无并发症及合并症双胎妊娠的孕妇入院时间多在孕36～38周，分娩方式应根据双胎儿的胎方位、胎儿体重、孕妇既往孕产史、有无孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制订个体化的治疗方案，可适当放宽剖宫产指征，但目前没有足够证据支持双胎妊娠中某一种分娩方式更好。三胎及以上多胎妊娠分娩的最佳途径亦无定论。
双胎妊娠经阴道分娩
双胎妊娠孕妇经阴道分娩前应做好详细的准备工作，与患者及家属充分沟通交流，使其了解分娩过程中可能发生的风险及处理方案，了解剖宫产手术的近期及远期风险，充分考虑后共同决定分娩方式。以下几个方面是需要特殊注意的事项。
1.双胎的膜性
与双绒毛膜双胎妊娠不同，单绒毛膜双胎妊娠由于两胎儿存在胎盘间的交通血管吻合，孕期有发生双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎贫血-红细胞增多序列等并发症，发生晚期流产及早期早产的可能性比DCDA明显增多，但没有临床依据支持无并发症的MCDA需要提前终止妊娠，也并非阴道试产的禁忌证，但产程中需要更加严密的胎心监护，尤其对于体重较小的胎儿，可能因胎盘灌注不足或脐带因素更容易发生胎儿窘迫，不能耐受产程，试产过程中应及时发现胎心异常，及时转为剖宫产终止妊娠。对于单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠，因脐带缠绕的发生率较高（约40%～80%），整个孕期包括围产期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内，故大多数产科医师均建议此类孕妇避免阴道试产而选择在34周后剖宫产终止妊娠。
2.胎方位
双胎妊娠均为头位时可经阴道分娩。需要注意的是，产程中胎先露可能会发生变化，腹部和阴道检查及床旁超声检查对及时发现胎位异常非常重要。如第一个胎儿为头先露，第二个胎儿非头位、估计胎儿体重为1500～4000g，只要产科医师拥有娴熟的臀位接生技术，可进行阴道试产。如第二个胎儿估计体重为500～1500g，尚无有力证据支持剖宫产或经阴道分娩哪个更好。初产妇如第一个胎儿为臀先露则主张剖宫产结束分娩，经产妇臀先露并非阴道分娩的绝对禁忌，但臀位分娩过程中有发生脐带脱垂、后出头困难、胎儿窘迫等并发症的风险，有学者认为对于此类孕妇，剖宫产常常优于阴道分娩。
3.人员与设备
由于双胎孕妇的子宫过度膨大，肌纤维过度延伸，故与单胎孕妇相比，其产程可能更长，产程中的监护更加复杂，建议双胎阴道分娩在二级或三级医院实施，并且由有丰富经验的产科专家及助产士共同观察产程。分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。产时应具备能够同时监测双胎胎心的胎儿监护仪，严密观察胎心率的变化。另外，产房最好具备床旁超声设备，临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做进一步评估。第一个胎儿娩出后，由于宫内的空间相对增大，第二个胎儿的胎方位及胎产式可能发生变化，增加脐带脱垂的风险，从而发生难产。因此，分娩时台下需要专人负责固定胎位，在第一个胎儿娩出后立即于孕妇腹部固定第二个胎儿尽可能为纵产式，以防第二个胎儿活动范围过大而转成横位，同时台下需专人负责监测第二个胎儿的胎心率。双胎分娩前应建立有效的静脉通道，必要时需备血，充分做好急诊剖宫产手术及产后出血抢救的准备。另外，新生儿医师（最好两位）做好新生儿抢救及复苏的准备工作。
产程的处理
1.第一产程
与单胎类似，第一产程中孕妇可适当活动、合理饮食以保存体力。因双胎孕妇的子宫过度膨大，肌纤维过度拉长，其第一产程可能延长，应注意保证孕妇能量及水分的补充。若宫缩乏力致产程延长，可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩，若催产效果不佳或有其他产科指征，宜改行剖宫产结束分娩。
