(由图式治疗发展中心的团队翻译并校对，转载请先申请)边缘型人格障碍的门诊心理治疗：图式治疗与移情焦点治疗的随机试验作者
JosephineGiesen-Bloo, MSc;Richard van Dyck, MD, PhD;Philip Spinhoven, PhD; et al.Willemvan Tilburg, MD, PhD;Carmen Dirksen, PhD; Theavan Asselt, MSc;Ismay Kremers, PhD;Marjon Nadort, MSc;Arnoud Arntz, PhD. 荷兰马斯特里赫特学术医院医学心理学部（Giesen-Bloo女士）和临床流行病学与医学技术测量部（Dirksen博士和vanAsselt女士）；马斯特里赫特大学医学、临床和实验心理学系（Giesen-Bloo女士和Arntz博士）；自由大学大学医学中心精神科/阿姆斯特丹Buitenamstel精神卫生中心（van Dyck博士、vanTilburg博士以及Nadort女士）；荷兰莱顿大学临床与健康心理学系（Spinhoven博士和Kremers博士）。翻译：李智
Arch Gen Psychiatry. 2006;63(6):649-658. doi:10.1001/archpsyc.63.6.649https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/209673背景：边缘型人格障碍（BPD）是一种严重的慢性精神疾病，在整个医疗体系中普遍存在。目前的治疗方法只能取得有限的效果。目的：比较图式治疗（SFT）和基于心理动力学的移情焦点心理治疗（TFP）在边缘型人格障碍患者中的有效性。参与者：88名根据边缘型人格障碍严重程度指数（Borderline Personality Disorder Severity Index）第四版，得分大于预定分界点的患者。主要结果测量方法：边缘型人格障碍严重程度指数(Borderline Personality Disorder Severity Index)第四版评分；生活质量；一般精神病理功能障碍评估；基于SFT/TFP概念的人格测量。在随机分配治疗之前对患者进行评估，然后再在3年内每3个月进行一次评估。结果：所有44名接受SFT的患者和42名接受TFP的患者的数据均可获得。各组的社会人口学和临床特征在基线时相似。存留分析显示，接受TFP的患者的脱落风险高于接受SFT的患者（P =.01）。使用意向性统计（intention-to-treat approach），在1年、2年和3年治疗期后，发现两种治疗在所有测量中都显示统计学和临床上的显著改善。治疗3年后，存留分析表明，明显有更多的接受SFT的患者康复（relative risk=2.18；P =.04）或在边缘型人格障碍严重程度指数 (Borderline Personality Disorder Severity Index)第四版上显示出可靠的临床改善（相对风险=2.33；P =.009）。稳健的协方差分析（ANCOVA）显示，他们在一般精神病理功能障碍评估和基于SFT/TFP概念的人格测量中也有更大的改善（P<.001）。最后，接受SFT的患者的生活质量比接受TFP的患者有更大的提高（稳健的协方差分析，P=.03和P<.001）。结论：三年的SFT或TFP证明能有效减少边缘型人格障碍特异性和一般精神病理功能障碍以及有效促进SFT/TFP概念下的人格改变，并能改善生活质量；在所有测量中，SFT比TFP更有效。
边缘型人格障碍(BPD)的特点是在多个领域(即情绪失调、自我伤害、冲动和身份认同)有长期的不稳定。据估计，BPD在普通人群中的患病率为1%至2.5%，在精神科门诊和住院患者中的患病率为10%至50%。1BPD的医疗及其他社会成本相当可观2(另请参阅T.V.A.、C.D.、A.A.及Johannis Severens博士，未发表，2005年9月)。自杀风险估计高达10%。3少数治疗方法--门诊辩证行为疗法4-8和精神分析导向的治疗方法9-11--在BPD患者的随机临床试验中表现出一定的有效性，表现为良好的治疗保持率和减少自杀企图、自我伤害行为和住院。然而，没有任何药物或心理社会治疗对BPD的所有方面，如情感、身份和人际关系障碍表现出疗效。12
