一、呼吸系统
（一）慢性阻塞性肺病
男性,59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、双下肢水肿1周。15年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。
查体：T36.8℃,P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐,P2＞A2,胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及二双下肢可凹性水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规；WBC 9.1×l09/L,N 85.1%,Hb l45g/L,PLT 239×l09/L。
1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD)急性发作；慢性肺源性心脏病；右心衰竭。
2.诊断依据：
⑴慢性阻塞性肺疾病急性加重
老年男性，慢性病程，急性加重。间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。体检示双肺可闻及干湿性啰音。血常规示中性粒细胞比例升高。
⑵慢性肺源性心脏病、右心衰竭
基础疾病为COPD。肺动脉高压及右心扩大体征：P2＞A2、剑突下搏动增强。右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。
3.鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；慢性充血性心力衰竭。
4.进一步检查：胸部X线片；痰涂片革兰染色，痰培养+药敏；ECG、UCG；血气分析；肝肾功能、电解质；病情缓解后可行肺功能检查。
5.治疗原则：⑴休息、持续低流最吸氧；⑵联合使用抗菌药物；⑶静脉使用糖皮质激素；⑷联合使用支气管舒张剂治疗；⑸纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭；⑹必要时考虑机械通气治疗。
（二）支气管哮喘
男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年
查体T 36.2℃,P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣存。心界不大，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
辅助检查：血常规：WBC 7.6×109/L,N 75%,L 12%,E 3%,Hb 135g/L,
PLT 234×l09/L。胸片未见明显异常。
1.初步诊断：支气管哮喘；上呼吸道感染；过敏性鼻炎。
2.诊断依据：
⑴支气管哮喘
青年男性，上呼吸道感染后发病。以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以凌晨为著。对刺激性气体或冷空气敏感。体检示双肺可闻及哮鸣音。“过敏性鼻炎”病史，及过敏性疾病家族史（父患湿疹）。
⑵上呼吸道感染：发热，有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。
3.鉴别诊断：急性支气管炎；COPD；心力衰竭；过敏性肺炎。
4.进一步检查：肺功能(支气管舒张试验)；血气分析；ECG；IgE；过敏原皮试。
5.治疗原则：支气管舒张剂；吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素；抗感染、祛痰、止咳治疗；病情监测和健康教育。
（三）支气管扩张
男性,35岁，职员。反复咳嗽、脓性痰10年，加重伴咯血、发热3天。10年前时患者受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴发热。胸片检查示“右下肺感染”,经抗感染治疗后症状好转。此后多次卑现咳嗽、咳痰发作，痰为脓性、量较多，胸片多提示“右下肺感染\经抗感染治疗可好转，但“右下肺肺部啰音”持续存在。平时痰为黏痰、量较多。3天前受凉后再次出现咳嗽、脓性痰，伴咯血，多为痰中带血，量较多。体温37.9℃。口服“头孢菌素及止血药”效果欠佳。无胸痛、呼吸困难。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。
既往史及其他病史：3岁时曾患“麻疹肺炎”，后经住院治疗好转，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史,否认家族遗传病史。
体格检查：T 37.6℃，P 89次/分,R 23次/分，BP 125/85mmHg。神志清楚，口唇无发绀，无皮疹和出血点。巩膜无黄染，咽无充血。双肺叩诊呈清音，右下肺可闻及中小水泡音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未融及。可见杵状指。
辅助检查：Hb 132g/L，WBC 14.4×109/L，N 0.86,L 0.12,PLT 256×l09/L。胸片示右下肺纹理增粗紊乱，可见少许斑片状阴影。
1.初步诊断：支气管扩张；右下肺炎。
2.诊断依据：
⑴支气管扩张：青年男性，慢性病程。反复发作咳嗽、大量脓性痰，伴咯血。肺部固定性“湿性啰音”。幼年时期“麻疹肺炎”病史。体检发现肺部啰音及杵状指。
⑵右下肺炎：急性起病、发热、咳痰。血WBC及中性粒细胞比例增高。右下肺斑片状阴影。
3.鉴别诊断：⑴肺结核 咳嗽反复咳嗽、咳痰、咯血病史，但常有结核中毒症状。胸片可见肺结核的影像学表现，痰找结核杆菌常阳性。必要时可行胸部CT及痰找结核菌以明确。⑵慢性支气管炎可有反复咳嗽、咳痰病史，但多见于长期大量吸烟者，中老年人。肺部啰音以双侧多见，发作呈较明显的季节性，与该患者不符。
4.进一步检查：痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏；胸部高分辨CT。
5.治疗原则：⑴休息、对症治疗(退热、祛痰、止血等）。⑵抗感染治疗首选广谱抗生素。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。⑶症状缓解后可注意使用肺炎球菌疫苗和流感疫苗。
（四）肺炎
男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4℃,伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。
既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史，否认家族遗传病史。
体格检查：T 38.9℃，P 100次/分,R 21次/分，BP 120/75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。
辅助检查：Hb 138g/L,WBC 14.4×109/L,N 0.87,L 0.10,PLT 200×109/L；尿常规（-）；粪常规（-）。
1.初步诊断：右上叶肺炎。
2.诊断依据：青年男性，急性起病。受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。急性病容，右上肺体检示肺实变体征。血WBC及中性粒细胞比例增高。
3.鉴别诊断：其他不同病原所致肺炎；急性肺脓肿；干酪性肺炎；非感染性肺病。