2.第一个胎儿的娩出
如果第一个胎儿为头位，临产后产程进展顺利，其分娩过程基本同单胎妊娠。但应注意娩出第一个胎儿时不宜过快,以免发生胎盘早期剥离。第一个胎儿娩出后应立即断脐，夹闭胎盘侧的脐带，尤其是单绒毛膜双胎可能因胎盘之间的交通血管导致急性的胎-胎输血，分娩时更应注意尽快断脐，以防第二个胎儿失血。
3.第二个胎儿的娩出
根据孕周的不同，第一个胎儿娩出后，第二个胎儿胎产式自然发生变化的比例可高达20%。文献报道，双头位双胎分娩过程中，第二个胎儿需要借助臀牵引分娩的比例0.8%～3.9%。先露异常会增加脐带脱垂的风险，因此第一个胎儿娩出后要立即于孕妇腹部固定第二个胎儿尽可能为纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大、第二个胎儿活动范围大而转成横位，一旦出现横位，则会给母亲和第二个胎儿带来极大风险，需密切观察胎心及宫缩情况。阴道检查或床旁超声检查确定为头或臀先露且胎心正常者可耐心等待。如无干预，第二个胎儿娩出的时间约有25%是在第一个胎儿娩出后的20分钟内, 约75%在20～60分钟娩出。若第一个胎儿娩出后立即进行手术娩出第二个胎儿，会增加胎儿创伤性损伤，而若相隔时间太长，宫口回缩也会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的。在胎心监护仪及床旁超声并未广泛应用的时代，为避免发生宫内缺氧，大多数医师认为双胎分娩间隔时间应该控制在30分钟之内。随着持续胎心监护的应用，有学者认为只要有可靠的持续胎心监护，双胎的分娩不存在明显的时间界限，甚至有学者发现在持续胎心监护下间隔1小时以上分娩也无不良反应发生。但在临床工作中应采取积极的措施缩短两胎儿之间分娩的间隔时间，第一个胎儿娩出后超过15分钟仍无有效宫缩，可行静脉滴注缩宫素促进子宫收缩，待先露入盆后可行人工破膜。如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助产，可以产钳助产或臀牵引迅速娩出胎儿。如胎头高浮,若短期内不能结束分娩，立即剖宫产。
对于非纵产式第二个胎儿的分娩方式也存在争议,有学者主张不论第二个胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位分娩，也有学者主张转成臀位行臀牵引分娩。有文献报道对第二个胎儿横位者行臀牵引与外倒转为头位分娩相比较,臀牵引所导致胎儿窘迫、中转剖宫产术的发生率明显低于外倒转为头位者。总之,对第二个胎儿横位者，应根据孕周和胎儿状况，根据接生者的经验综合处理，并且做好随时急诊手术的准备。
如果第二胎横位不能纠正、胎盘早剥、胎儿窘迫，短时间内无法分娩，应尽快剖宫产终止妊娠。如第一个胎儿娩出后30分钟不能娩出者，第二个胎儿为头位，可尝试行人工破膜使胎头衔接，并行胎吸或产钳助产，如助产困难，则转为剖宫产终止妊娠。
4.第三产程的处理
第三产程应于产妇腹部置沙袋压迫，以防回心血量的突然迅速增加导致产妇心衰。在第二个胎儿前肩娩出时，给予缩宫素20U肌内注射，并加速缩宫素滴注，以防产后出血。胎盘娩出后,应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，脐带的插入位置与胎盘份额的比例，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断双胎的膜性、卵性。
特殊情况的处理
1.胎头嵌顿
