咳嗽 【原文】 常某，女，22岁，中国人民解放军学员。患者五岁（1961年）出麻疹时，曾合并肺炎。其后常吐浓痰，并转为咳血。1970年（14岁），经北京几家医院会诊，诊断为“支气管扩张”。先后在北京、上海、山西等地治疗，咳血疾病得到控制，但经常头痛，时发高热。医院多次建议手术治疗，患者家属未接受。病情逐渐加重，终于不能坚持学习，从某军医学校休学。1978年5月2日来诊。初诊头昏头痛，身热而不恶寒；手心灼热，汗出，心烦，渴喜凉饮。咳嗽，频频吐大量浓黄稠痰，便秘，睡眠不安。面红亮，双颧有明显黑斑，唇绛红，舌质鲜红，苔黄厚腻而紧密，脉洪数。
【研读】
从患者的既往病史来看，经过了数家医院的会诊和治疗，而且应该都是大牌的医院。所以我们在思考治疗方案时，很可能会掉入“支气管扩张”这个已被确诊的疾病名称的陷阱里，于是皆以治肺为主。岂不知中医治病重在辨证，有其证便用其方，与西医的疾病名称无关。当然，了解患者的既往病史对医生来说非常必要，也是很有意义的，可以从中看到疾病的演变过程及轻重缓急的程度，便于进行下一步的辨证施治。
从患者初诊的症状来看，主要表现在三个方面：
①头昏头痛，身热而不恶寒，汗出，心烦，渴喜凉饮。
②咳嗽，频频吐大量浓黄稠痰，便秘，手心灼热，睡眠不安。
③面红亮，双颧有明显黑斑，唇绛红，舌质鲜红，苔黄厚腻，脉洪数。
通过患者表现出的这三个方面的症状，我们是否可以确定患者究竟病根在哪里呢？让我们仔细分析一下患者的症状。
先看第一个方面：头昏头痛，身热而不恶寒，汗出，心烦，渴喜凉饮。 这些症状与《伤寒论》描述的太阳病之温病，以及阳明病之外证都有类似。太阳病之温病的条文，《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”
再看阳明病之外证的条文，《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。” 太阳病之温病与阳明病之外证这两个条文的辨证要点在哪里呢？ 太阳病之温病是冬不藏精的后果，冬天不懂得保养好自己，该睡觉不睡觉，该休息不休息等，使对应冬天的肾水不能很好地完成其敛藏的工作，造成肾水亏乏的状态。肾水亏乏，自然制约不了心火，就像汽车的水箱缺水了，冷却系统不能正常工作，一踩油门，发动机的温度会快速上升一样。在人体，由于肾水的亏乏，体内寒热也必然失去平衡，所以，温病的人一般体内有伏热（潜伏之热）；因为肾水和心火均由少阴主管，所以此伏热潜在少阴。平时表现不明显，当遭遇风寒时，则出现外有寒内有热的情况，或者说太阳有寒少阴有热的格局，这时少阴之热就会随之从内而外驱赶外来的风寒之气，于是形成了太阳之温病“发热而渴，不恶寒”的外在表现。
所以，温病必有发热的表现，必有口渴的表现，必有不怕冷的表现。 再看阳明病之外证。
阳明病怎么来的？《伤寒论》第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”条文讲得很清楚，阳明病从太阳病而来，阳明病为病在胃家，胃家指胃与大肠。风寒之邪原本在太阳或者说在体表，由于发汗太过，或者误用泻下的方法及利小便的方法，伤了胃家的津液，致使病邪由表及里，或者说从太阳到阳明，出现了热燥的局面。
所以阳明病之外证必有身热、汗自出、不恶寒、反恶热的表现。
这样看来，太阳病之温病与阳明病之外证有两点不同：
1.发热与身热。发热为太阳病的主要外在表现，必有发热，也就是体温偏高，不一定汗出；而身热为阳明病的主要外在表现，为肌肉蒸蒸发热汗出，却不一定体温升高。温病之发热而渴，为邪在皮毛，伏热在少阴；阳明病之身热、汗自出，为热邪在肌肉、在阳明，若是阳明病，则在内必有胃家实的表现，大便难或不大便。
2.不恶寒与不恶寒反恶热。不恶寒只是不怕冷；不恶寒反恶热不但不怕冷，反而特别怕热，所以应该特别喜欢吃凉的东西。太阳病之温病只是不恶寒，为少阴有伏热，为虚热；阳明病之外证却是不恶寒反恶热，为阳明有燥热，为实热。结合医案中描述的患者身热而不恶寒，汗出，渴喜凉饮的症状来看，与阳明病之外证完全符合，显然第一个方面的症状提示其病在阳明。
再看患者症状的第二个方面：咳嗽，频频吐大量浓黄稠痰，便秘，手心灼热，睡眠不安。 肺痿之病与阳明病均有睡眠不安的表现。
患者咳嗽、频频吐浓痰的症状与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中描述的肺痿之病相似：“曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”肺痿之病又是从何而得呢？
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“问曰，热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
