可以看到，除了重症感染患者，其他患者并不建议优先选择碳青霉烯类，而是推荐使用传统的β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（BLBLI）和喹诺酮类等药物。其中，喹诺酮类对大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等多种革兰氏阴性杆菌具有较强的抗菌活性。一项回顾性研究[3]比较了氟喹诺酮类和碳青霉烯类药物在产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者中的疗效，发现与碳青霉烯类治疗患者相比，氟喹诺酮类治疗患者的预后更佳（OR 0.18; 95% CI 0.03-0.92; p=0.04，图1），在倾向性得分匹配分析中，氟喹诺酮类治疗患者的30天死亡率低于碳青霉烯类治疗患者（8.3% vs 29.2%；p=0.05）。
图1 产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者的生存曲线（实线为氟喹诺酮类，虚线为碳青霉烯类）由此可见，对于产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者，可以考虑将氟喹诺酮类作为碳青霉烯类的替代药物。此外，为了尽可能地降低碳青霉烯类耐药的风险，指南建议所有接受碳青霉烯类治疗的3GCephRE重症感染患者，病情稳定后根据体外药敏结果选择传统抗生素降级治疗。其中，喹诺酮类药物具有良好的口服生物利用度，是碳青霉烯类治疗稳定患者降级治疗的不错选择。一项前瞻性研究[4]比较了西他沙星和厄他培南对产ESBL大肠埃希菌引起的急性肾盂肾炎的疗效，受试者在接受碳青霉烯类治疗3天后，随机接受口服西他沙星或静脉厄他培南治疗。研究结果显示，治疗第10天，西他沙星组患者的临床治愈率（100% vs 94.1%，p=0.472）和细菌根除率（84.2% vs 75.0%，p=0.677）均非劣效于厄他培南治疗组（图2、图3），提示产ESBL大肠埃希菌引起的急性肾盂肾炎患者使用碳青霉烯治疗后，口服西他沙星作为序贯治疗的疗效确切，可以作为临床降级治疗的选择。
图2 ESBL大肠埃希菌引起的急性肾盂肾炎患者治疗第10天的临床治愈率
图3 ESBL大肠埃希菌引起的急性肾盂肾炎患者治疗第10天的细菌根除率 CRE可选用新型BLBLI和这部分联合治疗 刚刚咱们提到，碳青霉烯类是3GCephRE重症感染患者的首选治疗，但是对于因碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）引发重症感染的患者，指南建议使用新型BLBLI（美罗培南-瓦博巴坦或头孢他啶-阿维巴坦）。但是，如果当地没有这两种新型抗生素怎么办？别急，对于因多粘菌素、氨基糖苷类、替加环素或磷霉素敏感CRE引发重症感染的患者，指南建议使用一种以上敏感药物联合治疗。 院内感染常见病原——CRPA怎么破？ 铜绿假单胞菌是院内感染的常见病原，对于难治性碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）引起的重症感染患者，指南建议使用新型BLBLI头孢洛扎-他唑巴坦。如果没有头孢洛扎-他唑巴坦，可以使用多粘菌素、氨基糖苷类或磷霉素中敏感的两种药物联合治疗。对于低风险、非重症感染患者，指南同样建议根据体外药敏结果选择传统的抗生素。 CRAB是MDR-GNB治疗的难点？可以试试这样治！ 鲍曼不动杆菌是院内感染的常见耐药菌，通常对包括碳青霉烯类在内的多种抗生素耐药，是MDR-GNB治疗的难点。对于舒巴坦敏感的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）引起的医院获得性肺炎/呼吸机相关肺炎患者，指南建议使用氨苄西林-舒巴坦。如果CRAB对舒巴坦耐药，则建议使用多粘菌素或大剂量替加环素治疗。对于CRAB引起的重症感染患者，指南建议使用多粘菌素、氨基糖苷类、替加环素和氨苄西林-舒巴坦中敏感的两种抗生素联合治疗。 小 结 尽管目前研发了多种具有抗MDR-GNB活性的新型抗生素，但指南并不推荐所有MDR-GNB感染患者优选碳青霉烯类或新型抗生素，而是应根据MDR-GNB感染的严重程度和病情控制的紧迫性进行分层治疗，传统BLBLI、喹诺酮类药物对非重症感染患者也具有一定的抗菌活性，可以优先选择。此外，许多新型抗生素国内尚未上市，还需结合药物可及性及国内耐药现状用药。对此，指南提示，不同的国家和地区可以根据当地MDR-GNB的耐药情况和体外药敏结果，选择敏感的传统抗生素治疗。 参考文献： [1]Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, et al.Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis 2018;18:318e27.[2]Paul M, Carrara E, Retamar P, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive care medicine). Clin Microbiol Infect. 2021 Dec 16:S1198-743X(21)00679-0.[3]Lo CL, Lee CC, Li CW, et al. Fluoroquinolone therapy for bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect 2017;50:355e61.[4]Malaisri C, Phuphuakrat A, Wibulpolprasert A, et al. A randomized controlled trial of sitafloxacin vs. ertapenem as a switch therapy after treatment for acute pyelonephritis caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: A pilot study. J Infect Chemother. 2017 Aug;23(8):556-562.