我们比较了2种旨在实现BPD完全康复的长期门诊治疗的有效性：图式治疗（SFT）13-15和移情焦点心理治疗（TFP）。16,17图式治疗是一种综合认知疗法，而TFP是一种基于精神动力学的心理疗法。这两种治疗方法都是为了使患者的人格发生结构性的变化，这种变化不仅表现为自我毁灭行为的减少，而且表现为病理人格特征的减少、一般精神病理功能障碍的减少和生活质量的提高。在设计这个随机对照试验时，我们决定比较SFT和TFP，因为（1）这些治疗方法的疗效在未经控制的试点研究和治疗师的个人临床经验中似乎很有希望（现在也有公开研究18-20的进一步支持），（2）早期的研究已经表明，专门的心理治疗方法比对照条件（包括常规治疗和自然过程）更有效，4,7-9,21和（3）没有常规治疗可以控制治疗目标，强度和会话频率。采用多中心、随机、2组设计。SFT或TFP的随机分组在4个社区精神卫生中心进行分层，并由一个独立研究员运用临床适应性Urn随机程序（the adaptive biased urn procedure）进行。22我们使用这个程序（1）保持每个治疗地点的分配不可预测，直到最后一个患者，以避免无意中影响正在进行的筛查程序，（2）保持每个治疗地点条件之间的患者数量平衡。每位患者的第一次评估发生在进入治疗但在随机分配治疗方案之前。然后，由独立的研究助理每3个月进行一次评估，持续3年。参与治疗4个二级或三级社区精神卫生机构的治疗师，根据BPD的临床诊断转诊患者。然后，在每个治疗地点使用DSM-IV的结构化临床访谈I和II版本对患者进行评估（来自海牙的患者在莱顿进行评估）。23-26治疗师随后使用半结构化临床访谈，即按边缘型人格障碍严重程度指数 (Borderline Personality Disorder Severity Index)，第四版（BPDSI-IV）（得分范围，0-90）27进一步评估患者（也可见J.G.-B.，Lieven Wachter，MSc，Erik Schouten，BSc和A.A.，未发表数据，2005年7月）。所有的研究治疗师都隶属于4个治疗中心的其中一个。9名经验丰富、训练有素、拥有心理学硕士学位的治疗师对患者进行了诊断（2名治疗师在阿姆斯特丹，4名在莱顿/海牙，3名在马斯特里赫特）。我们使用的所有访谈都是高度可靠的。28-30BPDSI-IV截止分数为20分，也能区分交叉检查DSM-IV的结构化临床访谈2.0版本的BPD诊断，也区分BPD患者与其他人格障碍患者（也见J.G.-B.，Lieven Wachter，MSc，Erik Schouten，BSc和A.A.，未发表的数据，2005年7月）。在筛查过程中使用了自我报告问卷（解离体验量表31和荷兰成人注意力缺陷多动障碍筛查表32），如果有指征，则进行DSM-IV解离障碍的结构化临床访谈33,34或调整后的注意力缺陷/多动障碍的半结构化访谈。35如果怀疑智力低下或文盲，则进行韦氏成人智力量表36或荷兰成人阅读测试37。筛查程序呈阳性需要2个月的时间，这段时间作为患者接受强度更高的心理治疗的动机检查。在第一次评估和随机化之前，在对程序和两种疗法进行充分解释后，研究获得了签字的知情同意。13名经验丰富、受过心理学高等职业培训的研究助理对患者进行治疗结果测量评估（4名研究助理在阿姆斯特丹，5名在莱顿/海牙，4名在马斯特里赫特）。研究人员、筛查人员、研究助理和SFT/TFP治疗师在筛查程序和首次评估期间并不清楚治疗分配。参与中心的医学伦理委员会批准了这项研究。参与者没有因筛查或评估而获得补偿，但免除了荷兰标准的心理治疗个人缴费（当时每节治疗10欧元）。参加评估是接受治疗的必要条件。试验纳入标准是：主要诊断为BPD，年龄在18至60岁之间，BPDSI-IV评分大于20分，通晓荷兰语。一般排除标准是精神病性疾病(短暂性精神病发作除外)、双相情感障碍、分离性身份障碍、反社会人格障碍、注意力缺陷/多动障碍、严重到需要临床戒毒的成瘾(戒毒之后才有可能进入治疗)、继发于医疗条件的精神障碍和智力迟钝。这些障碍被排除在外，因为它们通常需要主要治疗。反社会人格障碍是一个例外，因为它的”谎言”特征是TFP的明确禁忌症。允许合并Axis I和Axis II障碍，也允许使用药物。
