本文文献来源：梅芳，朱慧志.朱慧志治疗肺结节临证经验介绍[J].山西中医，2021，37（11）：4-6
肺结节是一种临床常见病，早期多无明显症状，或仅表现为咳嗽、胸痛等。肺结节具有一定的恶化概率，常对患者造成心理负担，而中西医结合治疗具有优势。
朱慧志是安徽省中医药大学第一附属医院主任医师，博士生导师。其从事中医药防治肺系疾病的临床工作30余年，擅长诊疗中西医内科疾病，特别是肺系疾病。今天，我们就来详细看看朱慧志治疗肺结节的经验！
一 病因病机
肺结节是指影像学上表现为≤3 cm的局灶性、类圆形、实性或亚实性的肺部密度增高阴影。
目前发病机制尚不明确。目前判断肺结节善恶与否没有统一标准，某些部分实性结节恶化概率最大。
多数肺结节患者无明显症状，或仅表现为咳嗽、胸痛等无特异性的症状。对于某些发病隐匿的早期恶性肺结节，易错过治疗时机。待后期病程迅速进展，预后差。
现代医学对肺结节的处理原则主要是根据病史、结节大小、形态及周期内生长或衰亡速度等综合判断结节疾病的良善与否，采取各种疾病管理措施，以定期随访CT复查、抗炎、免疫抑制、糖皮质激素、活检及手术切除为主要治疗途径。
肺结节可归为中医学肺积、积聚等疾病范畴。
中医药对结节病的防治具有一定优势。朱师认为外感六淫、七情所伤、饮食不节、劳逸失度等皆可致病，且与年龄、体质、环境、不良生活因素等密切相关。《杂病源流犀烛》提出“邪气积于胸中”的观点，若气道宣通不畅，变生痰、食、血，终成形之块。
目前认为肺结节的病机为正气亏虚，五脏失调，痰瘀互结，邪积肺络，导致结节。吴以岭等现代医家在古代络病学说的基础上，提出肺络病的观点，并进一步研究。肺络分为气络和血络，有运行气血，濡养全身的作用。肺络易被寒邪、热毒所伤，络脉不通，痰饮瘀血凝聚，日久易形成结节。该病病位在肺，涉及肝、脾、肾，为虚实夹杂之证。
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二 治疗特点
（一）益气健脾，扶正固本
肺经口鼻与外界环境直接相通，六淫首先侵犯肺脏。
外邪入侵引起肺气损耗。若患者失治误治，五脏气血阴阳失调，致肺气更虚，无力抵抗外邪。如此互为因果，恶性循环。终致痰饮、瘀血等产物蓄积肺络。
若脾气虚，水湿不化，聚湿生痰，表现为肺脾两虚、痰湿阻肺之证。
徐佳仪通过对250例肺部小结节患者中医体质分布规律的观察，认为肺部小结节患者以偏颇体质为主，其中数量最多的是气虚体质。
对于肺脾气虚的肺结节患者，以益气健脾法为治疗大法。针对已经形成的痰饮瘀血等有形之邪，在攻伐结节的同时也要扶正以固本，顾护正气。
临证常用太子参、麸炒白术、茯苓、炙甘草，用四君子汤作为基础方加减，补一身之气，方简效专。朱师常用太子参、党参等代替原方中人参，虽价廉然效佳，有利于提高患者依从性。麸炒白术补脾益气，茯苓补脾益肺，培土生金。或加蜜炙黄芪补中益气，山药肺脾并补，绞股蓝益气化痰。并配伍少量行气药，防滋腻壅塞气机；或加补血药气血双补。随证加减，根据症状酌加止咳化痰、软坚散结等药物，有消有补，标本兼治。
（二）养阴清肺、金水并调
中医学认为精、气、血、津液属阴。青壮年患者阴液充足，阳气秘藏。人到中年，诸阴不足，首先是肝肾之阴的匮乏，再累及他脏。肺阴不足，燥热内生。火热蒸灼津液，炼液为痰，日久形成痰瘀互结的有形之邪。
阴虚内热型肺结节患者常表现为形体偏瘦、口咽干燥、渴欲饮水、心情烦躁、失眠盗汗、大便偏干等。
治当甘寒清润，滋肺金调肾水。
朱师常用百合沙参汤合二至丸加减。
方中南沙参清肺化痰、养阴且益肺气；麦冬属肺、胃、心经，清心益胃、润肺养阴、除烦生津；百合归心肺经，滋心肺之阴，可清心安神；女贞子与墨旱莲，有补肾精、调阴阳、水火既济之功；生熟二地、玄参等滋阴补肾；配伍桑白皮、黄芩、牡丹皮、白花蛇舌草等清热散结、化痰祛瘀之品消散结节。在后续治疗与随访中酌情调整清热散结药物的剂 量。
（三）调气疏肝，解郁宽胸
患者五志过激，气机郁滞，日久郁而化火，耗气、伤津、炼液成痰、灼伤阴血，影响脏腑功能导致病理产物积聚，变生结节。对于情志抑郁之证，多以疏肝理气解郁为治法。
朱师自创疏肝散结方加减治疗。
方中郁金、香附调气为先，解郁疏肝；佛手、香橼疏肝理气化痰；川楝子疏肝，并泄痰瘀毒所积之热；厚朴、瓜蒌、枳壳等理气宽胸化痰。
然临床病例繁多，一些患者服药后仍诉效果不佳。朱师认为仅疏肝气，肺气郁闭，气无所出，聚于胸中四处走窜、宣降失常；故少佐治肺之品，行之有效。
麻黄宣达华盖，通达玄府；枇杷叶降逆肺气，使肝气调达，肺气宣发。气机调畅，情志渐舒，诸症自消。
