偏瘫肩痛促通《神经肌电促通仪TENS-21》治疗疗效的探讨
南京医科大学附属无锡二院康复医学科
陈庆法
摘要：目的 探讨脑卒中后偏瘫肩痛综合康复治疗的疗效。方法 对60例偏瘫肩痛患者随机分为观察组30例，采用神经促通技术及日本好玛原装进口《神经肌电促通仪TENS-21》治疗。对照组30例，不做《神经肌电促通仪TENS-21》治疗，其他方法与观察组相同。根据Fugl-Meyer评估方法分别对两组患者在治疗前、后进行患肩关节活动评分；疼痛评分；同时，根据简式Fugl-Meyer运动功能评分量表，进行治疗前、后患侧上肢的运动功能评定。结果 观察组与对照组在患肩关节的运动评分（P<>） 疼痛评分（P<>），患侧上肢的运动功能评分（P<>），都比对照组有显著提高。结论 综合康复治疗脑卒中后偏瘫肩痛是一种更为有效的康复治疗方法。
关键词：偏瘫肩痛，促痛治疗，Fugl-Meyer评估方法。
1引言
肩痛是偏瘫患者常见的和严重的并发症，病痛可以发生在脑卒中早期，也可以发生在后期，通常发生在脑卒中后两三个月，据报道肩痛在偏瘫患者中的发病率为5-84%。患肢可以弛缓性瘫痪也可以是痉挛性瘫痪，可合并肩关节半脱位。在肩痛早期，肩关节的被动检查活动范围的终末段会有疼痛，患者可以指出疼痛的部位，如果疼痛的原因未消除可在一段时间内很快加重，在全关节活动范围内可引起疼痛，特别是上肢外展时。以后疼痛越来越重，疼痛扩散累及整个上肢和手，患者难以确切指出疼痛的部位，不能忍受上肢的任何活动甚至碰触。肩痛影响患者的运动、作业治疗，严重影响患者的睡眠、情绪及日常生活活动，给患者带来极大的痛苦。因此在康复治疗中，探索其有效的治疗方法，是本项探索治疗中的目的。我科自2002年3月-2004年12月对60例患者进行康复治疗，取得较好疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1 临床资料
脑卒中后偏瘫肩痛患者60例，来我可前均未进行过正规康复治疗。全部病例均经临床诊断和CT检查，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。随机将这60例患者分为观察组和对照组，观察组30例，男16例，女14例，平均年龄58.2±6.2岁。病程为脑卒中后21d—7周。脑溢血10例，脑梗死20例，其中脑卒后单纯性肩痛24例，肩关节脱位6例。对照组30例，男性18例，女性12例，平均年龄59.3±5.1岁。病程为脑卒中后24d—8周。脑溢血12例，脑梗死18例，其中脑卒后单纯性肩痛22例，肩关节脱位8例。两组患者病种、病程、性别和年龄均无显著性差异（P<>）。
1.2 治疗方法
观察组采用神经促通技术及《神经肌电促通仪TENS-21》方法：（1）仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于全伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸直，前屈伸肘，前臂旋后，注意纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨的内旋、内缩，以减轻肩带肌的痉挛。Bobath式握手；双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动，肩关节屈曲，外展运动，肩胛骨的旋转和盂肱关节的运动成1:2关系。神经促通训练30min。（2）应用日本株式会社好玛研究所生产的《神经肌电促通仪TENS-21》，根据患者具体情况决定正负电位的放置部位：A温热电极正极置于颈部，负极置于肩部；B上下肢体的治疗，弛缓性瘫痪上下肢正极分别置于大椎和命门，负极手三里、手掌路和足三里、足掌。痉挛性瘫痪四肢的电极置放则反之。治疗时间各为15min，共45min，以上治疗每日一次，十次为一个疗程，治疗三个疗程，对照组不做《神经肌电促通仪TENS-21》治疗，其他方法与观察组相同。
1.3 评估方法
根据Fugl-Meyer评估方法，分别对两组患者在治疗前后进行患肩关节活动评分和疼痛评分；同时，根据简式Fugl-Meyer运动功能评分量表进行治疗前后患侧上肢的运动功能评定。
1.4 统计学分析
