴，如《说文解字》云：“ 枢，户枢也。户所以转动开闭之枢机也。” 由此引申出运转、动而不穷之义。‘’少阳为枢” 是以取类比象的方法，说明少阳的功能特点有如枢机而能调畅太阳、阳明表里阳气的升降出入，从而调节一身气机。少阳包括胆与三焦，胆腑附于肝，内藏精汁，主疏泄而利胃肠。吴鞠通云：“ 盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气，体本阳也．” 李东垣云：“ 胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则馀脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。” 故肝胆调节周身气机，尤以胆为中心。且胆内寄相火，宣布三焦，流畅通达，充斥表里，温煦周身，正合枢之本性。三焦主气化，决渎水道，主持诸气，游行相火，历经五脏六腑。因此三焦作为脏腑之间的联系，气化的处所，营卫水谷诸气周流的通路，能加强各脏腑密切协作。由此可见，“ 少阳为枢” 反映了少阳为人体气机升降出入之枢，具有促进并调节内外上下气机运动的作用。少阳枢机的正常与否，对人体气机的升降出入运动具有十分重要的意义。若病至少阳，则易致枢机不利，胆火失和，水道不通，上下蔓延，殃及脏腑，则正气不能振奋以御邪，上下脏腑不能相济，其原因不在正虚不举，而在气机不畅。
少阳为人体一身气机之枢，调节全身气机之升降出入，故脾胃之升降，实由少阳所主。因而《素问· 宝命全形论》云“ 土得木而达” ，周学海在《读医随笔· 升降出入论》中云：。世谓脾为升降之本，非也，脾者，升降所由之径也；肝者，升降发始之根也。” 李东垣在‘脾胃论》亦言：“ 脾升胃降，有赖少阳之转枢焉。” 由于脾胃升降由少阳所主，故而治疗脾胃升降失常之病证，可调畅少阳之枢而利脾胃之升降，如东垣所说：“ 胆气不升，则飧泄、肠游不一而起。
调畅少阳，以利脾胃升降，《伤寒论》中也有实例。如《伤寒论》中小柴胡汤证之喜呕，柴胡桂枝汤证之微呕，呕乃胃气上逆所致，以小柴胡汤开少阳结气，全身气机通利，胃气和降而呕逆自除。再如230条的‘’不大便而呕” ，亦是脾胃升降不利所致，服小柴胡汤后，呕止便通，仲景释之日“ 上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解” ，实是小柴胡汤疏达少阳而利其枢机，枢转气活，则气机调畅，脏腑畅利，正如刘渡舟教授所言：小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无芩术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。





( 三) 柴胡理中汤临证运用
柴胡理中汤用于脾胃虚寒、肝气横逆之证，有较好的疗效。但临床上对只见脾胃虚寒，而不伴有肝气横逆者，用柴胡理中汤也能收到很好的效果，且优于单纯用理中汤。究其理，是由于少阳对脾胃升降的调控作用。如李东垣在《内外伤辨惑论》中云：“ 夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。” 明确指出了“ 生发诸阳上升之气” ，即少阳之气与脾胃之气关系密切，故枢转少阳，即可升发脾胃清阳之气，以行春夏之令。本方以理中汤温运脾阳，以小柴胡汤枢转少阳而使脾胃之气敷布周身，补而不滞，行而有度，内在的蕴含了仲景‘’虚则行之” 的学术思想，这是取得良好临床疗效的根本原因。这里的“ 虚” 是指脾胃之虚，用理中汤温补脾胃，“ 行” 是指用小柴胡汤枢转少阳，行脾胃之气，以柴胡升脾气，以半夏降胃气，使脾胃之气升降有节，自然有利于脾胃虚寒证的恢复，这就是不伴有少阳证的脾胃虚寒证用柴胡理中汤效果远比单纯用理中汤要好的根本原因所在。
在辨证论治原则的指导下随症加减，主要加减法如下：阳虚较重，畏寒、手足不温者，加干姜、附子，黄芩可去之，或用少量；胃脘或腹部隐痛者，当遵仲景小柴胡汤方后注：“ 去黄芩，加芍药” ，同时酌加元胡、良姜、香附、小茴香；气虚明显者，加黄芪、四君；食滞嗳腐加莱菔子、焦三仙；腹泻者，加草果、厚朴。


案一：王某，女，61岁，2006年3月1日初诊。饮食生冷即腹痛、腹泻，伴见周身疼痛。习惯性便秘多年，时感胃腹撑胀，饭后加重。喜呃气，口干，但饮多更觉口干难忍。身乏力，喜卧，懒动，时感两胁作胀。舌淡有齿痕，脉弦。辨证为脾胃虚寒，少阳气滞。治当温脾散寒，疏肝散滞。方药：干姜5g，白术12g，党参10g，云苓12g，柴胡6g，半夏8g，黄芩3g，焦三仙各15g，青陈皮各15g，赤白芍各15g，元胡12g，当归10 g，桃仁10g。前后共服9剂而诸证皆除。
患者脾胃虚寒。无力消磨水谷，故见腹痛、腹泻。运化无力，气机郁滞，则胃腹撑胀。饭后更滞而撑胀加重。胃中浊气不降，逆而上冲，则喜呃气。少阳枢机不利，津液失布，则口干便秘。肝气横逆，则见两胁作胀。气机阻滞，饮多水停，正津不布而口干难忍。营卫化生于中焦，脾胃虚弱，在表之营卫不和，气血不调，肌肉失养则周身疼痛。身乏力、喜卧、懒动、舌淡有齿痕皆是气虚之象，脉弦示肝胆气滞。治用柴胡理中汤加味，方中以理中汤温运脾阳，小柴胡汤疏肝理气、枢转少阳，加云苓健脾益气，青陈皮行气导滞，焦三仙消食助脾运化，元胡行气活血，赤白芍、当归、桃仁和血养血而止身疼痛，又可润肠而通便。是证既有脾胃虚寒，又有肝胆气滞，治以柴胡理中而诸证皆愈。


案二崔某，男，24岁，2007年1月15日就诊。吐泻交作二日。昨日剧烈运动后饮冷过度，遂致上吐下泻。泻下清稀如水样，夹杂不消化食物．胃中隐痛，腹胀，不欲饮食，乏力懒动。舌淡苔滑，脉弦缓。证属脾胃虚寒，升降逆乱．治当温运中阳，化湿止泻。方药：附子9g，干姜15g，白术15g，党参15g，柴胡6g，黄芩6g，半夏9g，炙甘草9g，草果12g，厚朴12g，茯苓9g。服一剂而吐利止，续服3剂而痊愈。
患者运动后过度饮冷，中焦阳气大伤，脾胃失降失司，气机逆乱故有诸见证。方中以理中汤加附子复其中焦阳气，小柴胡汤调畅少阳，助脾胃升降，故一剂而吐利止，续服3剂而痊愈。是证无少阳见证，而施之以小柴胡汤疗效卓著，说明了少阳对脾胃升降的主导作用，也证实了“ 虚则行之” 的临床疗效。