温阳消臌汤肝硬化腹水

附子6g，肉桂10g，黄芪30g，白术30g，茯苓15g，丹参30g，鳖甲12g，莪术12g，泽兰12g，大腹皮30g，泽泻12g，砂仁1 2g，郁金10 g，木香6g，白芍10g
加减：消瘦、口干咽燥者，加用生地12g，天花粉12g；齿鼻衄血者，加用茅根15g，茜草12g；烦热口苦、便秘者，加用大黄10g，黄连10g。



方中以大剂量黄芪、白术、茯苓培补中州之气，助脾之运化。其中黄芪性甘温纯阳，一补诸虚不足，二益元气，三壮脾胃，为补气之要药。白术，味苦，性甘温，归脾胃二经。《本草逢源》曰：“ 盖白术得中官冲和之气，补脾胃药以之为君” ，其“ 虽苦，温能燥，而亦滋津液，万无伤阴之虑。” 《本草正义》。白术既能燥湿，湿去则脾自健运，又能滋养胃阴，为健脾益胃之专剂；其“ 在气主气，在血主血” ，确为补中州之要药也。茯苓，性甘能补脾，淡能渗湿，最适于脾虚水湿停聚之症。《本草纲目》云：“ 茯苓⋯ ⋯ 逐水缓脾，生津导气，平火止泄，除虚热，开腠理。泻膀胱，益脾胃，治肾积奔豚” ，其药性平和，“ 利水而不伤正，补而不助邪” ，为利水渗湿之要药。凡小便不利、水肿胀满、痰饮内停之证，无论属寒、属热、属虚、属实，均可应用。白术甘温，健脾燥湿、益气生血，偏于守中；茯苓甘淡渗湿，健脾止泻。两药配用，守中有通，白术促进脾胃运化水湿，茯苓使水湿从小便而击，相使为用，相得益彰。附子、肉桂味辛甘、性热，补脾肾之阳气又可制肾水，助肾化气。附子药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，被历代医家称为“ 温里回阳救逆的要药” 。肉桂，补命门之火而引火归元，又能温通血脉，《本草汇》“ 肉桂祛寒邪而荆气，下行而补肾，能导火归原以通其气” 。小剂量的附子、肉桂则取其少火生气之意，又防其化热伤津之弊，在方中共为君药。附子辛热回阳，“ 走而不守” ，入气分回阳救逆；肉桂“ 守而不走” 入血分引火归元，附子得肉桂则补命门。附子散寒，白术祛湿，附子与白术伍用散寒、祛湿之力增强。附子事热、温肾壮阳，教在里之寒水，茯苓甘淡渗湿，附子、茯苓相配有温阳化气利水之功。丹参、鳖甲、莪术、泽兰活血化瘀，软坚消积。《本草纲目》谓：“ 丹参色赤味苦，气平而降，阴中之阳也⋯ ⋯ 能破宿血也。” ，其为活血化瘀之要药也，广泛用于各种瘀血症。丹参活血，黄芪补气，二药合用，气旺血行，血行气也旺，益气活血，推陈出新之效。鳖甲，咸、寒，“ 主心腹徵瘕坚积” 《本经》，徐忠可认为其可“ 入肝，除邪养正⋯ ⋯ ” 。鳖甲滋阴养血，散结软坚，丹参活血祛瘀；二药合用，祛瘀不伤正，养阴不碍滞，相得益彰，有养阴活血，化瘀消痞之效。莪术，性辛温，有行气破瘀、消积止痛之功。《本草通玄》谓其“ 专走肝家，破积聚恶血，疏痰湿作痛” ，《图经本草》称其为“ 今医家治积聚诸气为最要之药” 。泽兰苦辛微温，活血祛瘀、利水消肿，“ 主大腹水肿” 。丹参、莪术、泽兰合用，祛瘀以行水，利水以活血，水血并调，平和中正不伤气血。因泽兰除能通行肝脾、祛瘀通经之外，还有行水之功，其气味清香，故对于痞块、腹水最为适宜。泽泻性寒、味甘淡，“ 其功尤长于行水” 《本草衍义》，其既“ 泻伏水” 《本草蒙筌》，又“ 逐膀胱三焦停水” 《名医别录》水液之停伏，咎由肺、脾、肾三脏之功能失调，乃体内有余之水湿。以泽泻利水，正如《药品化义》所云：“ 以此清润肺气，通调水道，下输膀胱⋯ ⋯ 则脾气自健，能利水道，令邪水去” 。泽泻配茯苓、白术、肉桂则取其五苓散之意，如《医方集解》认为五苓散有利水泻热作用，可通治诸湿水肿，泽泻利水作用最强，茯苓次之，相伍则利水渗湿作用相须而加强，使小便通利，水有去路；白术健脾化气利水；肉桂温化膀胱以利小便。共奏温阳化气利水渗湿之功。大腹皮味辛，性微温，配泽泻、茯苓利水消肿，配木香、砂仁行气导滞。砂仁、郁金、木香芳香化湿行气，脾恶湿，“ 土爱暖丙喜芳香” 。砂仁辛温，芳香化湿、行气醒脾；木香辛行、苦泄、温通，善通行脾胃之滞气也，《本草纲目》云：“ 木香乃三焦气分之药，能升降诸气” 。木香如与活血药为伍，能加强活血药的活血化瘀止痛作用；与逐水利尿药相配，可增强其利水之功能。郁金性苦寒、味辛，归心、肝、胆经，据《本草备要》载郁金有“ 行气解郁、泄血、破瘀” 之功，入气分能疏肝行气解郁，入血分可活血祛瘀止痛。其与丹参、泽兰、莪术相伍则能活血破瘀止痛；与木香、砂仁相伍则能行气解郁，共为佐使药也。白芍味苦、酸、甘，性微寒，为使药，有“ 补血、泄肝、益脾、敛肝阴” 《本草备要》之功。在此其功用有四：一配桂附，调和阴阳，刚柔相济，防其伤阴之弊；二柔肝缓急止痛；三利小便以行水气；四敛肝阴，养肝血，清肝热，平抑肝阳。综观全方，以温阳益气健脾为主，兼以活血化瘀、祛湿行气、利水，标本同治、攻补兼施，切合病机。使肾气充、脾胃健，气行血活、瘀血去，腹水自消。



