卵巢功能不足以及早绝经的年轻女性的激素治疗

原发性卵巢功能不足（Primary ovarian insufficiency，POI）是一种引起女性卵巢激素缺乏以及不育的少见但重要的原因。除了引起不育，POI还与多种健康风险相关，包括绝经相关症状、骨密度下降和骨折风险增加、心血管疾病的早期进展、对心理的影响（包括抑郁、焦虑以及社会心理支持的感知力下降）、潜在的早期认知功能下降以及眼干燥综合征。适当的激素补充治疗以替代绝经前的卵巢性激素水平对于提高POI女性的生活质量、减轻相关健康风险是至关重要的。这篇综述讨论了POI及与之相关的疾病，也讨论了安全有效的激素补充治疗方案。为了减少与POI相关的疾病的发病率，我们推荐的激素治疗方案为最接近于卵巢分泌激素的模式，并持续应用到正常自然绝经年龄，即大约50岁。我们将POI女性分出了几种特殊类别，包括Turner综合征患者、乳腺癌或卵巢癌高风险女性、接近于自然绝经年龄的女性以及哺乳期女性。Turmer综合征患者推荐及时开始HRT。有乳腺癌或卵巢癌病史的女性，目前认为HRT是不安全的。HRT不推荐用于哺乳期女性。每位女性都有自己特定的健康需求以及不同的获益/风险比，需个体化决定什么时候以及如何终止POI患者的HRT，不推荐简单以50岁为界。

POI有多种可能病因，包括遗传、自身免疫、医源性（与放化疗有关）、手术以及自发性。自发性的46，XX的POI（sPOI）指的是染色表型正常的女性，自发发生了卵巢功能不足，约90%sPOI无法找到特定的可能病因。

 

不同药物的选择

雌激素：经皮和经阴道给药直接入血，不经肝脏首过效应避免了相关并发症，可列为首选。若每日释放0.1mg雌二醇可模拟卵巢每日的分泌量，使血清雌二醇水平达到100pg/mL。口服等效剂量的雌二醇也是有效的替代治疗方案。

孕激素：由于缺乏相关研究证据，POI及早绝经女性的EPT暂不推荐使用含孕激素的宫内节育器。口服天然孕激素用于POI及早绝经女性，在生理剂量的雌激素治疗的前提下，需要多大剂量使内膜转化完全，尚需进一步研究。目前有相关研究数据支持的是醋酸甲羟孕酮。如果醋酸甲羟孕酮不能耐受，可给予微粒化黄体酮治疗，必须至少1年监测1次子宫内膜抑制情况。

睾酮：绝经前女性，内源性睾酮产生量大约为每日300微克，50%来自肾上腺，50%来自卵巢。因此，POI女性缺的不仅是卵巢分泌的雌激素和孕激素，也缺卵巢分泌的睾酮。目前尚无充足证据可针对睾酮缺乏的诊断和治疗进行推荐。

硫酸脱氢表雄酮（DHEA）：DHEA是由卵巢和肾上腺产生的内源性雄激素，在卵巢卵泡发育过程中发挥作用。在美国，DHEA被认为是食补配方，为非处方药，容易购买。现有的证据不支持POI患者常规补充DHEA。部分生殖中心通过补充DHEA提高POI患者的卵巢反应性。

复合制剂：尽管雌激素、孕激素和/或雄激素的复合制剂越来越受欢迎，但美国现有复合制剂不受FDA监管，尚无高质量研究证明其有效性及安全性，不推荐使用复合制剂。

 

特殊人群的用药

Turmer综合征：最常见的遗传因素，Turner综合征患者约90%发生POI。这部分人群推荐及时开始HRT。

乳房及卵巢癌：有乳腺癌或卵巢癌病史的女性，目前认为HRT是不安全的。可使用替代方案减轻POI相关的风险和症状。包括低剂量经阴道雌激素或选择性雌激素受体调节剂缓解外阴阴道萎缩问题，健康生活方式减低心血管代谢方面风险，补钙、补充维生素D以及规律的负重锻炼以促进骨健康，如果有抑郁情绪可能需给予抗抑郁药物和/或心理疗法。

哺乳期：口服雌激素、皮贴雌激素以及激素类避孕药均不推荐用于哺乳期女性。少量激素可通过乳汁分泌进入新生儿体内，引起新生儿黄疸或乳房增大。此外，雌激素可能降低乳汁的质和量，影响哺乳。

50岁之后：自然绝经的平均年龄是50±4岁。每位女性都有自己特定的健康需求以及不同的获益/风险比，需个体化决定什么时候以及如何终止POI患者的HRT。

 

文献引自：Sullivan SD, Sarrel PM, Nelson LM. Hormonereplacement therapy in young women with primary ovarian insufficiency and earlymenopause. Fertil Steril. 2016;106(7):1588-1599.