双胎妊娠阴道分娩

作者：原鹏波 赵扬玉

作者单位：100191 北京大学第三医院妇产科

【摘要】双胎妊娠孕妇的合并症和新生儿发病率均较高，其分娩方式的选择虽然目前仍有争议，但在临床处理上仍需结合双胎类型、胎方位、胎儿体重、母体情况和接生者经验等进行综合考虑。阴道分娩过程中应加强监护，尤其注意第二产程的管理，以降低双胎第二胎儿发生宫内窘迫和新生儿窒息的风险。

【关键词】双生； 自然分娩； 产程, 第二

【Abstract】Twin pregnancies had a high risk of maternal complications and neonatal morbidity. The optimal mode of delivery in twin pregnancies remains controversial,  the type of twins, fetal position, fetal weight, maternal status, and midwife experience should be considered comprehensively of treatment. Intensive care should be given in vaginal delivery, especially in the second stage of labor, which result in reducing the risks of fetal distress and neonatal asphyxia of the second fetus.

【Key words】Twins;  atural childbirth;  abor stage, second

从全球来看双胎妊娠的发生率越来越高，关于双胎孕妇的阴道分娩也受到更多关注，同时双胎妊娠阴道分娩方式的选择也一直存在争议[1-2]。本文将结合国内外关于双胎妊娠分娩的指南及最新文献进行讨论，以更好地指导双胎孕妇围分娩期的处理，减少母儿并发症的发生。

一、

双胎妊娠分娩方式选择

双胎妊娠的分娩方式应根据双胎的膜性、胎方位、胎儿体重、母体合并症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，应在分娩发动之前与患者及家属充分沟通交流，使其了解阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案，权衡利弊，共同决定分娩方式。

（一）双胎类型 

对于无合并症的双绒毛膜双胎（dichorionic diamniotic twins, DCDA）及单绒毛膜双羊膜囊双胎（monochorionic diamniotic twins, MCDA），其分娩方式的选择主要根据胎方位。而对于单绒毛膜单羊膜囊双胎（monochorionic monoamniotic twins, MCMA），由于其发生率更低，缺乏大样本量的对照研究，其分娩方式仍有争议。基于文献报道，由于两胎儿脐带缠绕的发生率较高（可高达88.6%）[3]，其在整个孕期包括围分娩期均可能因脐带缠绕打结而导致突发的胎死宫内，故一般建议在32～34周选择剖宫产终止妊娠[4]。

（二）胎方位 

1. 第一胎儿为头位：

2013年新英格兰杂志发表了加拿大双胎分娩研究协作组的一项多中心随机对照研究，该研究将2 804例第一胎儿为头位的双胎孕妇随机分为计划剖宫产（37+5～38+6周手术）和计划阴道分娩两组，对两组胎儿及新生儿死亡情况进行分析，结果发现两组围产儿的不良结局无显著差异(2.2%和1.9%，P=0.49)[5]。2016年该协作组更新了对新生儿远期神经系统发育的随访，结果显示，两组婴儿随访至2岁时的神经运动发育迟缓的总体发生率无显著差异（4.6%和4.87%，P=0.76)[6]。一项来自香港的研究也表明，双胎孕妇阴道分娩率的升高并未增加新生儿或母体的患病率[7]。
     

双胎分娩过程中的主要风险在于第二胎儿，既往文献表明，第二胎儿约有24.8%的机会发生胎位改变[8]，因此无论第二胎儿初始胎方位如何，产科医生均需要具备良好的阴道助产能力，并做好能在紧急情况下快速剖宫产的准备。2014年发表的一项多中心研究表明，第二胎儿为非头位的双胎在第一胎儿阴道分娩后转为剖宫产的风险为6.2%，而双头位的孕妇阴道分娩联合剖宫产的比例为0.9%，但两组的新生儿死亡率、死产率、新生儿监护病房入住率均无显著差异[9]。因此第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据，当第一胎儿为头位时，无论第二胎儿的胎方位如何，如无明显产科并发症时，均可尝试阴道分娩。

