慢性肾病合并HCV感染的评估与治疗

目前全球约有1.7亿患者感染HCV，其感染途径主要有血液，而慢性肾病（CKD)患者由于其治疗方式如血液透析和肾移植而容易感染HCV。因区域不同，世界各地CKD的发病率从＜5%至60%。CKD患者感染HCV会导致患者病死率显著增加和生活质量严重降低。

HCV-CKD的现状

血液透析与HCV感染

透析预后和实践模式研究组在2004年报道了13.5%的血液透析患者感染HCV。我国医院感染管理办公平台2011年公布的调查数据显示，透析患者HCV阳性率为7.01%，首次透析开始后 HCV阳性率为5.04%。亚太地区10个国家的透析患者调查中发现，血液透析患者HCV感染多于腹膜透析［（7.9±5.5)% vs (3.0±2.0)%, P=0.01）］。更重要的是透析患者的HCV感染后发病率是普通人群的5倍以上。血液透析患者感染HCV主要有二种途径，一种是透析前感染HCV，另一种是血液透析期间感染HCV。血液透析前感染HCV主要通过输血，因血液透析患者常常伴有严重贫血，需要经常输血。血液透析期间感染HCV的原因有消毒隔离制度落实不到位，国内大多数透析室由于机器少患者多，机器使用率过高，可能导致无法完整实施机器消毒程序。陈嘉等调查发现在透析过程中存在未对HCV阳性和阴性患者分区治疗、医护人员未落实手卫生、护士为不同患者操作未更换手套等不规范操作，均可导致透析患者HCV交叉感染。除此以外，透析器破膜、医护人员缺乏和透析患者频繁更换医院也会导致HCV交叉感染。另外，患者个体的易感因素主要有糖尿病、乙型肝炎、既往有肾移植手术史、人类免疫缺陷病毒感染和滥用酒精。

肾移植与HCV感染

改善全球肾病预后（KDIGO）指南建议所有肾脏捐献者都要筛查HCV，但HCV并不是肾移植的禁忌证。Fabrizi等发现肾移植受体伴有HCV感染的患者病死率和肾移植失败率高于未感染HCV者，这是由于肾移植后的免疫缺陷。已有报道肾移植患者感染HCV会引起纤维化淤胆性肝炎，这是免疫抑制的并发症，伴有非常高的血清HCV RNA水平，并快速进展为肝衰竭和脓毒症。生化检查显示渐进的胆汁淤积性黄疸，肝活组织检查显示胆汁淤积和纤维化的特征。减少或停用免疫抑制剂似乎能显著延缓肝衰竭的进程，但有可能会失去移植肾。Oliveira等给22例HCV阳性的肾移植患者在移植前后分别做肝活组织检查，并且在移植后7年连续随访发现，50%患者有渐进性肝纤维化，32%患者有持续肝组织炎症性坏死。虽然HCV阳性肾移植患者比HCV阴性患者移植后存活率显著下降，但仍比血液透析的患者高。因此，HCV抗体阳性的供体肾可以用于HCV-CKD患者移植，这有助于缩短等待时间，但是有可能会引起接受肾移植的患者不同基因类型HCV的感染。

HCV-CKD的评估方法

临床上已经有用于评估非CKD患者HCV感染肝脏情况的方法，主要为血液生化检查、病毒学检查、肝活组织检查和超声检查。HCV-CKD患者ALT往往正常，可能是由于透析过程中高乳酸水平快速消耗烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶或辅酶。

KDIGO指南建议所有抗HCV抗体阳性的CKD患者都应该测HCV RNA病毒载量、HCV基因分型和纤维化指标。为了避免受到血液透析过程中肝素影响，HCV RNA测定用的血标本必须在透析前取外周血。KDIGO指南建议肾移植后有HCV潜在感染风险的患者移植前必须接受肝活组织检查。研究发现经皮肝穿刺活组织检查用于普通慢性丙型肝炎患者非常安全，同样用于伴有CKD的患者也不会增加任何风险。但是仍有许多患者仍不愿接受肝活组织检查，因此需要更多的无创方法来评估肝脏情况。AST和血小板比值（APRI）是一个评估肝纤维化的简易指标。研究发现以APRI替代肝活组织检查预测F3~F4肝纤维化，当0.4＜APRI＜0.95时，有50%的HCV-CKD患者预测准确，避免了肝活组织检查，但是同时也有33%患者预测错误，延迟了肝活组织检查和治疗。

因此作者评估APRI并不是HCV-CKD患者肝纤维化的合理预测指标。而另一项更早的研究却提示APRI是预测血液透析患者肝纤维化的准确和可重复指标。这两项研究结果的差异原因可能是预测肝纤维化的阈值设定不同。瞬时弹性成像技术（transient elastography, TE）已经开始用于评估肝纤维化严重程度，尤其是对于HCV感染血液透析患者伴严重肝纤维化，其评估效果要优于APRI。Shaheen等系统回顾发现TE对于评估HCV相关性肝硬化非常有效，但无法早期准确评估肝损伤。患者如果存在肝硬化则必须进一步评估是否有肝硬化的并发症，如行胃镜检查是否有食管胃底静脉曲张和肝脏超声筛查肝细胞癌。

HCV-CKD的治疗

丙型肝炎及其并发症会大幅降低CKD或透析患者生存率，因此，KDIGO指南建议HCV-CKD患者要接受抗HCV治疗。对于能肾移植的HCV-CKD患者建议在移植前必须接受抗HCV规范治疗，以减缓肝病的进展，减少移植后的HCV相关并发症。抗HCV治疗的目的是获得持续病毒应答（sustained virological response, SVR），也就是抗HCV治疗结束后6个月HCV RNA阴性，现在公认的HCV治疗方案是干扰素（IFN）和利巴韦林（ribavirin, RBV），以及联合直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agent, DDA）。在肾病患者使用这一方案有许多限制，如由于加重副作用会引起过早停药、过高的疾病复发率和治疗相关性病死率增加。CKD患者大部分还伴有糖尿病、高血压、心血管疾病，这些都会降低生存率，也会阻碍他们接受正规的抗HCV治疗。因此，治疗肾病患者的HCV感染目前还是个巨大挑战。

本文摘自：蒋华，周珉，薛博瑜，等. 慢性肾病合并HCV感染研究进展［J］. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(11): 1912-1915.