作者：陈楠
本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(09): 639-640
正文
Gitelman综合征(Gitelman syndrome，GS)是一种常染色体隐性遗传的失盐性肾小管疾病。现已明确，GS的病因是编码位于肾远曲小管的噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体(NCCT) 蛋白的基因SLC12A3发生功能缺失突变导致NCCT的结构和/或功能异常，从而引起肾脏远曲小管对钠氯的重吸收障碍导致低血容量、肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活、低血钾和代谢性碱中毒等一系列病理生理和临床表现[1]。
文献报道，亚洲人群发病率高于欧洲人群，估算的患病率在10.3/10 000[2,3]。目前我国GS的确切发病率尚不清楚，有待进行人群筛查研究。近年来，随着国人对肾小管疾病认识的加深，GS的诊断与报道越来越多。仅2015—2016年间，国内有30余例GS个案报道，及1篇50余例的GS病例总结分析报道[4]。2017年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发表了GS的专家共识与指南，但该指南并未囊括中国大陆已发表关于GS的数据[5]。由于GS发病率不低，临床异质性较大，存在一定的漏诊和误诊，为规范该病的诊断与治疗，Gitelman综合征诊治专家共识协作组组织有关专家，检索文献和循证医学数据编写了'Gitelman综合征诊治专家共识' ，供临床医师参考。
我科GS临床资料与DNA数据库已收集了近200例GS患者，其中多数患者于青少年或成年发病，约1/3的患者有明确的家族史[4,6]。GS患者最常见的症状为乏力(81.5%)，其次为嗜盐(48.1%)、手足抽搐 (14.8%) 和心悸(11.1%)，估算GFR大多正常。症状缺乏特异性，主要与GS患者低血钾有关。该病几乎所有患者均有低血钾，因此许多患者首诊多在基层医院的急诊科、普内科等科室，故提高基层医生对该病的认识非常重要。此外还有些较少见的临床表现如关节痛、软骨钙质沉着症等可能与GS患者低血镁有关[7]。
典型GS患者临床表现为'五低一高' ，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高，特别是低血镁和低尿钙对诊断GS有重要价值。GS患者低血钾系尿钾排出增加所致，因此需重视GS患者肾小管功能的检查与评估，包括尿常规，24 h尿尿素氮、肌酐、尿糖、尿电解质等检查。严重的低血钾和低血氯患者死亡风险较大，必须积极处理，需密切监测血钾及心电图变化。此外在代谢性碱中毒的情况下，尽管游离血镁离子降低，但血总镁离子水平可处于正常范围[8]。当患者低血镁、低尿钙不明显时，GS需与Bartter综合征鉴别。Bartter综合征与GS均属于常染色体隐性遗传病，但两者遗传学基础不同，在发病年龄、临床表现、生化改变、治疗及预后等方面存在区别[9,10]。既往常采用氯离子清除试验来鉴别，由于该检查过程复杂，在试验过程中可能诱发重度低血钾致恶性心律失常等严重不良反应，在监护和抢救设施不完善的情况下，不建议进行该检查。GS肾功能受累患者较少，当出现原因不明的肾功能不全或大量蛋白尿的情况下，可考虑行肾穿刺，明确病理决定治疗。
随着基因检测技术的不断成熟，基因诊断已不再是天方夜谭，因此条件允许的患者推荐做基因检测以获得确诊，尤其是需与Bartter综合征鉴别的患者。目前世界范围内已有超过400个不同的SLC12A3基因致病突变报道。我科已完成160余例GS患者的一代测序工作[4,11,12,13]，其中以T60M和D486N位点突变较为多见(分别为26.5%和11.5%)，其中20%的患者仅发现单一位点突变，目前已开始使用二代测序方法及多重连接探针扩增技术(MLPA)等方法进行研究，以期发现更多的新的突变及新的GS致病基因，进一步加深对GS的理解。
对GS的治疗，鼓励患者增加钠盐摄入，终生补钾补镁，建议GS患者将血钾和血镁水平分别维持在3.0 mmol/L及0.6 mmol/L以上。目前国内补镁制剂镁含量普遍较低(门冬氨酸钾镁口服液含镁离子34 mg/支，门冬氨酸钾镁片含镁离子11.8 mg/片)，大部分低血镁患者不能满足补镁要求，必要时给予静脉补镁治疗。补钾治疗效果欠佳或不能耐受副反应时，可考虑使用潴钾类利尿剂、肾素－血管紧张素阻断剂或非甾体消炎药，甚至上述药物联合应用。
GS患者的长期管理与随访是较薄弱的环节，尤其是患者的个体化管理与宣教。特殊人群尤其是妊娠期妇女的管理，更加需要加强。妊娠期GS患者对钾和镁的需要量均会明显增加，需要肾脏科与妇产科医生协作，及时调整药物剂量。由于GS患者预后良好，妊娠期患者胎儿GS的产前诊断目前在世界范围内均未开展。
通过该共识的制定，希望可以进一步加强全科医生和专科医生对以低血钾为表现的疾病的认识，指导基层医生对GS的规范诊疗。在充分补钾补镁的前提下，GS是相对良性的疾病，因此早期诊断，早期治疗，减少GS的严重及长期并发症的发生，是临床医生努力的方向。
参考文献（略）
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