1、病因病机
肝硬化腹水属中医“ 臌胀” 、“ 单腹胀” 、“ 水蛊” 、“ 单腹蛊” 等病范畴，文献记载最早见于《灵枢· 水胀篇》。本病的病因多为酒食不节、情志所伤，以及黄疸、积聚所致肝郁乘脾、肝脾久病伤肾，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结停于腹中。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚等，其标实主要为气滞、血瘀、水饮、痰湿等发病因素。
现代许多医家多认为本病的基本病机为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。刘氏等认为其病因为感染疫毒；病久不愈，又使脾气损伤；饮食不节，损伤肝肾，使患病之肝脏雪上加霜。其病机则多形成肝郁脾虚、肝肾阴虚( 或气阴两虚) 、气滞湿阻血瘀、痰瘀交结，十分复杂。王氏等认为鼓胀的成因不外血瘀、气滞、水停之端，其水之所以停于腹腔，瘀血为主要矛盾。其病位在肝、脾、肾三脏，性质多属本虚标实。本虚以脾气虚、脾胃气阴两虚、肝肾阴虚多见；标实以气滞、血瘀、水停多见。夏氏认为肝硬化腹水主要是由脾虚或肝病传脾，木贼土衰，运化失职，堤防不固，水湿不能泄利，渐致水邪泛滥而成，从而形成气、血、水三者相兼为患之病证。气血水之为病，各有侧重，其中以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。因脾为后天之本、气血生化之源，脾虚气之生化无源，故气虚。气为血帅，气虚则血无以帅行，脾虚中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中州，肿势更增。气血水三者又相因为患，气血不行则水湿难化，反之水饮内停又进一步加重血瘀。然三者之根本在于脾虚，肝硬化腹水形成后，治疗时要始终注重培补脾胃，以助中官之运，通阳气，布津液，散水邪。方氏等认为肝硬化腹水初期病变在气分，以肝郁气滞为主，病久则病邪进入血分，以淤血内结为重，久之肝病犯脾，导至脾气虚弱，运化失司，终至水湿停蓄而为浮肿、腹水。因此，其病理机制，大致可归纳为肝郁血淤、脾虚水停。高氏等认为肾阳虚衰是疾病的根本，该病病程较长，水为阴邪，易伤阳气，还有失治误治，使之脾肾阳气损伤；肾阳不足不能化气行水，脾阳虚弱，不能运化水湿；气滞、瘀血、水停又是因虚致实之标症。胡氏等认为本病大都属阳伤及阴，或素体阴虚，或因出血过多，或因过用攻下逐水而致阴津俱伤。因为肾藏真阴而寓真阳，肾阴亏虚，调节水液代谢功能也受影响，也可导致津液不能输布，产生水液潴留，故亦养阴利水。马氏等认为其病因多为湿热疫毒所致。湿热既可自外感变，亦可由内而生。外感湿热，内蕴中焦，湿热熏蒸肝胆而致肝脏受损。