两种治疗都是每周两次，每次50分钟。治疗方案涉及理论模型、治疗框架、不同阶段以及策略和技术的使用。13,14,16,17 SFT是对BPD的核心假设有4个图式模式。图式模式是一组持续存在的思维、感觉和行为模式。在BPD中显著出现的图式模式是疏离保护者、惩罚性的父母、被遗弃/被虐待的孩子和愤怒/冲动的孩子。此外，还假设一部分健康成人存在。改变是通过一系列的行为、认知和体验技术来实现的，这些技术集中在（1）治疗关系，（2）治疗外的日常生活（也是通过家庭作业），以及（3）过去的（创伤性）经验。当功能失调的图式模式不再控制或凌驾于患者的生活时，SFT的康复就实现了。TFP的核心是患者和治疗师之间协商的治疗合同，也是治疗框架。通过分析和解释移情关系，专注于此时此刻的情境来实现改变。主要的技术是探索、对抗和解释。当对自我（和他人）的好的和坏的表象被整合，当固定的原始内化对象关系被解决时，TFP的康复就达到了。
9名治疗师各治疗1名患者（4名SFT和5名TFP），28名治疗师各治疗2名患者（17名SFT和11名TFP），7名治疗师各治疗3名患者（2名SFT和5名TFP），组间无差异（P=.27）。3名治疗师拥有博士学位（1名SFT和2名TFP），37名治疗师拥有硕士学位（19名SFT和18名TFP），4名治疗师拥有学士学位并经过学士后培训（3名SFT和1名TFP），组间无差异（P =.42）。所有的治疗师都曾有过与BPD类似患者治疗的经验（平均[SD]：SFT，9.95[4.98]年；TFP，11.73[6.28]年），组间无差异（P =.39）。女性SFT治疗师明显多于TFP治疗师（15 vs 7；P =.04），但对治疗结果无明显贡献（P =.92）。两名督导最初对治疗师进行了培训。两种治疗都离不开督导。在整个研究过程中，每周由4至5名SFT或TFP治疗师进行地方督导，每4个月进行1天的全员督导，每9个月由Jeffrey Young博士（SFT）或Frank Yeomans博士（TFP）进行2天的全员督导。来自不同领域的精神科医生，包括2名SFT治疗师和3名TFP治疗师，在治疗开始时和治疗过程中定期对服药的患者进行评估，按照良好的临床实践和类似于美国精神病学协会的指南进行处方。不允许同时进行其他治疗。治疗的完整性通过监督的方式监测。随机选取每个季度和第1至第6个疗程（TFP合同阶段）的录音带进行评价。所有的评价者都独立于研究，并对治疗结果不知情。每位监督心理学家，在不清楚治疗分配的情形下，随机聆听每个病人的1个治疗录音，然后描述所施治疗。其中85个录音被正确分类；1个SFT录音被判为TFP。
33个(是所有治疗合同的部分)TFP合同阶段由受过训练的心理学研究生使用合同评分表进行评分，38包括患者和治疗师在治疗期间的责任和对治疗的威胁。七个合同阶段的磁带音质极差或丢失。对71个评分进行了分析，21盘磁带的平均类内相关系数（ICC）为0.46（范围，0.17-0.67）。合同设置的遵守和能力的平均评分为3.22（范围，2.86-3.54）;预定的评分为3被认为是足够的。38,39其他SFT/TFP治疗师透过“TFP的依从性和能力量表”16或“SFT对BPD的治疗依从性和能力量表”对治疗师能力进行评分。40这两种工具都由视觉模拟量表和Likert量表项目组成，并且有一个相同的能力分割点（60分）。这些治疗师对第二或第六个月的56个TFP录音和77个SFT录音进行了评分（其中21个TFP和20个SFT录音的ICCs进行了两次评分）。对TFP的规范包括使用TFP技术的时间百分比、对分裂部分的命名（naming dyad-actors）和依照紧急设定焦点(emergency focus)来表示。只有平均7.5%的时间（中位数，4%）用于非TFP技术（ICC=0.71）。在56个额定治疗会面中，有18个治疗会面发生了有效的命名（κ=0.36），依紧急性的焦点保持得很好（κ=0.91）。干预、治疗框架修改、情感接触等不同方面的中位能力水平为65.6（ICC=0.73）。