全球范围内2型糖尿病和慢性肾脏病的日益增长，糖尿病性肾病（DKD）的研究日益增多。糖尿病患者肾脏功能下降可能是由于糖尿病所造成的，也可能是非糖尿病的其他肾损伤因素导致的（非糖尿病肾病NDKD），或者是同时存在 DKD 和 NDKD。
DKD研究进展
to 2018
壹 | 心血管性死亡和进展至终末期肾脏病是糖尿病合并慢性肾脏病患者的两个重要结局。 |
贰 | 预防糖尿病患者肾脏病的发生，应合理地控制血糖、血压控制、控制体重和避免肾毒性药物。 |
弎 | 推荐对糖尿病肾病患者行肾活检，以明确DKD和NDKD诊断，有利于制定治疗方案。 |
肆 | SGLT2和RAS阻断剂有利于阻止eGFR的下降，GLP-1激动剂（利拉鲁肽）也具有保护糖尿病肾脏的作用。 |
伍 | 糖尿病患者肾功能中后期恶化较快，糖尿病合并肥胖患者肾小球滤过率下降相对缓慢。糖尿病合并其他肾脏病的肾小球滤过率缓慢呈逐年缓慢下降趋势。 |
Thomas A等研究者，观察SGLT2抑制剂对糖尿病患者不良心血管事件和肾脏转归的影响。作者纳入了三项试验数据和34 322名患者（60.2％患有确定的动脉粥样硬化性心血管疾病），3342例主要不良心血管事件，2028例心血管死亡或住院治疗失败事件，以及766例肾综合征结果。 SGLT2抑制剂使患有硬化性心血管疾病的患者的主要不良心血管事件减少11％，将心力衰竭或心力衰竭住院治疗的风险降低了23％；在有和没有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，肾病进展风险降低45％。
与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可能降低HbA1c（7项研究，1092名参与者），空腹血糖（5项研究，855名参与者），收缩压（7项研究，1198名参与者），舒张压（6项研究，1142名参与者％），心力衰竭（3项研究，2519名参与者）和高钾血症（4项研究，2788名参与者） ;但可能增加泌尿系感染（7项研究，3086名参与者）和肌酐（4项研究，848名参与者）。 SGLT2抑制剂可减轻体重（5项研究，1029名参与者）和白蛋白尿（证据不确凿）。 SGLT2抑制剂对心血管死亡，低血糖，急性肾损伤和尿路感染（低确定性证据）的风险几乎没有影响。尚不确定SGLT2抑制剂是否对死亡，终末期肾病，低血容量，骨折，糖尿病酮症酸中毒或其他不良反应有任何影响。
与安慰剂相比，DPP-4抑制剂可能降低HbA1c（7项研究，867名参与者）但对空腹血糖影响很小或没有影响（证据不确凿）。 DPP-4抑制剂可能对心血管死亡影响很小或没有影响（2项研究，5897名参与者）和体重（2项研究，210名参与者）。
与安慰剂相比，DPP-4抑制剂对心力衰竭，上呼吸道感染和肝损伤几乎没有影响（低确定性证据）。
与安慰剂相比，尚不确定DPP-4抑制剂是否对肾小球滤过率，低血糖，胰腺炎，胰腺癌或其他不良事件有关。
与安慰剂相比，GLP-1激动剂可能降低HbA1c（ 7项研究，867名参与者）并且可能减轻体重（低确定性证据）。 GLP-1激动剂对肾小球滤过率的影响尚不明确。与格列吡嗪相比，西格列汀可能对HbA1c，空腹血糖，体重和肾小球滤过率几乎没有影响。
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降压过猛增加糖尿病肾病发病
大幅度降低收缩压增加了2型糖尿病与非糖尿病患者肾脏病的发病风险。SPRINT试验将没有糖尿病人群的收缩压控制在＜140mmHg（标准干预）与＜120mmHg（强化干预）两个水平；ACCORD试验对2型糖尿病患者的血压进行了类似的干预，两个研究结果提示强化干预反而增加了慢性肾脏病的发病风险，尤其2型糖尿病的绝对风险更高。
精准医学研究展望
结合患者的临床表型、组织学病理改变、分子表型有助于找到新的靶点，从而推动DKD治疗的进展。
参考文献
1.Anders HJ, et al. NATuRe RevIewS | NePHRology. 2018
2.Zelniker TA, et al. Lancet. 2018
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5.Rhee CM, et al. Diabetes Care.2018
6.Tikkanen-Dolenc H, et al. Diabetes Care.2018
7.Perco P,et al. Kidney Int. 2018 02;93(2)
文字| 段俗言 郭红磊 张波
编辑| 金鑫 潘艳艳【江苏省人民医院肾内科】
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