随症加减：若痰瘀郁滞，易化火扰神，致心烦失眠夜寐不安，加合欢皮、夜交藤、茯神等解郁安神助眠；辅以当归、白芍等柔肝润肺之品。诊疗期间不仅要以方解郁，也应辅以患者心理疏导。
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（四）散结有法，轻宣清灵
朱师认为结节的治疗不能操之过急，要循序渐进，分期论治，处理好攻与补之间的关系。肺结节属虚实夹杂之证，对于痰凝血瘀闭阻肺络、邪实积聚的患者，若正气不虚，可以解毒散结、豁痰化瘀为先。病理产物胶结肺络日久，郁热生火化毒。此时应注重清热解毒散结，方选清金化瘀汤合血府逐瘀汤加减。
常用黄芩、知母、夏枯草清热化瘀；半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蛇莓等解毒散结；杏仁、瓜蒌、薏苡仁理气祛湿；当归、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调理气机。
陈玉等研究证实，半枝莲和白花蛇舌草总多糖对S180移植性实体瘤具有抑制作用，能增强机体的免疫力。痰是结节生成与发展的重要要素之一，痰湿日久化瘀，阻塞经脉，变生结节，易恶化。故常结合体质配伍化痰散结药物，如蛤壳、浙贝母、猫爪草等。
朱师提出虽肺结节虚实夹杂，临床重在辨证施治，随证选方。治疗时忌一味补益或攻伐太过。切记病位在肺，上焦肺叶娇嫩，肺气宣发布散，清轻肃净。临证用药轻灵，常配伍蜜炙麻黄、柴胡、苏叶、桑叶等轻扬发散上浮之品，宣畅气机，使邪有出路。尤其以蜜炙麻黄为首选，盖其轻清上浮，专入肺经，开启肺气。蜜炙减弱麻黄的辛散作用并能润肺。或配伍芳香通络药，如薤白、桂枝、细辛等芳香走窜之品，直达肺络，通畅肺气。或使用桔梗、升麻这类引经药，载药上行，开提肺气。久病如络，对于病程日久者，痰瘀毒邪胶结肺络，适当使用虫类药物剔邪搜络，如地龙、僵蚕、蝉蜕等，地龙走窜之力强，能活肺络通痹阻、僵蚕搜风通络，还可化痰散结。
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三 验案举隅
韦某，女，41岁，2019年12月11日初诊。
1周前体检发现肺部小结节。胸部CT检查显示左肺上叶有磨玻璃结节，直径约6mm。反复咳嗽半年余，未予重视，咳黄白痰，气短，乏力，偶有口苦心烦。舌苔淡黄、滑润，脉弱。饮食一般，小便正常，大便偏干燥。
西医诊断：肺结节
中医诊断：咳嗽 （肺脾气虚，痰热阻肺证）
治以：益气健脾化痰、清热解毒散结
药用：薏苡仁20g，半枝莲15g，半边莲15g，浙贝母12g，葛根12g，太子参10g，麸炒白术10g，茯苓10g，旋覆花10g，枇杷叶10g，瓜蒌10g，郁金10g，猫爪草10g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎分两次服。
12月18日二诊：患者服药后咳嗽气短稍好转，咳痰减少。初诊方加法半夏6g，黄芩10g。14剂。
2020年1月2日三诊：患者无明显咳嗽、咳痰等症状，偶有乏力，口不苦。舌淡红、苔薄白，脉平和。二诊方去半夏、黄芩，浙贝母加至15g，薏苡仁加量至30g，猫爪草加至12g，再加蛇莓10g。21剂。
2020年1月23日四诊：患者症状明显好转，自觉心情畅快，身体轻松舒适。舌脉同三诊。三诊方半枝莲、半边莲均加大药量至30g，去蛇莓，加白花蛇舌草30g。30剂。
患者后连续服药4个月，随症加减，无余不适。后改间断服药调理体质，嘱定期随访胸部CT检查。
2020年6月10日随访，复查胸部CT示，与旧片比较，左肺上叶磨玻璃结节缩小至3 mm。
按语：该案患者主要是肺脾气虚，脾失健运，聚湿生痰，日久化热，痹阻肺络。所谓久病必虚，根据“扶正祛邪并用”的原则，方选参术苓草益肺气健脾气；旋覆花、枇杷叶降气止咳，清肺化痰；浙贝母为止咳化痰要药，还有解毒散结之效；郁金活血行气解郁；瓜蒌宽胸散结涤痰；薏苡仁、猫爪草、半枝莲、半边莲合用，清热解毒化痰散结；葛根轻扬发散、疏通经脉，通畅肺络，引诸药直达病所。
二诊患者咳嗽、气短、乏力均有所好转，仍咳痰口苦，加法半夏、黄芩辛散降逆，肺脾同治，痰化肺清。
三诊时患者症状明显好转，故稍加大散结之力。
四诊患者无余不适，自觉身心畅快，故半边莲、半枝莲各加至30g增散结之力。期间循序渐进，攻补兼施。诸药共用，共奏益气健脾、清热化痰、解毒散结之功，旨在调和脏腑阴阳，通畅气血来提高机体的抗病能力
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