呼吸衰竭中医病因病机

呼吸衰竭是指由于外呼吸功能的严重障碍，以致 动脉血氧分压 (PaO₂) 低于正常范围的低限， 伴有或不 伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO₂) 增高的病理过程。  正常人在静息时的 PaO₂随年龄及所处海拔高度而 异 。 成年人在海平面一般以 PaO₂< 50mmhg、="" paco₂=""> 55m mHg 作为判断呼吸衰竭的标准。 美国 1998 年出版 的 《 肺脏病学》将高碳酸性呼吸衰竭定义为 PaCO₂ > 45mmHg； 而低氧性呼吸衰竭定义为当吸氧浓度≥60％ 时。 PaO₂<>
 呼吸衰竭从西医观点看 ， 病因繁多 ， 主要有气道阻 塞性疾病 、 肺实质浸润性疾病 、 肺水肿性疾病 、 心血管 疾病、 胸壁与胸膜疾病、 神经肌肉系统疾病， 而最多见 于慢性阻塞性肺气肿和肺心病急性发作期及肺性脑病 等疾病过程 中。 
中医学无呼吸衰竭这一病名 ，但对其症状的描述 却可上溯至先秦时代。呼吸衰竭的患者多以呼吸困难 为主症 ， 轻则呼吸费力 ， 重则呼吸窘迫 ， 属 “喘证 ” 、 “痰 饮 ” 、 “肺胀” 、 “心悸” 、 “水肿” 、 “惊厥” 、 “闭证 ” 、 “脱证” 等多种危重症范畴 ，常表现为喘 、厥 、 痉 、闭 、 脱等特 点。成书于先秦时的《 内经》 对其症状就有描述 ， 如《 灵 枢 · 五阅五使》 篇说： “故肺病者、 喘息鼻张” ； 《 灵枢 · 本藏》 篇谓： “肺高则上气肩息” ； 《 灵枢 · 胀论》 篇亦云：“肺胀者， 虚满而喘咳” 。 可见《 内经》 已指出了肺病呼吸 困难的症状， 即咳、 喘、 胸肺部膨满。而东汉时期的《 金 匮要略 · 肺痿肺痈咳嗽上气病》 篇则云： “上气喘而躁 者， 属肺胀， 欲作风水， 发汗则愈， ⋯ ⋯ 咳而上气， 此为 肺胀 ， 其人 喘，目如脱状 ， 脉浮大者 ， 越婢加半夏汤主 之， ⋯ ⋯上气面浮肿， 肩息， 其脉浮大， 不治， 又加利尤 甚 ”。 可见张仲景对肺病呼吸困难有了进一步的描述 。  除 了咳 、 喘 、 膨满外 ， 还有上气 、 烦躁 、 目如脱状几项 ， 多 有浮或浮大的脉象。 至其所谓欲作风水 ， 似指病情进一 步恶化， 即可发生全身浮肿， 而成为今之所谓肺心病。  明代王肯堂的描述则更为具体 ， 《 证治准绳 · 杂病》指 出： “喘者， 促促气急， 喝喝息数， 张口抬肩， 摇身撷肚” ，明确描述了其病喘的症状和体征。而对呼吸衰竭病因  病机的认识 ， 虽没有直接的论述 ， 但从对痰饮及肺胀的 论述中有所涉及。 如《 金匮要略 · 痰饮咳嗽病》 篇有云：“其人素盛今瘦 ， 水走肠间， 沥沥有声 ， 谓之痰饮 ， ⋯ ⋯ 咳逆倚息， 短气不得卧， 其形如肿， 谓之支饮⋯⋯ ， 膈上 病痰 ， 满喘咳吐 ， 发则寒热 ， 背痛腰疼 ， 目泣 自出 ， 其人 振振身瞒剧 ， 必有伏饮⋯ ⋯ ， 膈间支饮 ， 其人喘满 ， 心下 痞坚， 面色黧黑⋯ ⋯ ”。可见张仲景是将痰饮作为此病 的病因之一。隋朝巢元方《 诸病源候论 · 咳逆短气候》  叙述其发病机理则更为详细 ：“肺虚为微寒所伤则咳 嗽， 嗽则气还于肺间则肺胀， 肺胀则气逆． 而肺本虚， 气 为不足， 复为邪所乘， 壅痞不能宣畅， 故咳逆， 短乏气 也” ， “肺主于气， 邪乘于肺则肺胀， 胀则肺管不利， 不利 则气道涩 ， 故气上喘逆 ， 鸣息不通 ， 诊其肺脉滑甚 ， 为息 奔上气” 。 指出肺本虚是其主要病 因， 复为外邪所乘 ， 以 致肺胀气逆。而明代秦景明在《 病因脉治》 中亦谓： “肺 胀之因， 内有郁结， 先伤肺气， 外复感邪， 肺气不得发 泄， 则肺胀作矣” ， 进一步指出内有郁结的病因。 古代医 家对本病的论述虽然均是片言只字，但于其病症、病 因、 病机皆有叙及 ， 而本虚标实 、 痰郁气结之机已为共 识 。 
纵览当今中医大家对本病的认识， 概栝之， 可认为 病变在肺 ， 继则影响脾 肾肝 ， 后期病及于心 。本病属本 虚标实之证， 本虚即肺 、 肾、 心、 脾、 肝虚损， 为产生本病 的主要原因 ， 而感受外邪是引起本病 的主要诱 因； 痰浊 壅肺 、 血瘀水阻是其产生变证 的主要根源 。痰瘀互阻、  虚实互患的病理恶性循环 ． 最终伤及阴阳气血 ， 累及五 脏 。现分述如下 。 

