引经药桔梗、牛膝在血府逐淤汤中配伍意义

升降浮沉和归经是中药药性理论的主要内容之一， 引经理论则是在中药归经理论基础之上的进一步发展。引经， 又称“引经报使” ， 是方剂组成原则中的一个环节， 属于 “使” 的范畴。引经药是指某些药物能引导其它药的药力到达病变部位， 或与疾病有关的某一经脉， 而起 “向导” 作用的药物。如柴胡引药入肝胆经， 冰片引药入心经; 治上部病证用桔梗， 治下部病证用牛膝， 使用引经药能将全方药力引入特定的脏器和部位， 疗效更著。诚如尤在泾《医学读书记》 中言:“兵无向导则不达贼境， 药无引使则不通病所。 ” 因此，对引经理论进行深入研究可将中药归经理论与方剂配伍理论有机结合， 对中医药基础理论的发展及靶向给药思想的研究具有显著的促进意义。
桔梗、 牛膝在方剂中作为引经药的使用由来已久， 尤其是在血府逐瘀汤中， 桔梗与牛膝配伍， 一升一降， 协调相因， 成为引经药升降配伍的重要药对。然血府逐瘀汤主治胸中血府血瘀证， 方中用桔梗载药上行入胸中， 尚可理解， 为何又用引药下行的牛膝? 其组方配伍在理论上有何深远意义? 牛膝是否会影响桔梗载药上行之性? 两药作用是协同还是拮抗? 现代实验研究是否有价值性的发现? 是故心中存疑日久， 欲待深入探讨与研究的问题。故不揣浅陋， 略陈管见。


1．桔梗 牛膝引经的历史沿革
桔梗、 牛膝的引经作用前人早有论述， 其中桔梗，苦、 辛， 平。归肺经。有宣肺， 祛痰， 利咽， 排脓之功效。本品辛散苦泄， 长于开宣肺气， 为咳嗽痰多， 胸闷不畅，咽喉肿痛， 失音等常用之药， 并为载药上行之主药。《本经》 载其 : “主胸胁痛如刀刺， 腹满肠鸣幽幽， 惊恐悸气。 ” 其引经作用主要体现在张元素提出的“舟楫”之说上 ， “桔梗， 清肺气， 利咽喉， 其色白， 故为肺部引经， 与甘草同行， 为舟楫之剂。 ” ( 引自《本草纲目·卷十二·桔梗》 条 ) 。《珍珠囊药性赋》 曰 : “其用有四， 止咽痛， 兼除鼻塞; 利膈气， 仍治肺痈; 一为诸药之舟楫;一为肺部之引经 。 ” 《本草求真》 亦载 : “桔梗系开肺气之药， 可为诸药舟楫， 载之上浮。 ” 均是指桔梗在方剂中的配伍作用， 指明桔梗能作为引经药， 引导方中药物的药力上行， 用以治疗上焦疾病， 如三物白散、 参苓白术散、 天王补心丹、 血府逐瘀汤等。
牛膝， 苦、 酸， 平。归肝、 肾经。有活血通经， 补肝肾， 强筋骨， 利水通淋， 引火( 血) 下行之功。本品苦能降泄， 性善下行， 生用微寒， 酒炙偏温， 长于活血、 通淋利关节及引火( 血) 下行， 凡血分瘀滞， 血热上逆， 及热淋、 痹证均为常用 。《本经》 载其 : “主寒湿痿痹， 四肢拘挛， 膝痛不可屈， 逐血气， 伤热火烂， 堕胎 。 ” 《本草衍义补遗》 言其 “能引诸药下行 ” ， 《本经逢原》 曰 : “丹溪言牛膝能引诸药下行， 筋骨痛风在下者， 宜加用之。 ”《医学衷中参西录》 亦云 : “牛膝， 原为补益之品， 而善引气血下注， 是以用药欲其下行者， 恒以之为引经。 ”可见历代医家均明确提到牛膝的“引药下行” 之功， 故牛膝可作为身体下部疾病的引经药使用， 引诸药下行，如三妙丸、 虎潜丸、 独活寄生汤等。亦可用于肝阳上亢， 胃火上炎， 气火上逆之上部出血等证， 引上逆之气血或上炎之火热下行， 如镇肝熄风汤、 玉女煎等。