由此看出，肺痿之病也是来自于亡津液，与阳明病的发病原因一样。 然而其病位及病的程度却不同：肺痿为热在上焦伤及肺气，影响了肺气宣发肃降的功能，致使肺气不能输布津液，因而咳且吐浓痰；阳明病为热在胃家，胃家之热上泛肺气也能致咳。
相对而言，肺痿为虚证，脉象为数虚；阳明病为实证，脉象为洪数。肺痿为重亡津液，不但胃肠津液不足。上焦及肺的津液也不足，而阳明病仅是胃肠津液不足。所以肺痿的治疗以清润为主，阳明病的治疗却以泻热为主。
若是病在阳明，那必然有大便难或不大便的症状，此患者有便秘，可是医案中却没有详细描述便秘的具体表现，比如几日不大便？腹胀满、腹痛否？腹部按之痛还是不痛？谵语否？这些描述对于辨证来说非常重要，涉及其阳明病的轻重缓急及用药方向。
结合患者身热而不恶寒，汗出，渴喜凉饮的症状特点来看，患者第二个方面的症状还是指向病在阳明，而不是肺痿。
最后看患者初诊时症状表现的第三个方面：面红亮，双颧有明显黑斑，唇绛红，舌质鲜红，苔黄厚腻，脉洪数。
结合患者前述两个方面的表现，充分说明患者的确为病在阳明。若是面红亮，但脉微细或数就不是阳明病了。
从医案描述的患者初诊表现的这三个方面的症状来看，患者当下应该是病在阳明。 如果患者只是身热不恶寒，汗出，口渴喜冷饮，无谵语，且腹痛胀满不急迫等燥实症状，就说明邪在阳明以热为主，用白虎汤或白虎加人参汤即可。
白虎汤与白虎加人参汤使用的病机在于发热与不发热，患者有发热，则用白虎汤；患者不发热，则用白虎加人参汤。如果患者身热不恶寒，汗出，口渴喜冷饮，有谵语，且腹痛胀满拒按及不大便多日，就说明邪在阳明以燥热为主。
燥热在胃用调胃承气汤；燥热在大肠，根据轻重缓急选用大承气汤或小承气汤。遗憾的是，此医案对此并没有详细的描述，虽然说患者便秘，却并没有详细阐述便秘的具体症状，所以很难判断用哪个经方。 这里需要注意的是，如果患者有发热，身热汗出，口渴，不恶寒，却没有特别怕热的表现，那就不是阳明病之白虎汤证了，而应是太阳病之温病了，治疗也当以麻杏甘石汤为主了。所以是否怕热及发热，为太阳病之温病与阳明病之外证的鉴别要点。然而，此医案对此也无详细描述。
【原文】 此系温病伏邪外感所触发，并上犯肺经所致。法宜宣肺泄热，降逆止咳。以麻杏石甘汤加味主之。处方：麻黄10克，杏仁24克，石膏60克，甘草18克，葶苈子10克，川贝15克。服药十剂，咳嗽与浓痰减，手心灼热、头痛心烦、睡眠不宁等均有好转，面红亮亦稍退。
【研读】 由此看出，此医案医生辨证患者为太阳病之温病。这说明要么医案描述不详细，要么医生辨证不准确。再看患者二诊的描述。
【原文】 二诊：痰、咳、烦、热等虽有好转，但舌质仍鲜红，苔黄少津，便秘，时有发热。此郁热虽衰而津液未复。宜守原方，兼顾生津润燥以养阴。以麻杏甘石汤和竹叶石膏汤加减主之。处方：麻黄10克，杏仁18克，石膏60克，竹叶10克，麦冬12克，甘草3克，桑皮15克，川贝15克，黄芩10克，知母12克，荷叶12克。三剂。 三剂服用后，发热、便秘、头昏、咳吐浓痰等显著好转。原方损益又服十剂。
【研读】医案中对患者二诊的描述太过简单了，患者既没有麻杏甘石汤证的具体表现，也没有竹叶石膏汤证的具体表现，却用了这两个汤方的合方。
麻杏甘石汤证的病机在于发热而口渴，不恶寒，其发热应该是持续的，所以治疗以清热解表为主；竹叶石膏汤证的病机在于虚羸少气，气逆欲吐，为病后肺胃之气调理之方，治疗以清热生津为主。《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”根据医案中二诊的描述来看，似乎竹叶石膏汤证相对更符合些，但因没有气逆欲吐的描述，所以也无法确定。最后看医案中三诊的描述。
【原文】 三诊：舌质红、苔白润，偶尔尚吐浓痰。上述诸症悉减，两颧黑斑基本消退，病已显著好转。为祛多年余邪，宜养阴清肺，以善其后。自拟养阴清肺汤主之。处方：桑皮12克，杏仁12克，川贝10克，橘红10克，麦冬12克，白芍12克，银花10克，连翘10克，甘草3克。1979年2月25日追访患者，其家长告之，患者已于1978年复学，情况一直很好。 【研读】 三诊的描述就更为简单了，养阴清肺汤方也开得莫名其妙，若确是需要养阴清肺，竹叶石膏汤应为首选。
总之，《伤寒论》强调治病的根本大法为辨证施治，有其证才能用其方。若是证据不足，则很难判断其治疗是否正确。
这个病人虽然吃了几十付中药，可是到底怎么好的是很难说的。如果这个病人不是二十几岁的自愈能力很强的年轻人，而是一个老态龙钟身体虚弱的人呢？ 中医学应该是一个清晰、确切的逻辑体系，作为外在表现的每一个症状，都有其特定的内涵。
中医的医案应该向西医学习，比如，对于西医来说，便秘是一个带有诊断性质的术语，就不应出现在症状描述中，而是应该描述如“大便困难，五天一次，便干硬”。而且相关于诊断或鉴别诊断的症状必须描述其有无及程度。类似于本篇这样的医案描述，其实对我们后来学习中医的人来说容易产生歧义，对于学习的意义不是很大。
以上医案原文选自《范中林六经辨证医案选》
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