1 病邪侵袭    肺失宣肃
本病病位在肺， 肺主气， 为宗气出入之所； 司呼吸，为气机出入升降之枢纽。《 灵枢 · 邪客》 篇指出： “宗气 积于胸 中出于喉咙 ， 以贯心脉而行呼吸焉” ，即表明肺主气 ， 司呼吸 ， 与大气相通。肺在 内， 助心以行气血 ， 为 全身脏腑功能活动的生化动力。而肺又为娇脏， 外合 皮毛， 六淫之外邪袭表， 如感受春温、 暑湿， 或吸入毒 气等， 上干于肺 ， 致肺失宣降、 清肃则发为气逆； 而毒 热过盛， 正不胜邪 ， 易致温毒内陷， 毒热酿痰， 痰热壅 肺， 肺失宣降； 急慢性疾患影响于肺， 致肺气受阻， 气 津失布， 津凝痰生， 阻遏气道， 气机不利， 肃降失常； 血 热互结 ， 严重跌仆损伤 、 沸水烫伤 、 火焰烧伤 ， 以及产 后恶露留滞， 均可导致瘀血留滞，气机逆乱 ， 败血上 冲， 上干于肺 ； 肺血郁滞， 津液失运， 或溺水为患， 致水 湿内停， 滞留于肺 ， 肺失肃降， 呼吸出纳失常。以上病 邪毒热影响肺之宣肃功能， 发为喘促， 形成呼吸衰竭 之实证。 


2 肺病及脾    肝肾心虚
《 素问 · 咳论》 指出： “五脏六腑皆令人咳， 非独肺 也” 。 本病病位在肺， 但 日 久必及其它四脏。 其机理为咳 喘 日 久 ， 久患痨瘵 ， 肺胀 ， 或痰饮久羁 ， 或水饮内停， 皆 能进一步伤及肺气， 致肺气虚， 肺虚则咳喘益甚。肺气 不足 ， 无力推动血液运行 ， 心气虚衰 ， 血行不畅 ， 心脉瘀 阻， 而发为心悸气短 、 颈筋暴露、 面唇青紫、 舌质紫暗等 症。若饮食不节， 脾胃受损 ， 脾失健运， 水湿停聚成痰，痰贮于肺则咳嗽痰多。或致水聚成饮 ， 宿于膈上， 每遇 风寒或风热犯肺，外邪引动内邪，气道不利而发作咳 喘， 此乃脾病及肺。 况且土为金母， 脾气虚弱， 水谷精微 不足以奉养肺金 。 也可引起肺虚。反之肺病 日久。 子耗 母气， 也可损及于脾， 互为因果。 肺为肾母 ， 肺虚则母 不荫子 ， 肺虚及肾而成肺肾两虚。肾主水 ， 肾虚则水泛 为痰 ； 肾主纳气 ， 助肺呼吸 ， 肾虚则呼多吸少 ， 均有损于 肺 ， 肺 肾同虚则病势更为深重 。 而毒热内炽 ， 伤及阴血 ，  肝 阴不足， 虚风内动 ， 或因清浊之气不能纳吐 ， 壅盛之 邪热内陷， 蒙蔽清窍， 引功肝风， 症见神昏谵语、 惊厥抽 搐、 嗜睡、 昏迷等。心脉通于肺 ， 肺朝百脉， 宗气贯心脉 而行呼吸； 上络于心， 心阳根于命门之火， 心脏阳 气的盛衰与肺肾系密切， 肺肾虚可致心阳亦虚， 形 成呼吸衰竭之虚实夹杂证 。 