TFP治疗师的总体能力评价中位数为65（ICC=0.70）。治疗师对SFT的规范性，以及SFT中使用的方法和技术的总体适当性，是非常好的（中位数，90.00；ICC=0.76）。没有观察到非SFT技术。应用SFT方法的能力/质量水平中位数为85.67（ICC=0.69），SFT治疗师的总体评分能力/质量中位数为73.00（ICC=0.78）。主要试验结果的测量依靠BPDSI-IV的得分，这是一个基于DSM-IV BPD诊断标准的半结构化访谈；这个70个项目的指数代表了DSM-IV BPD表现的当前严重性和频率。每次测试间隔3个月，选择这样的测试频率在本研究中是合适的，并显示出良好的心理测量有用性（Cronbach α = .85；施测者间效度，0.99；有效性和对变化的敏感性）27（也可见J.G.-B.，Lieven Wachter，MSc，Erik Schouten，BSc和A.A.，未发表的数据，2005年7月）。以前的研究27（也可见J.G.-B.，Lieven Wachter，MSc，Erik Schouten，BSC和A.A.，未发表的数据，2005年7月）发现，BPD患者和非患者对照组之间的区分分数41为15，特异性为0.97，敏感性为1.00。因此，恢复标准被定义为达到BPDSI-IV分小于15分，并保持这个分数直到最后一次评估。第二个标准是可靠的症状改善，41它反映了个体临床上的显著改善。对于BPDSI-IV，当最后一次评估时得分改善超过11.70分时，就意味着治疗实现了可靠的症状改善。41
生活质量是次要的试验结果，此结果通过2种广泛使用的、有心理测量效用的自我报告问卷来评估：欧洲健康温度计（EuroQol thermometer）42和世界卫生组织生活质量评估（WHOQOL）。43欧洲健康温度计（EuroQol thermometer ）评分表示一个人想象的健康状况水平，在最佳（100分）和最差（0分）之间。WHOQOL是一份100项的自我报告问卷，通过身体健康、心理健康、环境、个人信念、社会关系、独立程度等领域，评估WHO所提倡的生活质量概念。其他次要结果以6个月而不是3个月的间隔进行评估，包括一般精神病理学测量和基于SFT/TFP概念的人格测量，所有这些测量都是以自我报告的形式进行的，具有强大的心理测量效用。更多的一般测量包括BPD检查表，测量BPD特定症状的负担；27症状检查表-90，测量一般症状的主观体验；44罗森伯格自尊量表，45和Miskimins自我目标（-其他）差异量表，测量一个人的实际和期望/理想的自我认知之间的差异。46与特定理论有关的工具有关于杨氏图式理论基础模式的杨氏图式问卷（Young Schema Questionnaire）；47,48人格障碍信念问卷-BPD部分，用于测量关于BPD特定信念，它源于贝克的人格障碍认知理论；49人格组织清单-边缘人格病理部分，用于反映科尔伯格理论后的精神分析对边缘型人格的组成；50以及防御风格问卷(DSQ)-48，用于测量日常生活中成熟的、神经症性的和不成熟的防御机制。51对预测次要变量44-51主成分分析（也是J.G.-B.，Lieven Wachter，MSc，Erik Schouten，BSc，和A.A.，未发表的数据，2005年7月），发现有1个强因素，即缺乏DSQ中成熟的防御机制（载荷0.15）。当分析这些变量的线性趋势时，也发现了类似的结果：DSQ-成熟防御力为1个强因子，载荷为0.01。当分析其他评估点时，也得到了高度相似的结果。剔除DSQ-成熟防御后，预测因子的特征值为7.51（57.8%方差），因子载荷为0.47～0.93（中位数，0.78）。线性趋势因子的特征值为8.63（66.4%），因子载荷为0.49～0.95（中位数，0.82）。利用回归法计算因子得分，得出预测、最后一次观察和线性趋势的综合得分，并将其标注为心理和人格病理变化。基于BPDSI-IV的统计功效分析表明，每组需要45名患者才能通过存留分析检测出2组之间22%与50%的恢复差异，2方显著性水平为5%，功效为80%。采用意向治疗分析（ intention-to-treat approach），采用3年治疗期间最后一次观察或最后一次观察结转法（ last-observation-carried-forward method ）进行趋势分析。