2、辨证治疗
1）疏肝理气健脾消水法
孙氏等认为肝硬化腹水病机为肝郁气滞，脾失健运，血脉瘀阻，故自拟复肝汤( 柴胡10g，赤芍10g，郁金10g，丹参12g，制鳖甲12g，白术12g，麦芽20g，黄芪20g，茯苓30g，大腹皮30g，泽泻15g，猪苓15g，当归8g，陈皮4g，生甘草5g) 。现代研究证实“，疏肝理气药物能减轻肝纤维化程度，降低肝胶原蛋白含量；益气健脾药物不仅能改善消化吸收功能，而且有利于白蛋白的升高，提高淋巴母细胞转化率，增强巨噬细胞的吞噬能力，并有诱导干扰素作用。



2）健脾活血利水法
古氏认为肝病日久，脾虚日甚，气行无力，水湿津液不得运化输布，壅阻隧道，瘀血闭阻脉络，水源不能下注膀胱而结于腹中，采用健脾化瘀消水汤( 生黄芪60g，党参30g，白术30g，茯苓20g，当归12g，丹参30g，枸杞20g，醋莪术12g，醋鳖甲15g，炮山甲1 0g，牵牛子10 g，炒小茴12g，葶苈子20g，陈葫芦20g，炒白芥子12g，炒杏仁15g，槟榔18g，鸡内金30g) 。张氏治疗采用健脾消臌汤( 由党参、猪苓、白术、黄芪、大腹皮、白茅根、泽兰、益母草、丹参、绵茵陈、甘遂、泽泻组成) ，必要时结合基本西医治疗肝硬化腹水。现代药理学研究表明，益气健脾药能增加肝糖原、提高血清白蛋白、减少肝细胞变性坏死。活血药既能改善微循环，增强肝内血液循环和增加肝脏血流量，从而减少病变部位的缺血，改善肝脏营养及氧气供给，防止肝细胞坏死，加快病灶的吸收和修复；又能促进肝纤维组织溶解，对肝细胞的修复及新生有一定作用；且可促进肝糖原与蛋白质的合成。




3）温阳健脾行水法
李氏认为‘’温热药‘’起温通血脉、透达三焦作用，使水液得以运行，周流全身，减少并消退腹水，遂用温阳行水( 黄芪30g，白术10g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻10g，制附子10g，干姜10g，桂枝10g，大腹皮30g，汉防己15g，冬瓜皮30g，车前子30g) 。官氏运用温阳利水法( 黄芪30g，茯苓30g，猪苓30g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，车前子30g( 包煎) ，白术10g，泽泻10g，制附子10g( 先煎) ，干姜10g，桂枝10g，防己15g) 。根据中医“ 血得寒刚凝，得温则行” 的理论，温阳利水法，可扩张血管改善肝脏及胃肠道的微循环，改善血液动力学状态，有利于腹水及水肿体液返回血循环，增加组织器官的血流量，从而改善了组织器官的病变和功能，减少了肝肾综合征，低钾等并发症，降低了病死率，临床使用温阳药物时可能会发生“ 上火” ，重者甚至出血，但在观察中发现用药后此类现象很少发生，与对照组无明显差异，且温阳利水法疗效巩固，远期效果较好。



4）益气健脾利水法
张氏等认为肝硬化腹水的病机为肝郁血瘀，脾受其制。水惟畏土，其制在脾，脾虚不能制水而受木克，则水失所制而妄行。故拟扶正消水方( 炒白术30g，生黄芪15g，茯苓、泽泻、大腹皮、赤白芍各10g，青、陈皮各5g，紫丹参30g) 。邵氏认为脾虚水泛是肝硬化腹水发病中的重要病机，采用自拟健脾利肝汤( 黄芪15g，党参30g，白术20g，茯苓20g，泽泻12g，草蔻12g，厚朴12g，大腹皮20g，车前子15g，三七6g，甘草6g) 。现代药理学研究证明” ” ：白术、党参、茯苓能促进肝细胞再生，提高白蛋白水平，防止和逆转肝纤维化，其中白术增加白蛋白，纠正白、球蛋白倒置作用明显，并有显著持久的利尿作用，可促进钠的排泄。