3 痰瘀 阻肺   热邪犯肺
在本病的发生、 发展过程中， 痰、 瘀、 热既是病理产 物， 又是致病因素。 脾失健运、 肺失布津、 肾失蒸化皆可 致水湿停聚成痰 ， 此外热灼津液也可成痰。 痰贮于肺使 肺之气机进一步紊乱。就本病而言，既然咳喘反复不 愈， 其痰必然深痼于肺内， 难以祛除。正如《 医宗金鉴》  所谓： “伏饮者， 乃饮留膈上伏而不出， 发作有时者也；即今之或值秋寒 ， 或感春风 ， 发则必喘满咳吐痰盛 ， 寒 热， ⋯ ⋯世俗所谓吼喘病也” 。肺朝百脉，肺之气机不 畅， 则血行涩滞 ， 百脉皆瘀； 再者， 寒热之邪或痰饮阻 遏， 血运失畅； 又或心阳虚衰， 不能温运血脉， 亦可致血 滞而成瘀 ， 瘀阻于胸 内， 心肺气机进一步受阻 ，加重 了 病情。热的成因， 或因于体虚常感受外邪， 或因于痰瘀 蕴结， 郁而化热， 热邪犯肺， 灼津成痰， 痰涎壅盛， 阻塞 气道 ， 又因肺虚无力主气 、 肾虚无力纳气 ， 则吸气艰难 ，而致呼吸衰竭。 



4本虚标实    相互转化
本病在本 为肺脏虚损及其它脏腑虚损 ，在标为痰 瘀热结 ， 而其病机则相互转化。急性呼吸衰竭发病急 ，变化快， 多以邪实为主， 初起邪壅肺气 ， 且以湿热毒邪 内陷迫肺最为常见。毒热入里， 既可直接迫肺， 又可灼 液成痰 ， 形成痰火互结 。肺 与大肠相表里 ， 肺气壅塞可 致腑气不通 ， 腑热熏蒸于肺 ， 又可转化成腑结肺痹 。此 时如治疗得当， 正能胜邪， 毒热得泄， 可截断病势的发 展。 若病势控制不力， 毒火弥漫， 气机逆乱， 可迅速出现 邪扰神明， 肝风内动之症。后期累及于肾， 加之毒热为 阳邪 ， 最易耗气伤阴 ， 轻则气阴两伤 ， 重则气 阴两竭 ， 甚 至因邪盛正衰 ， 正不敌邪 ， 而成内闭外脱 、 阳气欲脱 ( 大 汗淋漓 、 四肢厥冷 、 脉微欲绝 )之危候。另一方面 ， 热入 营血， 血热搏结， 或气壅痰凝， 或气虚血滞， 均可形成血 瘀 ， 瘀血随经上攻于肺 ， 可进一步加重呼吸困难和紫绀 之症。慢性呼吸衰竭为慢性发病 ， 病程较长 ， 病机多为 正虚标实 ， 虚实夹杂 。 初起病缘于肺 ， 咳喘不已 ， 肺病及 脾 ， 久病及 肾， 肺 、 脾 、 肾俱虚 ， 复感外邪 ， 正虚邪盛 ， 病 情恶化， 可见痰浊或痰瘀蒙蔽心窍， 或引动肝风； 最后 可致心肾阳衰， 肺气欲绝， 阴阳离决。 但在不同阶段， 虚 实会有所侧重 ， 或可相互转 化。如肺虚不能主气 ， 出现 气短难续 ； 肺病及脾 ， 子盗母气 ， 则脾气亦虚 ， 脾虚失 运， 聚湿生痰， 上渍于肺， 肺气壅塞， 气津失布， 血行不 利， 可形成痰浊血瘀。病机呈现以邪实为主， 或邪实正 虚互见。迁延不愈 ， 可 累及 于肾， 其病机则呈现肾失摄 纳， 痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。 若脾肾阳虚， 水邪泛滥 ，上凌心肺， 又可加重喘促、 紫绀， 甚至导致心肾阳衰， 肺 肾暴脱， 化源欲绝 ， 气息微弱， 呼吸殆停之喘脱证。 
综上所述， 中医学认为本病病位在肺， 与肾、 脾 、肝 、 心密切相关 ， 以肺 、 肾、 心 、 脾 、 肝虚损为本 ； 痰 、 瘀 、  热为标 。 肺虚气失所主 ， 肾虚气不归纳 ， 痰瘀热壅阻 ， 肺 气肃降无权是其主要病机。 而且， 虚实夹杂贯穿于呼吸 衰竭的全过程 。