指南与实践——老年血压升高可能无需恐慌

2017 ACC/AHA高血压管理指南中，将血压控制目标下调，降至130/80 mm Hg，当时可谓一石激起千层浪，引发学界热议。距离指南更新已过去一年，近日，瑞士伯尔尼大学医院心脏病学和临床研究系Messerli教授于Circulation杂志撰文，对老年高血压患者的血压控制目标这一话题提出自己的看法。

众所周知，血压会随年龄增长而增加。但正常的增加范围是多少，一直存在争议。在针对特定人群的研究中，因年龄增加而出现的血压增加通常被当作一种病态现象。

老年人群的血压升高现象是一种复杂的、个体化的病生理状态。有观点认为，随年龄增加出现的一定程度内的血压升高，有利于维持人体正常的内环境稳态。然而，除了极少数个例外，近期的高血压相关指南在定义高血压和血压控制目标时往往忽视年龄的影响。ACC/AHA的指南中，对于30岁和80岁的人群推荐了相同的血压目标。对于年纪较大的患者来说，将血压控制在130/80 mm Hg以下非常困难，尤其对于患单纯收缩期高血压的患者几乎不可能。当血压降至140 mm Hg以下时，这类患者通常会感到头晕，甚至出现意识模糊。

如何定义高血压不仅是学术问题，给健康人群贴上疾病标签是有代价的。一名76岁的患者，血压为133/75 mm Hg，根据ACC/AHA最新指南的标准，会被诊断为收缩期高血压。我建议对于不同年龄人群的正常血压范围可采用年龄/血压公式：最佳的成人血压水平应该是（100+年龄/2）mm Hg。例如40岁的健康人群理想血压是120 mm Hg，60岁则为130 mm Hg，80岁为140 mm Hg（详情见下图）。但值得注意的是，上述公式并非基于临床结果的结果证据。因此，我并不认为它能完全决定临床判断标准，但年龄/血压公式可以作为一个简单的指导工具，为进行高血压治疗的医生提供依据。

通过对血压控制目标的临床效果进行随机试验和元分析，我们能得出一个结论：同一个血压控制目标并不适合所有人。脱离年龄因素一味要求所有高血压患者将血压控制在130/80 mm Hg以下是非常荒谬的。但如2017 ACP/ACFP高血压管理指南中所推荐的，年龄＞60岁的患者应将血压控制在150/90 mm Hg以下也是不可取的。

这种让人略感困惑的现状可能是由于指南制定者过于脱离实际而造成的。大部分制定者并非接受治疗的患者，也并非临床一线的医疗工作者。而一线医疗工作者也存在自身的问题，即缺少对患者意见的有效倾听。指南制定者、医生和患者之间存在的这些问题，最终可能导致了指南与临床实践的割裂。

参考文献：
Franz H. Messerli, Sripal Bangalore, et al. Age, Blood Pressure Targets, and Guidelines.Circulation. 2018;138:128-130.

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（来源：《国际循环》编辑部）