首先，使用Kaplan-Meier逻辑回归（因为需要考虑时间关系）进行治疗脱落存留分析。其次，使用McKean Schrader检验统计学（MSTS）52对前后变化的中位数评估每种治疗的效果。然后，以治疗组为协变量，对治疗开始后3年的BPDSI-IV恢复状态和可靠的症状改善状态执行Cox回归存留分析。检查了相对风险（RRs）的时间独立性。使用终点分析和通过分析3年内所有评估的线性趋势得分的斜率来检查结果措施的组间差异，因为除了DSQ-成熟防御（SFT：P = .90；TFP：P = .50）外，所有结果措施的线性趋势在两种情况下都与零有显著差异（Wilcoxon z>1.97；P<.05）。因此，首先将每3个月（或6个月）评估一次的结果测量值转化为线性趋势得分，代表这些测量值（DSQ-成熟防御除外）在3年研究期间的线性变化。
异方差、分布偏度、回归离群值和杠杆点分析表明，参数测试的假设没有得到满足。因此，使用了稳健的协方差分析，以预试为协方差，使用中位数进行Wilcox协方差分析（ANCOVA）。52,53所有的测试都以5%的显著性水平进行解释。分析使用SPSS 11.5版Windows（SPSS Inc，芝加哥，Ill）（存留分析，组内分析和χ2检验）和Rplus（R统计计算基金会，奥地利维也纳；http://www.r-project.org/）和Rallfun（RandR. Wilcox，南加州大学心理学系，洛杉矶；http://psychology.usc.edu/faculty_homepage.php?id=43）进行。程序包为2.0.0版本，包含扩展v1.v3和v2.v3（中位数的Wilcox方差分析）。患者留存结果
该研究于1999年9月1日至2004年4月30日期间进行。图1显示了患者的流动情况。在转诊到研究中心的173名患者中，有40名（23.1%）拒绝参与（12名患者在初次接触后，28名患者在筛查程序中进行了1次或多次预约）。另外45名患者（26.0%）不符合参与条件。2人不能承诺每3个月进行一次评估，24人不符合纳入标准（14人没有BPD诊断，1人在筛查程序中被诊断为神经性厌食症而危及生命，需要立即长期住院治疗，1人年龄为17岁，8人BPDSI-IV评分<。20），19人符合排除标准（6人有双相情感障碍，1人有精神病性障碍，1人有安定成瘾并拒绝戒毒，2人有分离性认同障碍，7人有反社会人格障碍，2人有注意力缺陷/多动障碍）。有88名患者（50.9%）参与了研究。主要和次要结果变量和社会人口学特征在不同治疗中心之间没有显著差异。1名接受SFT的患者和1名接受TFP的患者被排除在分析之外；该名接受SFT的患者由于视力不佳使得评估结果不可靠，而该名接受TFP的患者在随机化后无法追踪。
44名接受SFT的患者中的6名(13.6%)和42名接受TFP的患者中的2名(4.8%)在3年内成功结束治疗，只有当患者和治疗师双方都同意终止治疗时才会被编为结束治疗。没有患者因为治疗师认为患者已经准备好结束治疗或拒绝评估而终止治疗。27名接受SFT的患者(61.4%)和19名接受TFP的患者(45.2%)在3年后仍在接受治疗。完成SFT治疗的患者（结束治疗或仍在治疗中）所需治疗疗程显著少于完成TFP治疗的患者（中位数：189.5 vs 231.0；MSTS = 3.12；P =.002）。患者何时退出治疗可以从图1和图2中读取。没有患者自杀。对流失率的存留分析显示，接受TFP治疗的患者的脱落风险明显大于接受SFT治疗的患者（Kaplan-Meier法；对数秩统计 log-rank statistic =6.15；P=.01）（图2）。接受SFT治疗的患者脱落时的疗程明显多于接受TFP治疗的患者脱落时的疗程（中位数：98 vs 34；MSTS = 3.53；P<.001）。图1（点击可放大）： 随机对照试验中的患者流程。SFT表示图式治疗；TFP表示移情焦点治疗。
图2（点击可放大）：接受SFT图式治疗的患者比例及接受TFP移情焦点治疗的患者的比例。
