抗栓治疗是一把双刃剑，在减少缺血事件的同时，增加出血事件发生率。对急性冠脉综合征（ACS）患者来说，冠状动脉介入术（PCI）围术期发生脑出血时，该如何处理？又该如何进行抗栓治疗？中国医学科学院阜外医院袁晋青教授进行了分析。
1PCI围术期脑出血的危险因素
《2015年中国STEMI诊疗指南》指出，高龄、低体质指数（BMI）、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。Wong等人研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用、急性心肌梗死（AMI）、心衰（HF）、颈动脉疾病、慢性肾病、主动脉内球囊反搏（IABP）是PCI围术期脑卒中的独立危险因素。Dukkipati等研究发现，糖尿病、高血压、既往脑血管事件、IABP、肌酐（Cr）＜40 ml/min、急诊PCI、PCI前溶栓、静脉肝素抗凝治疗是PCI围术期脑血管事件的独立危险因素。
1.高龄（尤其是＞75岁）
随着年龄增加，脑内深穿支动脉变得弯曲呈螺旋状，由于动脉壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层等病理特点，使得深穿支动脉成为出血的主要部位。
Jared等的回顾性分析纳入了美国约20000例社区人群的临床资料。研究发现，年龄每增加10岁，脑出血发生率增加1倍。＞75岁的人群脑出血的发生率是45～54岁人群的6倍。另外，患有高血压的老年患者在PCI时更易于发生脑出血并发症。
2.性别差异
研究显示，＜60岁时，男性脑出血的发病率明显高于女性（41.8% vs.31.2%）。＞60岁时，女性（66.8%）脑出血的比例明显上升，这或与绝经后雌激素的保护作用下降有关。
3.未控制的高血压（SBP＞160 mmHg/DBP＞110 mmHg）
研究显示，原发性脑出血合并高血压者高达70%～80%。长期高血压引发脑内小动脉或深穿支动脉壁透明样变性与纤维素蛋白样坏死相关，其可导致血管顺应性降低和管腔变细。血压维持较高水平时，可引起微小动脉瘤、内膜破裂或微夹层动脉瘤形成；当血压剧烈升高时，血液或自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，最终导致脑出血的发生。因此，在介入治疗过程中，通常在为高血压患者适当降压后，再进行抗凝治疗。
4.糖尿病
高血糖可在以下几个方面影响脑出血的发生：①高血糖使血管平滑肌细胞及动脉内皮细胞的蛋白激酶C的活性增强，增加细胞通透性，加重脑水肿；②高血糖增加细胞内酸中毒风险，加重脑损伤；③高血糖刺激炎性细胞因子生成增加，诱导血肿周边神经细胞凋亡；④高血糖直接毒性作用，损伤内皮细胞，脑血管通透性增加，加重脑出血。
2PCI围术期脑出血的临床表现及诊断
PCI术后脑出血的发生时间多在术后1～5天，及时发现脑出血相关症状对诊断和治疗脑出血都极为重要。脑出血患者或伴以下症状：突然起病，头痛、头晕、呕吐，意识障碍（嗜睡或昏迷），运动和语言障碍（偏瘫、失语、言语不清），眼部症状（偏盲、眼球活动障碍、瞳孔不等大），颈项强直，大小便失禁。
急诊头颅CT是诊断脑出血非常关键的检查。脑出血CT可见圆形或卵圆形均匀高密度血肿，起病后可立刻出现，边界清楚，可确定血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应。
3PCI围术期脑出血的处理
对于PCI术后脑出血的具体处理措施尚未达成共识，个体化治疗较为重要。原则上，应立刻停用低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。在发病3h内及发病后8h/12h进行CT动态观察。若患者出血量小，无继续出血则停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷；或是在严密观察下继续进行双联抗血小板治疗（DAPT），此时阿司匹林需用75～100 mg/d；或停用DAPT 5～7天，若病情稳定，CT未见血肿扩大，可尽早恢复DAPT。若出血量较大，伴继续出血，则停用抗血小板药和抗凝药。其他治疗与一般脑出血治疗原则相同，如：镇静、稳定血压，预防和减轻脑水肿，降血糖控制在正常范围内等。
此外，目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有意识障碍、脑疝尚不明时，外科治疗明显优于内科治疗；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。对于此类患者，可用GCS评分评价患者的意识障碍程度及预后情况，具体如下。
那么，哪些患者需要进行手术呢？《2015年中国脑出血诊疗指南》推荐如下：①基底节区及脑叶出血紧急手术指征：颞叶钩回疝，颅高压表现（中线结构移位＞5 mm，同侧侧脑室受压闭塞＞50%，同侧脑沟、脑池模糊或消失），实测颅内压＞25 mmHg。②脑室出血手术指征：少中量出血，GCS＞8分，无梗阻性脑积水（保守或脑池持续外引流）；出血量超过侧脑室50%，GCS＜8分，合并梗阻性脑积水（脑室钻孔外引流）；出血量超过侧脑室75%，GCS＜8分，明显颅内高压（开颅手术）。③小脑出血手术指征：血肿＞10 ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅高压；脑疝；合并明显梗阻性脑积水；实测颅内压＞25 mmHg。
《2015年AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南》指出，①对于颅内、蛛网膜下腔出血患者，出血急性期应停用抗凝和抗血小板药物1～2周，并用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林作用；可利用硫酸鱼精蛋白对抗肝素作用；检测血小板和凝血功能，异常时可适当输注血浆和血小板以改善出血情况；早期出血量小时可给予甘露醇、呋塞米降低颅内压。②对于小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水的患者，可考虑开颅清除术和微创清创等手术。③出血后应根据动静脉血栓栓塞、再出血风险及患者整体状态来确定抗栓治疗的重启时间。④及时请神经内科、神经外科会诊，明确是否有手术指征。⑤PCI术后停用抗栓治疗药物后，与神经科协商是否继续应用双联抗血小板药物或单联抗血小板药物。⑥积极预防脑出血并发症。
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