对于心肾共病，利钠肽系统的作用不应被忽视。如何用好ARNI类药物？一场精彩的“心肾之旅”帮您答疑解惑。
肾脏和心脏疾病有着类似的风险因素，两者可能互相影响。临床上肾心共病，最终影响患者硬终点风险的案例并不少见。如何治疗肾心共病，打破两者间的恶性循环？首场跨界融合、肾心共病研讨会在昆明举办，探讨了肾心共病诊疗规范。本次会议由北京大学人民医院左力教授、首都医科大学附属北京友谊医院刘文虎教授和云南省第一人民医院罗惠民教授担任大会主席，众多与会专家就肾性高血压、慢性肾脏病（CKD）合并心衰等话题展开了热烈探讨。大会上，北刘蔚教授首先回顾了利钠肽的发现历程。1981年，de Bold等发表研究指出，心房心肌提取物具有利钠作用，即心脏具有内分泌功能。时至今日，我们已经知道这种提取物是心房分泌的一种多肽，即心房利钠肽（ANP），其与脑利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）等共同构成保护机体的利钠肽系统，发挥多途径降压（图2）和多器官保护作用（图3）。因此，科学家将其作为靶点开始研发药物，首个针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦应运而生。中国医学科学院北京协和药物研究所吕晓希博士认为，沙库巴曲缬沙坦是心衰领域近25年来的突破性药物，沙库巴曲及缬沙坦两种不同成分针对RAAS和利钠肽系统发挥作用，独特的超分子复合物结构有效提升成分溶解度及溶出速率，具有更优的药物代谢特性，与混合物相比，可提升三倍缬沙坦的药物暴露剂量，被众多研究证实具有明确的心脏和肾脏保护作用。福建省立医院洪富源教授指出，中国CKD患者已多达1.3亿，各期患者均受高血压所累。高血压显著增加CKD患者心脑血管疾病和终末期肾脏病风险。虽然RAAS抑制剂、钙拮抗剂、利尿剂等已被广泛用于肾性高血压的治疗，但即使使用联合治疗，CKD患者血压达标率依旧较低，亟待更优的降压方案。利钠肽系统是CKD血压管理的“潜在”靶点，ARNI在抑制脑啡肽酶、增强利钠肽系统的同时，可以抑制RAAS系统，发挥双重降压及肾脏保护作用。研究[1]提示，沙库巴曲缬沙坦200mg或400mg均可较奥美沙坦显著降低平均坐位收缩压、舒张压和脉压（图4）。而降压获益在重度高血压患者中也存在[2]。除了降压获益外，ARNI的肾脏、心脏和血管保护作用也使其更适合肾性高血压的治疗。除了降压获益外，ARNI对肾脏、心脏和血管保护作用也使其更适合于肾性高血压的治疗。随机、双盲试验UK HARP-III期研究[3]分析了414位肾小球滤过率（GFR）为20-60mL/min/1.73m2的患者随机使用沙库巴曲缬沙坦（97/103mg 2次/日）或厄贝沙坦（300mg 1次/日）的效果（各207位患者）。研究证实，与已有循证证据并获批适应症（治疗合并高血压的2型糖尿病肾病）的厄贝沙坦比较，经过12个月治疗，沙库巴曲缬沙坦对肾功能和蛋白尿的作用与厄贝沙坦类似，还具有降低患者尿白蛋白/肌酐比、血压和心脏生物标志物[包括肌钙蛋白I和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]水平的作用。图5：沙库巴曲缬沙坦较厄贝沙坦单药更能降低患者血压图6：沙库巴曲缬沙坦 vs 厄贝沙坦患者尿白蛋白/肌酐比（uACR）
随后，四川大学华西医院胡章学教授分享了1例肾性高血压疑难病例，进一步印证了沙库巴曲缬沙坦的疗效。此例43岁的男性因“血压升高10年，血肌酐升高1年，心累气紧1月”入院，透析治疗并给予多种降压药后心衰及血压仍不能控制，考虑到沙库巴曲缬沙坦拥有丰富的各类高血压人群循证证据，具有快速强效降压、改善心脏重构、延缓肾病进展的优势，给予沙库巴曲缬沙坦100mg bid并滴定至200mg bid，心衰得以改善，血压得到降低。CKD患者伴发心衰比例高，二者合并死亡率显著增加，危害严重。然而，兰州大学第一医院刘天喜教授指出，目前CKD合并心衰的治疗尚存在以下两大需求未被满足：①常用药物治疗（如利尿剂和RAAS抑制剂）的使用可能使肾功能进一步恶化；
②透析可通过减轻容量负荷和清除毒素改善心肌功能，但另一方面也可通过其他途径对心功能带来负面影响。
沙库巴曲缬沙坦在抑制脑啡肽酶、增强利钠肽系统的同时抑制RAAS系统，是CKD合并心衰治疗的新希望。
PARADIGM-HF研究CKD亚组[4]证实，沙库巴曲缬沙坦可降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险（图7）。台湾真实世界研究[5]提示，与标准治疗相比，沙库巴曲缬沙坦可使心血管死亡及因心衰住院风险显著降低34%。图7：沙库巴曲缬沙坦可降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险2019改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）会议共识[6]因而推荐，对于射血分数降低的心衰合并CKD患者，沙库巴曲缬沙坦应作为治疗的基石药物。徐州医科大学张颖教授分享了1例因“面部皮疹5年，反复水肿、憋喘1年，加重1天”入院的年轻腹膜透析患者，因心功能不全启动了沙库巴曲缬沙坦50mg bid治疗，在1年多的随访期间，根据患者情况调整沙库巴曲缬沙坦并最终维持于50mg bid剂量，患者NT-proBNP明显下降，心脏重构明显改善，血钾及血压水平保持稳定，提示在谨慎选择起始剂量、密切随访并观察患者反馈的前提下，腹透患者可以使用沙库巴曲缬沙坦。在会议最后的讨论环节，云南省第一人民医院赵燕教授、河北医科大学第二医院谭会斌教授、中南大学湘雅二院刘映红教授等与会专家指出，沙库巴曲缬沙坦具有分子共晶体结构，高钾发生率低于依那普利，对于入球小动脉的扩张作用使其不会减少肾血流量，对GFR的影响小，在密切观察下可以应用。在应用时机方面，应尽早启用，在机体尚可代偿时就启动沙库巴曲缬沙坦药物治疗，具有残余肾功能保护、腹膜保护、心脏保护等作用，还有助于改善利尿剂抵抗。参考文献：
1. Huo Y, Li W, Webb R, Zhao L, Wang Q, Guo W. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan compared with olmesartan in Asian patients with essential hypertension: A randomized, double-blind, 8-week study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(1):67-76.
2. Kario K, Tamaki Y, Okino N, et al. LCZ696, a First-in-Class Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor: The First Clinical Experience in Patients With Severe Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016;18(4):308-314.3. Haynes R, Judge PK, Staplin N, et al. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Irbesartan in Patients With Chronic Kidney Disease. Circulation. 2018, 138(15): 1505-1514.4. Damman K, Gori M, Claggett B, et al. Renal Effects and Associated Outcomes During Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018, 6(6): 489-498.5. Adil MM, Qureshi AI, Beslow LA, et al. Transient ischemic attack requiring hospitalization of children in the United States: kids' inpatient database 2003 to 2009. Stroke, 2014, 45(3): 887-888.6. House AA, Wanner C, Sarnak MJ, et al. Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int, 2019, 95(6): 1304-1317.
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