表1给出了两种情况下患者基线时的特征概述。治疗组之间的年龄、性别、教育程度、就业状况、精神药物使用情况无明显差异。患者主要是20～30岁的女性，教育程度相当。治疗组的BPD严重程度、生活质量、心理和人格病理水平相似。合并Axis I和Axis II障碍的数量分布相等。近期自伤史在各组之间有显著差异，但对BPDSI-IV评分结果没有影响（P=.22）。
表1（点击可放大）：86名研究参与者的社会人口学和临床特征
主要和次要结果测量的分析见表2和图3。在SFT或TFP治疗3年后，患者BPDSI评分的显著降低（SFT:MSTS=-9.81，P<.001，Cohend=2.96；TFP：MSTS=-5.99，P<.001，d=1.85），生活质量明显改善（欧洲健康温度计评分。SFT:MSTS=6.09，P=.001，d=1.84；TFP:MSTS=2.06，P=.044，d=0.64；WHOQOL总分。SFT:MSTS=4.86，P<.001，d=1.46；TFP:MSTS=3.73，P<.001，d=1.16），心理病理和人格病理减少（SFT:MSTS=-6.73，P<.001，d=2.02；TFP：MSTS=-2.75，P<.006，d=0.84）。)接受SFT和接受TFP的患者在所有DSM-IV BPD标准上都有显著改善（在所有BPDSI-IV子量表上P<.001）（图4）。所有效果在1年后已经很明显。
对BPDSI-IV的康复标准和BPDSI-IV的基线分数（将基线分数作为预测因子、即作为协变量）进行存留分析发现，SFT组有明显优势（Wald统计学=3.88；P=.049；RR=2.15；95%置信区间[CI]，1.00-4.59）；BPDSI-IV基线评分对结果影响不显著（P=.38）（图4）。去除BPDSI-IV基线评分情况下，群体效应具有可比性（Wald统计学=4.04；P=.04；RR=2.18；95%CI，1.02-4.66）。两种治疗的脱落差率的异性只能部分解释两组之间的差异，因为以脱落状态作为额外协变量的存留分析对脱落不显著，组效应变得不显著，尽管仍处于同一方向（组Wald统计=2.67；P=.10；RR=1.91；95%CI，0.88-4.14，脱落Wald=1.90；P=.17；RR=1.84；95%CI，0.77-4.35）。当分析调整使用精神药物作为时间依赖性协变量时，群体效应持续存在（13次评估；Wald统计学=4.42；P=.04；RR=2.26；95%CI，1.06-4.85）。BPDSI-IV基线评分对此结果影响不显著（P =.33）。抗精神药物的使用对恢复有显著的负相关（Wald统计学=6.21；P =.01；RR = 0.38；95% CI，0.18-0.81）：开始时未使用药物的患者有55%恢复，而使用药物的患者有28%。治疗组×药物的交互作用不显著。患者在治疗期间使用精神药物的情况见图5。此外，1名接受TFP的患者在治疗开始3个月后开始服用情绪稳定剂，并在整个研究过程中持续服用。对治疗促进了可靠的症状改善的发生状态和基线BPDSI-IV的存留分析再次显示出SFT的疗效（图4）（Wald统计学=6.90；P=.009；RR=2.33；95%CI，1.24-4.37）。正如对基于BPDSI-IV的可靠的症状改善标准所预期的那样，基线BPDSI-IV有显著影响（Wald统计学=15.01；P<.001；RR=1.07；95%CI，1.03-1.10）。在包括时间依赖性精神药物使用后，SFT效应仍然存在（SFT Wald统计学=7.40；P=.007；RR=2.38；95%CI，1.27-4.43；药物治疗Wald统计学=8.54；P=.003；RR=0.40；95%CI，0.22-0.74）。时间×RR相互作用不显著（恢复，P =.13；可靠的症状改善，P =.20）。最后一次观察的BPDSI-IV中位数的Wilcox方差分析结果再次证明，SFT比TFP更有效（MSTS=2.83；P=.005；d=0.62）。随后使用Wilcox ANCOVA对所有13项评估的BPDSI-IV进行线性趋势分析，证明了类似的有利于SFT的趋势（MSTS = 2.66；P =.01；d =0.58）。