应用SPSS 10.0统计软件，分别对两组患肩关节治疗前后关节活动评分、疼痛评分及患侧上肢的运动功能评分进行配对资料的秩和检验；并对治疗后两组间的三项评分值进行两样本间的Mamn-whitney法秩和检验。
2结果
两组患者治疗前后患肩关节活动评分和疼痛评分以及患侧上肢运动功能评分和检验的结果见表1、2、3（略）。结果表明，观察组在治疗后患肩关节活动评分、患侧上肢的运动功能评分均比治疗前有显著提高P<>；对照组治疗前后相比较，患肩关节活动评分、患侧上肢的运动功能评分（P<>）及患肩关节疼痛评分（P<>）也有显著提高，但没有观察组明显；而治疗前后两组的各项评分值比较表明，观察组的疗效明显优于对照组。
3讨论
肩痛是脑卒中后常见及严重的并发症之一，它不仅给患者带来身心上的痛苦，也使患者的进一步康复受到极大影响，因此脑卒中后肩痛的康复治疗是目前康复工作者研究课题之一。近年来国内位学者在对偏瘫肩痛的病因研究后认为：肌痉挛破坏肩关节运动的正常机制，患侧肩部处理不当，偏瘫患者在经过短暂的迟缓期后绝大多数将进入痉挛性瘫痪期，肩胛骨肌群的痉挛导致肩胛骨后擎下降和肱骨内收内旋，破坏了肩关节外展示所必需的肩肱节律，使肱骨头、喙肩韧带以及软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中高度密集的神经感受器而致肩痛。Ouwenaller等认为偏瘫的痉挛性是发生肩痛的主要因素。偏瘫患者由于肩带肌痉挛，使肩胛骨与肱骨间的协调活动紊乱，造成肩关节活动时因周围组织挤压而致痛，进而导致运动受阻。我们在综合康复治疗组中，针对偏瘫后肩痛的发病机理使用神经促通技术，纠正肩胛骨的下沉、后缩及肱骨德内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛。一方面注意纠正患者的坐、卧体位和进行患肢被动、自主运动；一方面由治疗师实施有效的抗痉挛活动，使肩周各组肌群间的张力逐步恢复平衡，并促使肩胛骨与肱骨间的协调和同步运动；同时使肩管界内旋、内收的痉挛状态得到明显改善。引起肩痛的另一个原因，偏瘫患者上肢失去了正常的肩肱节律。在给偏瘫患者进行各种被动活动体位转移时，如果不遵循上肢运动所必需的肩肱节律，极易造成肩部损伤。多次反复的小创伤可引起局部小出血，代谢紊乱和炎症。早期可能局限在滑囊，随着炎症的家中，可波及周围结构并行成慢性炎症，最后使肩部固定，形成粘连性肩周炎导致疼痛。有学者对30例偏瘫患者的肩关节造影发现，其中23例关节囊有粘连性改变。《神经肌电促通仪TENS-21》具有如下特点：治疗电极可选择加温或无热治疗，能满足患者不同的治疗要求。电极的正负极安放形式，可根据物理治疗原则进行调换。从而实现对神经的兴奋或抑制，或者兴奋、抑制交替进行。治疗主电极可以左右调节，两侧电极的电流输出强度相差20%—40%。这对患者走右侧肢体，肌张力和生物力学的调整应用。《神经肌电促通仪TENS-21》治疗特异性时抑制效应与一些学者报道的内啡肽，如脑啡肽、强啡肽的治疗止疼时间相关联。止痛的可能机理包括周围神经生理抑制作用、闸门学说、弥散性伤害抑制控制学说、激活内源性疼痛抑制系统等。应用神经促通技术及《神经肌电促通仪TENS-21》治疗偏瘫肩疼痛性患者和周围神经损伤患者止痛效果显著。在观察组中我们应用神经促通技术及《神经肌电促通仪TENS-21》治疗偏瘫肩疼痛，治疗显著地促进局部血液循环、淋巴循环，消除局部水肿，对交感神经的抑制作用，改善肢体的血液循环，改善神经肌内组织的营养。本文中，从观察组和对照组的治疗结果可以表明，我们运用《神经肌电促通仪TENS-21》治疗脑卒中后的偏瘫肩疼痛，止痛效果显著。脑卒中偏瘫后的肩痛，发病机理也有别于同样以肩痛为主要症状的肩周炎患者。在观察组，用神经促通技术及《神经肌电促通仪TENS-21》治疗脑卒中后偏瘫肩痛，结果无论在患肩的关节活动评分P<>，疼痛评分P<>，还是患侧上肢运动功能评分P<>，都比对照组有明显改善。由此可见，采用神经促通技术及《神经肌电促通仪TENS-21》进行综合康复治疗对脑卒后偏瘫肩痛是一种更为有效的康复治疗方法。
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