2.第一胎儿非头位：

如第一胎儿非头位，目前尚无循证医学证据证明剖宫产可比阴道分娩获得更多益处[10]，尚需要更大样本量的随机对照研究来比较二者的利弊。但就临床经验而言，如双胎的第一胎儿为臀位或横位时，需考虑两个问题：（1）与单胎妊娠类似，臀位阴道分娩面临着由于宫颈扩张不充分而导致后出头困难，而且一旦臀位胎儿发生胎膜破裂，容易出现脐带脱垂而引起胎儿窘迫，严重时胎儿死亡；（2）如果第一胎儿臀位，第二胎儿为头位时，两胎儿可能发生胎头交锁而难产。基于以上两点，虽然在各国指南中并未给出明确建议，但大多数产科医生通常会建议此类孕妇直接选择剖宫产分娩。

3.胎儿体重：

根据以往文献，如果第一胎儿是头位，第二胎儿估计体重在1 500～4 000 g，两胎儿体重的差异并不影响双胎的阴道分娩成功率，即使体重较大的是第二个胎儿[1]。而对于估计体重＜1 500 g的早产儿，剖宫产和阴道分娩仍存争议 [11]。以色列学者2015年的研究指出，如果第二胎儿为极低出生体重儿时，阴道分娩组的新生儿虽然发生呼吸窘迫综合征的风险较剖宫产组略有降低（66.7% vs 69%，P=0.042），但脑室内出血的风险明显高于剖宫产组（29.4% vs 8.5%，P=0.013，校正OR=3.650）[11]。因此，对于第二胎儿估计体重＜1 500 g以下者，采取何种分娩方式仍有待研究。

4.双胎妊娠的引产：

由于双胎孕妇发生妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病等并发症的风险远高于单胎，因而增加了其孕晚期需引产的风险。瑞典2015年的一项研究比较了34周以上双胎孕妇引产和促宫颈成熟（共220例，其中160例引产，60例促宫颈成熟）与自然发动宫缩（242例）的妊娠结局，发现单纯引产组比自然发动宫缩组的剖宫产率增加了90%（AOR 1.9, 95%CI：1.1～3.5)，促宫颈成熟组（包括水囊和前列腺素）的剖宫产风险则增加超过2倍（AOR 2.5，95% CI：1.2～5.3)，而在所有引产孕妇中阴道分娩率达到近80%[12]。当孕妇身材矮小、胎儿体重总和较大时，可能从阴道分娩转剖宫产的风险较高。引产或促宫颈成熟过程中需要严密观察宫缩情况，警惕由于宫缩过强而导致的胎儿窘迫、羊水栓塞或胎盘早剥等并发症。

5.其他因素：

复杂性双胎（如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限及反向动脉灌注序列等）在孕晚期可能出现胎儿丢失，医源性早产率较高，围产儿预后较差，激光凝固治疗或选择性减胎术等宫内治疗技术的应用可改善此类患者妊娠结局。目前这类患者如何选择分娩方式尚缺乏大样本的研究，需要根据具体情况制定个体化的分娩方案。

二、

双胎分娩过程中的处理

双胎的阴道分娩应在二级或三级医院实施，并且由有丰富经验的产科专家及助产士共同观察产程，分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。建议根据母体及胎儿情况制订相应的分娩计划，产时应同时监测两个胎儿的胎心率变化。产房应具备床旁超声设备,临产后需对每个胎儿的胎产式和胎先露做进一步评估。

（一）第一产程 

与单胎类似，孕妇可适当活动、合理饮食以保存体力。双胎孕妇的第一产程可能较单胎有所延长，应注意保证孕妇能量及水分的补充。若宫缩乏力致产程延长，可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩，若催产效果不佳或有其他产科指征，宜改行剖宫产结束分娩。

（二）第一胎儿的娩出 

如果第一胎儿为头位，其分娩过程基本同单胎妊娠。但应注意娩出第一胎儿时不宜过快,以免发生胎盘早剥。对于单绒毛膜双胎可能因胎盘之间的交通血管导致急性的胎-胎输血，分娩时更应注意尽快断脐，以防第二个胎儿失血。

（三）第二胎儿的娩出 

在双头位的双胎分娩过程中，第二胎儿需要借助臀牵引分娩的比例为0.8%～3.9%[13]。先露异常尤其是横位，破水会增加脐带脱垂的风险，因此第一胎儿娩出后需要有专人于孕妇腹部固定第二胎儿尽可能为纵产式，以防第二胎儿转成横位，同时需密切观察胎心及宫缩情况；阴道检查或床旁超声确定为头先露或臀先露，且胎心正常者可耐心等待；两胎儿分娩的时间间隔目前尚存争议，如间隔时间太久，宫口回缩可能导致第二胎儿难产。多数学者认为，为避免第二胎儿发生宫内窘迫及新生儿窒息，双胎分娩的合理间隔时间应该控制在15～20 min[14-16]。因此，第一胎儿娩出后超过15 min仍无有效宫缩，可行静脉点滴缩宫素促进子宫收缩，待第二胎儿先露入盆后可行人工破膜。如第一胎儿娩出后30 min仍不能娩出第二胎儿，而第二胎儿为头位，可尝试产钳助产，如助产困难，则转为剖宫产终止妊娠。
     