2．桔梗 牛膝引经的配伍意义
血府逐瘀汤出自清代王清任 《医林改错》 ， 主治胸中血府血瘀证， 为活血祛瘀， 行气止痛之常用方剂， 临床广泛用于内外妇儿各科疑难病证属气滞血瘀者， 尤多用于心脑血管疾病的治疗。方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、 牛膝而成。其中桃红四物汤活血化瘀兼能养血，四逆散疏肝理气兼能和血。桔梗载药上行， 牛膝引血下行， 同一首方配伍两味引经药， 其配伍意义如下。
①气血同治
气和血都是人体生命活动的重要物质基础。二者在生理上密切联系， 气为血之帅， 血为气之母。在病理上相互影响， 气滞易致血瘀， 而气行则血行，故治血必先调气， 活血必先行气; 血瘀亦可致气滞， 正如《 血证论》 云 : “ 凡有所瘀， 莫不壅塞气道， 阻滞气机。 ” 因此， 对证属气滞血瘀者， 多于方中配伍行气之品以帅血行。血府逐瘀汤正是体现此类配伍的代表方。关于桔梗、 牛膝在方中的配伍意义， 多从气血同治立论。桔梗苦辛而平， 苦能通泄， 辛能行散， 开宣肺气，为 “舟楫之剂” ， 可载药上行直达病所。方中理气之品尚有柴胡疏肝解郁， 升达清阳， 又能“解血府之热”( 《医林改错》 ) ; 枳壳行气理脾。合枳壳则升降上焦之气而宽胸， 与柴胡同用尤善开胸散结， 三药相伍， 使气行则血行。牛膝通利血脉， 引血下行， 与桔梗相伍， 宣上导下， 调畅气机， 使血活气行， 瘀化热消而肝郁亦解，诸证自愈。说明本方乃活血与行气药同用， 既行血分之瘀滞， 又解气分之郁结， 以达气血同治之目的。对于桔梗在方中的作用， 诸家论述颇多。如丁元庆提出《本经》 桔梗能主“胸胁痛如刀刺” ， 痛如刀刺， 显属瘀血阻滞， 主以桔梗， 说明桔梗确有治血之功。分析其用， 大致有二， 一是桔梗长于调气， 而气为血帅，气行血行， 气滞血瘀， 治瘀治血， 必当调气， 行气有助血行; 二是桔梗本身就有活血之力， 这是《本经》 桔梗治“痛如刀刺” 的药效之所在。因此， 临床常将桔梗配伍应用于治疗冠心病心绞痛的方剂之中， 且每收良效。石氏等认为张元素的载药上行这一提法是其首创， 但他对于桔梗功效的注解精华在于看到了桔梗为气分药， 能理三焦之气， 气行则血行， 气血流畅， 则主治各种不通之证迎刃而解。如果仅仅截取其“载药上行” 说法， 确有不妥、 不确切之处， 所以在现代对于方剂的注释中也不能以这一说法一概而论。金代以前对桔梗的论述大多以《神农本草经》 为蓝本， 均认为桔梗具活血、 利肠气、 宁心安神作用。窦氏引 《重庆堂随笔 》 “舟楫之说最易误人” 一说， 认为如果过分强调桔梗能上能下而忽略了桔梗对其他药物的浸出、 吸收和分布的影响， 则抛弃了“舟楫之说” 的根本和精华。

②升降协调
血府逐瘀汤是王清任诸逐瘀方中应用较广泛的一首， 原为治疗“胸中血府血瘀之症” 而设。何为 “血府” ， 诸医家有不同理解。王清任在《医林改错》 中云 : “血府即人胸下隔膜一片， 其薄如纸， 最为坚实， 前长与心口凹处齐， 从两胁至腰上， 顺长如坡，前高后低， 低处如池， 池中存血， 即精汁所化， 故名曰血府。 ” 由此可见王清任所说之血府， 虽然范围大小不尽一致， 但是都属于胸腔范围。胸腔乃气机上下之通道，瘀血阻滞胸腔， 影响气机运行， 表现为气机升降失常，因此选用升降气机药物尤为重要。故方中用柴胡与枳壳， 桔梗与牛膝两对升降气机， 调和气血药物， 使气行则血行， 相辅以相成， 故其宣通胸胁气滞之功较佳。桔梗入气分性善上行而升清， 牛膝入血分性善下行而降浊， 二药配伍， 升清降浊。尤其桔梗开宣肺气，肺气开通， 则气之上下升降无阻。可见桔梗作用虽主要在肺， 但并不局限于肺， 借助肺之主气、 宣发肃降、 通调水道和朝百脉等功能而协调与其它脏腑的关系。正如 《本草通玄》 所言 : “桔梗之用， 惟其上入肺经， 肺为主气之脏， 故能使诸气下降。世俗泥为上升之剂不能下行， 失其用矣。 ” 牛膝虽能活血通经， 引血下行， 但其疏利之性可通气机壅滞， 从而有助于活血 。《本草正义》 云 : “牛膝， 疏利泄降， 所主皆气血壅滞之病。……逐血气者， 即所以通其壅滞， ……则固破瘀导滞之真谛， 此皆当就疏通一层着想， 则牛膝之真实功用昭昭矣。 ” 如此配伍， 气血同治， 升降协调， 上下兼顾， 从而广泛应用于临床各科。


3．桔梗 牛膝引经的实验研究
有研究证明桔梗皂苷的表面活性决定着其增溶作用和对细胞膜通透性的影响， 认为桔梗皂苷的表面活性所决定的增溶作用和对细胞膜通透性的影响是桔梗引经作用的内在基础。胡氏等在治疗丹毒的经典验方 “ 消炎汤” 中， 以桔梗作药引治疗颜面丹毒， 以牛膝作药引治疗下肢丹毒， 在加有引药及不加引药前后测定血药浓度。结果发现桔梗引药上行， 使上行血流的血药浓度明显高于下行血流的血药浓度， 牛膝则相反。李氏将罗红霉素与桔梗联合应用后， 表明桔梗的 “引经作用” 能提高肺组织中罗红霉素的药物浓度; 证实桔梗“ 载药上行” 的物质基础是桔梗总皂苷; 首次提出桔梗总皂苷抑制小肠和肺组织中 P — gp 的活性与表达是桔梗“ 引经报使， 载药上行” 的机理。刘氏等研究发现天王补心丸方中若无桔梗将使全方的镇静、 催眠与抗惊厥作用有所降低; 桔梗可有效协助丹参等活血药改善脑部微循环， 在全方中桔梗配伍丹参对改善脑微循环有重要的意义; 并且得出天王补心丸中桔梗 “ 载药上行” 的作用可能与肺密切相关的结论。这些研究都对桔梗的“ 引经” 作用进行了积极探索， 证实了桔梗 “载药上行”作用的客观存在， 为具有中医理论特色的靶向制剂开发提供了科学依据。有学者研究三妙丸中牛膝对关节炎大鼠引药作用的机制。结果: 牛膝能够引导三妙丸中主要有效成分小檗碱的靶组织分布， 并与其药效作用相吻合。其促进小檗碱组织分布的作用和其活血作用可能有一定关系。