加减三仁汤肺癌胸闷

1 病因病机——气滞湿阻，湿热夹杂

肺癌患者胸闷症状可归属中医学痰饮、肺积范畴。肺为娇脏，湿热外邪易侵犯之，导致肺失宣降，气机不利，水湿内停，痰浊内生，致胸膈壅闷。《素问·五脏生成》谓：“诸气者，皆属于肺。”脾喜燥恶湿，感受湿邪，则不能生化输布水谷精微，致湿聚生痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊留于水之上源，阻滞肺络，痰湿为患，结于胸中，满闷不适。肾司开阖，主气化，外邪内扰，则气化不利，终致水湿停聚，又由于湿性黏滞，故郁久极易化热。临床上，很多肺癌患者进食虫草、灵芝孢子粉等补品，滋腻碍胃，助湿困脾，脾气一虚，肺气先绝，加重水湿内停。现代医学认为，肺癌病灶侵犯气管及肺泡，影响肺部通气及换气功能，临床常表现为胸闷气促。有些患者伴发胸腔积液，甚至肺不张，都可引起胸部憋闷感。

2 辨证论治——宣畅气机，清利湿热

1 ）辨证审因，治病求本 

肺癌患者胸闷不适以气滞血瘀为本，湿热内蕴为标，辨治该病紧扣肺、脾、肾，处以加减三仁汤。药物组成：苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、半夏、厚朴、竹叶、佩兰、苏梗、苍术、茯苓、桃仁、土鳖虫、半边莲、白花蛇舌草、猫爪草、南方红豆杉。方中以杏仁宣利上焦肺气，《温病条辨》有言“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”。白豆蔻芳香化湿，利气宽胸，畅中焦之脾气以助祛湿。薏苡仁淡渗利湿消肿，使湿热从下焦而去。三药宣上、畅中、渗下并行，使三焦湿热上下分消，寓理气于祛湿之中，纳清热于渗利之内。气行湿化，水道通利，湿热可除。半夏、厚朴行气除满，化湿和胃；竹叶甘寒淡渗；佩兰性平，芳香化湿浊，去陈腐，《神农本草经》有记载“主利水道，杀蛊毒，辟不详。久服益气，轻身不老，通神明”，《本草经疏》有云：“开胃除恶，清肺消痰，散郁结”；苏梗归肺脾胃经，功能宽胸利膈，适用于胸腹气滞、痞闷作胀、胸胁胀痛等症；苍术苦温燥湿，《本草纲目》云其“治湿痰留饮”；茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，使湿无所聚，痰无由生，《世补斋医书》：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”；桃仁善泄血滞，尚能降肺气；土鳖虫破血逐瘀；半边莲归心、小肠、肺经，清热解毒，利水消肿；白花蛇舌草，味微苦，性甘寒，具清热解毒消痈、利湿通淋之效，《泉州本草》称道“清热散瘀，消痈解毒。治痈疽疮疡，瘰疬。又能清肺火，泻肺热。治肺热喘促、嗽逆胸闷。”猫爪草味辛以散，能化痰浊，消郁结，解毒消肿；南方红豆杉是天然珍稀抗癌植物，《本草纲目》曾记载红豆杉可治疗霍乱、伤寒，具有排毒等疗效，《现代中药大辞典》中对其描述如下，“其性味苦、平，有小毒，归心经，功效：消肿散结，主治：肿瘤、肾病、风湿等”，舒教授对此药研究颇深，发现其水提物可抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡。纵观全方，十余味药共奏宣畅气机、清化湿热、活血解毒之效，使气行湿化，热清癥消，胸膈气舒，肺宣发肃降有序。

2）灵活化裁，加减运用 

遣药组方因病、因人、因时、因地制宜，师其法而不泥其方，实现治疗的“个体化”，所谓“方之精，变也”。伴有气虚则加太子参、党参、黄芪、白术、绞股蓝补益肺脾肾；咳嗽气急则加苦杏仁、浙贝母、枇杷叶以宣肺平喘；脘腹胀满加陈皮、佛手、香附理气调中；胃纳不佳加炒鸡内金、炒稻芽、炒麦芽、六神曲健脾消食；心悸心烦加丹参、麦冬、五味子除烦定志；失眠寐差加酸枣仁、柏子仁、合欢皮养心安神；头晕头痛加天麻、钩藤、僵蚕、蛇六谷化痰通络；手脚发麻加川芎、红花、鸡血藤活血通经；小便淋沥加滑石、车前子、瞿麦、萹蓄利尿通淋；热重于湿者加茵陈、栀子、连翘、金钱草清热利湿等。

 病案

王某，男，53岁，2016年7月28日初诊。主诉：右肺癌术后3月，胸闷不饥5天。患者面色淡黄，肢体倦怠，胸闷不饥，纳后胃脘胀，右侧胸部刀疤处连及背部偶感隐痛，小便色黄，大便黏滞不爽，寐安。舌暗红苔白腻、苔根薄黄，脉濡。术后病理报告示：(右肺肿块)低分化鳞状细胞癌，中央型，大小1.8 cm×1.7 cm，伴坏死，侵犯气管软骨，支气管切缘及清扫淋巴结阴性。中医诊断：肺积，证属气滞湿阻，化热夹瘀。治法：宣畅气机，清利湿热活血，方拟三仁汤加减。处方：苦杏仁、薏苡仁、苍术、茯苓、半边莲、白花蛇舌草、猫爪草各15 g，白豆蔻、竹叶、佩兰、苏梗各12 g，半夏、厚朴、桃仁、土鳖虫各9 g，南方红豆杉6 g。7剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2016年8 月4日二诊：胸闷改善，食欲好转，胸背部隐痛仍有，大便偏软。效不更方，前方去厚朴、竹叶、半边莲，加白术、白扁豆各12 g健脾渗湿，三棱、莪术各9 g活血化瘀。7剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2016年8 月11日三诊：患者无明显胸闷胸痛，纳寐可，二便无殊，活动后稍乏力，舌淡红、苔薄白，脉细，前方去土鳖虫、白花蛇舌草，加用太子参、绞股蓝各15 g补益肺脾之气，再进7剂后，诸症改善。嘱患者每2周至门诊随访，予望闻问切、辨证论治后调整处方。并平均两至三个月复查胸部CT、锁骨上淋巴结B超、血常规、生化类、肿瘤类等，该患者各项指标至2017年9月5日未见明显异常。

          按：患者肺癌术后，正值大暑，天暑下迫，地湿上腾，易感受湿热之邪，致肺脾气滞，使外邪入里，里湿为合，郁久化热，湿热困脾，脾失健运，故胸闷不饥。脾虚失运，湿浊内停，则大便黏滞；湿性重浊，故肢体困倦；湿热郁遏，煎熬津液，则小便色黄；术后损伤气血，气血运行受阻，瘀血内生，湿瘀夹杂，胸背部隐隐作痛。治疗时，舒教授选用加减三仁汤，苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻畅气化湿；半夏、厚朴行气除满；竹叶、佩兰、苏梗、苍术、茯苓齐助化湿；桃仁、土鳖虫活血消癥；半边莲、白花蛇舌草、猫爪草、南方红豆杉清热解毒。全方强调宣畅气机、清化湿热，又涵盖活血化瘀之深意，将辨病与辨证相结合，疗效甚好。

肺癌患者胸闷不适常因气滞湿阻、化热夹瘀所致。而水湿停聚，夹痰夹瘀与肺脾肾三脏密切相关，三仁汤中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白豆蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，邪自去矣。