5）活血化瘀利水法
阎氏认为瘀血阻络是肝硬化腹水的病理基础，而水湿停留是本病患者的主要痛苦所在，故临床上需积极解决这一主要矛盾，拟活血利水方( 泽兰15g，水红花子15g，生黄芪15g，鸡内金15g，防己12g，土鳖虫9g，茯苓30g，三棱9g，醋莪术9g，仙人头30g，川牛膝12g，王不留行12g，砂仁9g，生姜皮3g) 。卢氏运用活血化瘀兼利水法( 桃仁20g，红花5g，三棱15g，莪术15g，赤芍15g，丹皮12g，茯苓15g，车前子15g（包），甘草5)。近年来许多研究表明，活血化瘀药有改善结缔组织代谢，改善肝内微循环，增强网状内皮系统吞噬功能，提高机体的防御能力，促进肝细胞功能恢复及调节和维持机体的内在平衡等作用。2



6）滋阴柔肝利水法
尤氏认为肝硬化腹水晚期多以阴虚为本，肝为刚脏，体阴而用阳，治肝病需顺其体用之性，注意柔肝养阴，采用一贯煎加减( 北沙参15g，麦冬10g，生地10g，当归10g，枸杞子12g，川楝子10 g，白芍12g，牡丹皮10g，丹参20g，猪苓、茯苓各15g，大腹皮15g，泽兰、泽泻各20g) 。王氏认为肝硬化腹水往往病程较长，湿热毒邪久羁，势必伤阴耗血。加之腹水反复出现，屡用利尿药和中药渗利之品，不但水气未去，反而阴气先伤，形成阴虚型腹水，采用滋肾利水法( 茯苓45g，车前子30g，赤小豆30g，肉桂3g，王不留行15g，仙人头30g，泽兰15g，枸杞15g，菟丝子30g，黄芪15g，女贞子15g，旱莲草15g，砂仁6g) 。近来研究表明：柔肝养阴法对损伤性肝损害不但能起到减轻肝细胞坏死及变性和抑制纤维组织增生的作用，而且有促进肝细胞再生的作用。




7）健脾益肾消水法
朱氏认为肝硬化腹水总的病机为肝脾肾亏虚为本，水湿停滞、血瘀为标，拟健脾益肾活血利水汤( 黄芪、薏苡仁、猪苓、茯苓、山药、龟板( 先煎)各30g，丹参20g，熟地黄、泽泻、郁金各15g，柴胡12g，人参、当归、枳壳、赤芍各10 g，白术9g) 。蔡氏等认为肝炎后肝硬化腹水其病机乃肝、脾、肾三脏俱病，治当以扶正固本为法：党参30g，生黄芪30g，生白术30g，茯苓30g，猪苓30g，生地30g，枸杞子12g，怀牛膝1 5g，山茱萸10 g，鳖甲15g，大腹皮15g，葫芦瓢30g，车前子30g( 包煎)， 枳壳10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，实验研究表明：补肾药是调节下丘脑、神经内分泌免疫网络、下丘脑一垂体一肾上腺一胸腺轴的有效手段。




8）清肝利湿行水法
洪氏拟清肝消水汤( 黄芩、焦山栀、枳实各10g，柴胡6g，平地木、泽泻，大腹皮、马鞭草、猪苓、茯苓各15g，车前草20g，生白芍12g) 。马氏认为肝硬化腹水病因多为湿热疫毒所致。湿热既可自外感变，亦可由内而生，外感湿热，内蕴中焦，湿热熏蒸肝胆而致肝脏受损。采用中草药( 平地木30g，茵陈15g，野葡萄根20g，仙鹤草30g，山栀10 g，金钱草30g，土茯苓20g，蒲公英20g，大黄根10g，黄芩20g，田基黄10g，车前草20g，凤尾草30g) 。陆氏等 认为顽固性肝硬化腹水后期本虚之中多有湿热蕴结于肠内之实证，故此时应治宜清热化湿、利水消肿，采用大橘皮汤随证加减( 橘皮15g，滑石30g，茯苓15g，木香5g，槟榔15～30g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，肉桂5g，甘草5g，生姜10g) 。