最后一次观察所有BPDSI-IV子量表中位数得分的Wilcox稳健方差分析检验显示，SFT组在遗弃恐惧（P=.04）、人际关系（P=.03）、身份障碍（P=.02）、冲动性（P=.03）、（对）自杀行为（P=.048）、解离和偏执意念（P=.02）等方面的改善显著高于TFP组（图6）。其他子量表没有发现显著的组别差异，但在愤怒上观察到了有利于SFT的趋势（P=.06）。对3年治疗中欧洲健康温度计的得分中位数进行Wilcox方差分析后，没有发现任何群聚效应。然而，使用Wilcox方差分析对欧洲健康温度计在3年治疗间的中位数进行线性趋势分析后，发现SFT组的分数增幅显著高于TFP组（MSTS=2.16；P=.03；d=0.46）。在WHOQOL得分分析上观察到一个小的交叉效应：接受SFT的患者在基线时生活质量总分略低于接受TFP的患者，治疗3年后，其总分略高于接受TFP的患者。当使用Wilcox方差分析比较最后一次观察中位数时，没有出现统计学意义上的群体效应，当使用Wilcox方差分析分析所有WHOQOL评估的线性趋势时，SFT比TFP有更强的增势（P<.001）。用Wilcox方差分析对最后一次观察的心理病理和人格病理因子得分中位数进行分析显示，SFT的影响明显大于TFP（MSTS=2.68；P=.007；d=0.58）。利用Wilcox方差分析对3年内的心理和人格病理因子得分进行线性趋势分析，结果显示SFT组的下降幅度明显大于TFP组（MSTS=3.30；P<.001；d=0.72）（图3）。表2（点击可放大）：86名研究参与者的主要和次要结果图3（点击可放大）：主要结果和次要结果测量分数的中位数。图4（点击可放大）：移情焦点治疗（TFP）和图式治疗（SFT）的患者康复比例。
图5（点击可放大）：患者使用精神药物的情况，依照实验条件分类。SFT表示接受图式治疗的患者，TFP表示接受焦点移情治疗的患者。
图6（点击可放大）：边缘型人格障碍严重性指数第四版(BPDSI-IV) 分量表得分中位数。
事实证明，三年的SFT或TFP能给患者的人格带来显著变化，表现为所有BPD症状改善和一般精神病理功能障碍的减轻，生活质量的提高，以及相关人格特征的变化。根据意向治疗分析（intention to treat analysis）和基线评估进行控制后发现，SFT和TFP的有效性在治疗12个月时显现，并在治疗3年时进一步延长。在减轻BPD特征性症状、提升一般精神病理功能以及基于SFT/TFP概念的人格测量的改变方面，图式治疗优于TFP。总之，似乎BPD的特征性精神病理功能障碍的变化与病理人格特征的变化是同步进行的。一个解释可能是，这两种治疗都是针对人格层面的，而不仅仅是”表面”症状层面。在患者生活质量的改善方面，图式治疗并非总是优于TFP，因为趋势和终点分析得出了不同的结果。图式治疗比TFP的流失率明显更低。然而，这两种治疗方法都表明，BPD患者可以被激励并继续进行长期的门诊治疗。据我们所知，这是第一个针对BPD的3年对照治疗效果研究。在最初的3年治疗后，1年随访最近已经完成。届时将确定SFT和TFP的成本效益。建议谨慎本研究结果与门诊辩证行为治疗（DBT）和精神分析导向的心智化治疗（MBT）的研究结果4-11。最重要的是，DBT和MBT的主要目的和SFT/TPT不同。DBT和MBT旨在减少BPD的自我破坏行动和精神病理功能障碍，而不是其整体人格的改变。以下这些差异进一步阻碍了比较：治疗环境的不同（MBT由门诊治疗或部分住院治疗）、对患者的时间投入/强度不同（例如，MBT每周>4小时，DBT至少3至3个半小时，SFT和TFP为2小时）、参与的治疗师数量不同（MBT>DBT>SFT/TFP）、对治疗效果的测量区别、和治疗时长的区别（DBT为1年，MBT为1年半，SFT/TFP为3年）。不过，本研究仍然确立了SFT/TPT对BPD各方面病理、以及提高生活质量方面，有较大的治疗效果。对于治疗流失率和减少自杀行动上(根据BPDSI-IV的冲动性和自杀举动子量表)，与其他BPD治疗研究相比，SFT保持着相当的效果。4-9可以说，DBT和MBT可能对主要特征为自杀举动的BPD患者亚群最为理想，而SFT和TFP对更广泛的BPD患者具有意义。