BPF 2019∣梅长林：慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识

在近期召开的中华医学会肾脏病学分会2019年血液净化论坛上，上海长征医院肾内科的梅长林教授对《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识》进行了解读。梅长林教授首先介绍了慢性肾脏病与丙型肝炎病毒感染在我国的流行病学现状，以及两者之间的病理相关性。慢性肾脏病（CKD）是一种常见病，我国CKD患病率达到10.8%，约有1.2亿患者。中国约有1000万例丙型肝炎病毒（HCV）感染者。CKD和血透患者HCV感染率明显高于普通人群。而HCV感染则是发生CKD及CKD进展为终末期肾病（ESRD）的高危因素。

由于新型直接抗病毒药物的问世，2018年KDIGO指南进行了更新，制订了《2018 KDIGO慢性肾病（CKD）中丙型肝炎的预防、诊断、评估和治疗》指南，继KDIGO指南公布后，我国肾脏病、感染病和肝病学40名专家组成委员会，经过多次讨论后定稿。《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染的中国专家共识》将于2019年5月在《临床肾脏病杂志》和《中华感染病杂志》上同期发表。

这一专家共识共包括五个部分的内容：CKD患者HCV感染的检测与评估；CKD患者HCV感染的治疗；血液透析HCV传播的预防；肾移植前后HCV感染的处理；HCV感染相关肾病的诊疗。

CKD患者HCV感染的筛查

CKD合并HCV患者的初始筛查：

• 推荐在CKD初次评估时对所有患者进行HCV感染筛查

• 推荐对在透析中心开始进行血液透析或转移到另一个透析设备或方式的所有患者进行HCV感染筛查

• 推荐对进行腹膜透析或家庭血液透析的所有患者进行HCV感染筛查

• 推荐在进行肾移植评估时对所有患者进行HCV感染筛查

  
  
  

HCV筛查方法

• CKD患者初筛HCV：先检测抗HCV抗体，阳性者进一步检测HCV RNA；

• 在血透中心开始进行血液透析或转移到另一个透析设备或方式的所有患者：可以直接检测HCV RNA；或先检测抗HCV抗体，阳性者再进一步检测HCV RNA。

血液透析中心患者HCV随访筛查

• 血液透析中心患者建议每6个月化验一次抗HCV或者HCV RNA

• 开始进行血液透析，或更换透析中心的患者，建议检测ALT水平

CKD感染HCV患者的肝功能评估

• CKD合并HCV感染患者建议进行肝纤维化程度的评估

• 建议首选无创性检查初步评估肝纤维化程度

• 肝病原因不明或与生化评价和形态学评价结果不一致时，可考虑进行肝组织活检

• 疑似晚期肝纤维化（F3-4）的CKD患者建议进行门静脉高压评估

HCV感染患者中的CKD筛查

• 确诊为HCV感染患者建议评估是否存在肾脏病

• 初始评估无肾脏疾病的患者，如果HCV RNA持续阳性，应定期重复筛查肾脏病

• 具有HCV感染史CKD患者，无论HCV RNA是否阳性，均应定期评估肾脏病进展

• 具有HCV感染史CKD患者，无论HCV RNA是否为阳性，均建议行甲肝（HAV）和乙肝（HBV）感染筛查，并且必要时需接种疫苗；建议进行HIV感染筛查

CKD患者HCV感染的治疗

治疗总原则

• 所有合并HCV感染的CKD患者，均建议进行抗病毒治疗

−      推荐使用无干扰素治疗方案

−      建议根据HCV基因型（和亚型），病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，肾小球滤过率（GFR），肝纤维化分期，是否拟行肾和肝移植，以及并存疾病情况，选择相应治疗方案

−      拟行肾移植患者的治疗应与移植中心合作，以优化治疗时机

CKD患者HCV感染的治疗推荐

• GFR≥30ml/min/1.73m²（CKD G1-G3b）的患者，可选择任意获批的DAA方案治疗

• GFR≤30ml/min/1.73m²（CKD G4-G5D）的患者，应使用不含利巴韦林的DAA治疗方案

推荐所有患者治疗前应进行HBV感染相关检测

• 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者应进行是否启动HBV抗病毒治疗评估

• HBsAg阴性但具有HBV既往感染标志物者（抗-HBc抗体阳性伴或不伴抗HBs抗体），DAA治疗期间应行HBV DNA和肝功能检测，以监测HBV再激活

血液透析中心HCV传播的预防

• 建议使用血液透析设备应遵守标准的感染控制流程，包括可有效防止血液和被血液污染的液体在患者之间传播的卫生预防措施，从而防止血源性病原体传播

−      推荐定期审查血液透析中心的感染控制流程

−      不建议HCV感染者使用专用透析机

−      不建议隔离HCV感染的血液透析患者

−      如能够遵守标准的感染控制流程，HCV感染者可重复使用透析器

• 建议血液透析中心检查和跟踪所有HCV检测结果，以确定患者中新发的HCV感染病例

• 在血液透析中心内预防HCV传播的策略，应该首先遵守标准的感染控制措施，而不应主要依赖于治疗HCV感染者

肾移植等待着HCV感染的评估、管理

• CKD G5患者无论是否存在HCV感染，均建议肾移植作为最佳治疗方法

• 建议所有HCV感染的肾移植等待者在肾移植前评估肝脏疾病的严重程度和是否存在门静脉高压症

−      代偿期肝硬化（无门静脉高压）的HCV感染者建议进行单纯肾移植

−      失代偿期肝硬化的HCV感染者建议进行肝肾联合移植，且针对HCV的抗病毒治疗推迟至移植后进行

• 开始HCV抗病毒治疗时间（肾移植前，还是肾移植后）应基于供体类型（活体 vs 尸体），不同类型供体的等待时间，HCV感染尸体供体肾脏的使用政策，HCV基因型和肝纤维化严重程度决定

−      建议所有HCV感染的肾移植等待者，肾移植前或肾移植后进行DAA抗病毒治疗

−      HCV感染的肾移植等待者拟接受活体肾移植，建议根据HCV基因型和预期等待移植时间，在移植前或后进行DAA治疗

−      如果为增加肾移植的机会而接受来自HCV阳性供体的肾脏，HCV核酸检测（HCV RNA）阳性患者可以接受HCV RNA 阳性肾脏移植，并建议在移植后进行抗病毒治疗

HCV感染供肾的使用

• 建议所有供肾均进行抗HCV和HCV RNA（如果有条件）检测，以筛查HCV感染

• 建议HCV RNA阳性的供肾用于HCV RNA阳性受体

• 无肝纤维化的HCV RNA阳性活性供肾，在捐献前应进行抗病毒治疗；获得持续病毒学应答（SVR）者可以作为供体

• HCV感染肾移植受体可按常规使用现有的诱导和维持免疫抑制剂 

HCV感染相关肾病的诊断与管理

• 伴有肾小球疾病临床症状的HCV感染患者建议进行肾活检检查

• HCV相关肾小球疾病患者建议进行HCV抗病毒治疗

−      肾功能稳定和/或非肾病性蛋白尿的HCV相关肾小球疾病患者，建议首先应用DAA方案进行抗病毒治疗

−      冷球蛋白血症，肾病综合征或快速进展性肾衰竭患者，除DAA治疗外，还需应用免疫抑制剂治疗，可联合或不联合血浆置换

−      经抗病毒治疗无应答的，组织学证实的活动性HCV相关肾小球疾病，特别是冷球蛋白血症患者，建议免疫抑制剂治疗，推荐利妥昔单抗作为一线免疫抑制剂

（内容根据梅长林教授在BPF 2019大会上的报告整理）