如果第二胎儿为横位，其分娩方式也存在争议。无论是行臀牵引术，还是外倒转为头位分娩均有风险。如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助产，可以产钳助产或臀牵引迅速娩出胎儿。如胎头高浮,短期内不能结束分娩，立即剖宫产。总之,对第二胎儿横位者，应根据孕周和胎儿状况，根据接生者的经验综合处理，如果尝试纠正横位困难，应尽快剖宫产终止妊娠。

（四）第三产程的处理 

第三产程应于产妇腹部置沙袋压迫，以防回心血量突然的迅速增加导致产妇心衰。在第二个胎儿前肩娩出时，给予缩宫素20 U肌内注射，并加速缩宫素滴注，以防产后出血。胎盘娩出后,仔细检查胎盘、胎膜是否完整，脐带的插入位置与胎盘份额的比例，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断双胎的膜性和卵性。

三、

特殊情况的处理

（一）胎头嵌顿 

双头位分娩时，如孕妇的骨盆较宽而两胎头均较小，两胎头可同时进入骨盆从而发生相互碰撞，表现为产程延长、胎头俯屈不良、胎先露下降缓慢，甚至宫口开全胎先露仍位于坐骨棘上或者位于坐骨棘平面。一旦诊断胎头嵌顿，可行床旁超声检查，如第二胎头最宽的部分已位于耻骨联合下，应由经验丰富的产科医师采取一手向宫体一侧推移胎体，另一手在宫体另一侧上推第二胎头的方法，使第一胎头得以下降。如上推胎头失败或出现胎儿宫内窘迫，应立即改行剖宫产术。

（二）胎头交锁 

仅出现于第一胎儿为臀位、第二胎儿为头位时，多表现为臀位胎儿出头困难。如怀疑胎头交锁，需要床旁超声进行诊断，有经验的医师可尝试手法松解，胎儿情况良好者可行剖宫产分娩；如第一胎儿已死亡，则行断头术以利于第二胎儿顺利娩出。因此，如果胎方位为第一胎儿臀位、第二胎儿头位时，通常建议剖宫产终止妊娠。

（三）脐带脱垂 

如第一胎儿发生脐带脱垂，处理原则同单胎妊娠的脐带脱垂，若不能尽快分娩应抬高臀部，一名医护人员手入阴道托住脐带，尽量避免脐带在先露部和骨盆之间受压，尽快进行剖宫产术。双胎妊娠的脐带脱垂更容易发生在第二个胎儿。若发现脐带脱垂，应尽快娩出胎儿：如为头先露，胎头已衔接，则行产钳或胎头负压吸引术助产，同时做好新生儿抢救准备；如胎头浮动或为其他胎位，应做内倒转或臀牵引娩出胎儿，不宜做脐带还纳手术，以免延误胎儿娩出。

（四）双胎的延迟分娩 

延迟分娩是指在胎儿和母亲没有其他分娩指征时，对双胎之一流产或早产后（24～28周）的剩余胎儿进行保胎, 将第二个胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后分娩，以提高第二个胎儿的生存机会。

在第一胎儿分娩后，应该在宫颈处用可吸收线将脐带尽可能高位结扎，残端留在宫颈内口上方。一般认为首次妊娠、早产或流产发生于中孕后期或晚孕早期是延迟分娩的相对适应证，一般用于双绒毛膜双胎。有学者报道，在第一胎儿娩出后高位结扎宫颈管内的脐带并行宫颈环扎手术，绝对卧床，预防性应用抗生素并在孕24周后应用糖皮质激素,新生儿存活率可达40%～57%[17]。但在延迟分娩过程中存在发生严重母胎感染的风险，产科医师需向患者及其家属详细告知风险利弊，慎重决定。 

参 考 文 献（略）

原鹏波, 赵扬玉. 双胎妊娠阴道分娩 [J/CD].中华产科急救电子杂志， 2016, 5(3): 165-168.

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