双头位分娩时，如孕妇的骨盆较宽大而两胎头均较小，两胎头可同时进入骨盆从而发生相互碰撞，表现为产程延长、第一个胎儿胎头俯屈不良、胎头或胎体内旋转困难、胎先露下降缓慢，甚至宫口开全胎先露仍位于坐骨棘上或者棘平面，宫缩频繁时可能导致胎儿宫内缺氧等，故一旦诊断胎头嵌顿，可行床旁超声检查，如第二胎头最宽的部分已位于耻骨联合下，应由经验丰富的产科医师采取一手向宫体一侧推移胎体，另一手在宫体另一侧上推第二胎头的方法，使第一胎头得以下降。如上推胎头失败或出现胎儿宫内窘迫表现，应立即改行剖宫产术。
2.胎头交锁
当第一个胎儿为臀位、第二个胎儿为头位，分娩时可能发生胎头交锁，多表现为臀位胎儿出头困难、胎儿窘迫。需要床旁超声进行诊断，如怀疑胎头交锁，有经验的医师可尝试手法松解，胎儿情况良好者可行剖宫产终止，如第一胎已死，则行断头术以利第二个胎儿顺利娩出。因此，如果双胎妊娠胎方位为一臀二头时，通常建议剖宫产终止妊娠。
3.脐带脱垂
如第一个胎儿发生脐带脱垂，处理原则同单胎妊娠的脐带脱垂，若不能尽快分娩，应抬高床尾, 让患者保持合适的体位，同时一名医护人员手入阴道，以温盐水纱布托脐带，尽量避免脐带在先露部和骨盆之间受压，尽快进行剖宫产术。双胎妊娠的脐带脱垂更容易发生在第二个胎儿。当第一个胎儿娩出后，第二个胎儿由于常有胎位异常，破膜后易发生脐带脱垂。若发现脐带脱垂时，应争取时间尽快娩出胎儿：若第二个胎儿为头先露，胎头已衔接，则行产钳或胎头负压吸引术，迅速娩出胎儿，同时做好新生儿抢救准备；如胎头浮动或为其他胎位,应做内倒转或臀牵引术娩出胎儿，不宜做脐带还纳手术以免延误胎儿娩出。
4.双胎的延迟
分娩延迟分娩指在胎儿和母亲没有其他分娩指征时，对双胎妊娠中发生一胎流产或早产后（24～28周早产）的剩余胎儿进行保胎, 将第二个胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，以提高尚未娩出的第二个胎儿的生存机会。
在第一胎分娩后，应该在宫颈处用可吸收线将脐带尽可能高位结扎，残端留在宫颈内口上方。实施延迟分娩时应该考虑第一个胎儿分娩的孕周、有无绒毛膜羊膜炎、存活胎儿是否存在胎膜早破、有无胎盘早剥和母亲情况等。一般认为首次妊娠、早产或者流产发生于中孕后期或晚育早期是延迟分娩的相对适应证，一般用于双绒毛膜双胎。有学者报道，在第一个胎儿娩出后高位结扎宫颈管内的脐带并行宫颈环扎手术，绝对卧床，预防性应用抗生素并在孕24周后应用糖皮质激素,新生儿存活率可达40%。但在延迟分娩过程中存在发生严重母胎感染的风险,产科医师需向患者及其家属详细告知风险利弊，慎重决定。
【经验分享】
1.单绒毛膜双胎孕妇的分娩方式需综合患者意愿、胎儿宫内情况、NICU实力等制订个体化方案。
2.应配备能同时监测双胎胎心的胎儿监护仪及床旁超声设备,临产后需对每个胎儿的胎产式和先露做进一步评估。
3.双胎妊娠均为头位时可经阴道分娩。如第一个胎儿头先露，第二个胎儿为非头位，接产者需拥有娴熟的助产技术。
4.第一个胎儿臀先露时，通常建议行剖宫产终止妊娠。
5.双头位分娩时，如果胎先露下降情况与宫口开大程度不相符，需警惕有无胎头嵌顿。
6.第一个胎儿娩出后应有专人于孕妇腹部固定第二个胎儿尽可能为纵产式，接生者尽快行阴道检查判断第二个胎儿的胎位及先露位置。
7.第一个胎儿娩出后超过15分钟仍无有效宫缩，可行静脉滴注缩宫素促进子宫收缩，待先露入盆后可行人工破膜。
【本节关键点】
1.双胎的膜性及胎方位对于双胎妊娠分娩方式的选择均很重要。
2.双胎的阴道分娩应在二级或三级医院实施，由有丰富经验的产科专家及助产士、新生儿科医师共同处理。
3.尽量缩短两胎儿之间分娩的间隔时间，如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助产，若短期内不能结束分娩，立即转为剖宫产。
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