本TFP组的1年流失率似乎与Clarkin等18的一项未控制的TFP研究中的流失率相似（差异不显著；χ21,60=0.33；P=.57），尽管这样直接比较是有问题的，因为这项未控制的TFP研究中的患者事先知道他们将接受什么治疗，而且自由接受研究治疗的期限为1年。关于自杀行为(BPDSI-IV子量表)，我们的接受TFP治疗的患者的改善似乎大于未控制的TFP研究(1年d：Clarkin等TFP，0.15-0.46；本研究TFP，0.67)。与1年的认知治疗相比，54,55我们的数据表明，SFT和TFP似乎在本研究的主要结果测量方面产生了更好的结果（1年治疗效果中位数d：SFT，0.43-1.03；TFP，0.09-0.99；认知治疗，0.22-0.55）。18,54,55一个18～36个月的SFT个案研究发现，SFT有良好的治疗效果（1.8～2.9），这进一步支持了SFT在治疗BPD方面的潜力。20精神药物的使用与较差的结果有关（但与一开始的BPD严重程度无关）。不清楚更难治疗的患者是否都在服用药物，是否药物治疗抵消了心理治疗，56或者是否涉及其他因素。尽管有30名患者达到了BPDSI-IV的康复标准，但许多患者在3年后仍在接受治疗。首先，患者和治疗师两者均不知道评估结果，以避免无意中影响研究对象。其次，改变BPD症状是一回事，但学会安全依恋、拥有功能良好的认知、功能良好和积极的自我认知和对他人看法是另一回事。例如，自残或关系危机可能不再出现，但这并不意味着患者的自尊已经上升。这项研究的一个局限性是，随着研究的进展，大多数进行访谈的研究助理了解了他们的患者的治疗分配，因为患者谈到了他们的治疗和治疗师。然而，透过计算机进行评估的自我报告(在单独的、私人的环境中)的测量结果与观察者评定(访谈)的结果一致，使得结果不太可能受到访谈者对治疗分配的了解所影响。此外，研究精神科医生本身了解患者的治疗分配。第三个局限是没有自然病程对照组（译注：也就是没有接受治疗的对照组）。最近，Zanarini及其同事57发现，在6年的自然病程访谈中，BPD在现象学的症状改善在BPD患者中很常见、并且稳定发生。很难解释Zanarini及其同事的研究结果，因为无法判断症状改善是BPD的自然病程、还是接受治疗或其他因素的结果。请注意，以往的研究发现专门的心理治疗优于自然病程或对照治疗。4,7-9,21此外，SFT和TFP之间的结果差异是由于治疗造成的，否则治疗3年后的结果应该是一样的。总之，本研究支持SFT作为一种对BPD有效的循证治疗。然而，不能也不应该仅凭1项有效性研究就对临床实践提出直接的建议。需要更多的研究来复制并随后巩固目前的研究结果，例如，将SFT/TFP与其他特定的BPD治疗、常规治疗和自然病程进行比较。此外，可以探索治疗框架内可能的调整，因为医疗效率是许多国家政策和经济的目标。推测SFT对BPD患者的有效成分可能是：(1)模式的透明性，(2)治疗师对BPD患者依恋问题的”再养育（reparenting）”态度，(3)许多实践技术/策略为患者提供了结构和控制，(4)在治疗之间有机会与SFT治疗师联络(在限度内)。未来的研究需要确定促进最佳治疗指征的因素。通信作者：ArnoudArntz，博士，马斯特里赫特大学医学、临床和实验心理学系，POBox 616，NL-6200MD Maastricht，荷兰（arnoud.arntz@mp.unimaas.nl）。
提交出版：2005年5月31日；2005年11月4日收到最后修订本；2006年11月9日接受。
资金/支持：这项研究得到了荷兰健康保险委员会OG-97.002号赠款的资助。荷兰国家心理健康基金为治疗师的中央培训提供了支持。
赞助者的作用：赞助者在数据收集和分析、稿件准备或授权发表方面没有发挥任何作用。
鸣谢：我们承认参与的BPD患者，SFT和TFP治疗师和顾问，筛选心理学家，以及研究助理的贡献。我们感谢Jeffrey Young博士（SFT）和Frank Yeomans博士（TFP）对治疗师的培训和监督。我们也感谢Hubert Schouten博士、Erik Schouten博士和Rand Wilcox博士的统计建议。
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