4.进一步检查：胸部X线片；痰涂片革兰染色,痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。
5.治疗原则：⑴休息、对症治疗(退热、止咳、祛痰等)。⑵抗感染治疗首选青霉素（或第一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。
（五）肺结核
一）
男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现咳嗽、少量脓性痰，低热，体温波动于37.6?38.4℃,午后明显。口服“头孢菌素”治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差，大、小便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，外来打工2个月。
查体：T37.5℃,P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC 8.2×109/L，N 68%，Hb 132g/L。
1.初步诊断：右下肺结核。
2.诊断依据：青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。抗感染治疗效果欠佳。有午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。血WBC及中性粒细胞正常。右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。
3.鉴别诊断：肺脓肿；支气管肺癌；支气管扩张。
4.进一步检查：痰涂片抗酸染色、痰结核菌培养。痰涂片革兰染色、痰细菌培养+药敏。PPD皮试。必要时胸部CT。必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。
5.治疗原则：休息、加强营养支持。抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程)。
二）
男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀感加重。发病以来食欲缺乏，大、小便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认肺结核接触史。
查体：T 37.5℃，P 84次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-),双下肢不肿。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 6.9×l09/L，N 0.74,PLT 240×109/L,ESR 65mm/h。
1.初步诊断：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大。
2.诊断依据：青年男性，起病较隐匿。表现为胸膜性胸痛。有低热、盗汗等结核中毒症状。右侧胸腔积液征右下肺语颤消失、叩诊实音、呼吸音消失。WBC及中性粒细胞分类正常，血沉加快。
3.鉴别诊断：脓胸；恶性胸腔积液。
4.进一步检查：胸部X线片，必要时胸部CT。胸腔穿刺，胸液常规、生化、细菌、细胞学检查。肝肾功能检查。必要时行胸腔镜检查。
5.治疗原则：休息、加强营养支持。反复胸腔穿刺抽液。抗结核化学治疗（早期、适量、联合、规律、全程)。
（六）肺癌
男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，1?2包/天。
查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg,—般情况可，口唇无发甜，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。
辅助检查：胸部X线片：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。
1.初步诊断：支气管肺癌。
2.诊断依据：老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。长期大量吸烟史。查体可见杵状指（可能为肺性肥大性骨关节病)。X线检查肺部团块状阴影。
3.鉴别诊断：⑴结核瘤可表现为肺部团块状阴影，需要与肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。⑵肺部良性肿瘤多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要价值,必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。⑶肺囊肿继发感染多有发热，WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成分。
4.进一步检查：胸部CT(增强CT)了解病变性质以及有无淋巴结肿大。支气管镜检查有助于明确诊断并了解其病理类型。肿瘤标志物检查。痰找瘤细胞。若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT)、头颅CT等以明确肿瘤的分期。
5.治疗原则：根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手术治疗；SCLC首选化疗。可联合其他治疗方式。
（七）呼吸衰竭
一）
男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40℃,伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉滴注“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。
查体：T 39.5℃,P 89次/分,R 30次/分，BP 100/75mmHg,急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显,并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14.5×l09/L,N 0.90。动脉血气分析pH 7.48,PaC02 31mmHg，PaO2 48mmHg，HC03- 19mmol/L。
1.初步诊断：双下肺炎；I型呼吸衰竭。
2.诊断依据：⑴双下肺炎：急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。血WBC及中性粒细胞比例增高。胸片示双下肺片状阴影。⑵I型呼吸衰竭根据血气分析诊断。
3.鉴别诊断：⑴其他不同病原所致肺炎包括肺炎球菌、非典型病原（支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。⑵急性肺脓肿常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。与该患者不符合。⑶干酪性肺炎常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。⑷非感染性肺病抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能。需进一步观察疗效。
4.进一步检查：痰培养+药敏，痰涂片革兰染色、找结核菌。血培养+药敏。非典型病原血清学检查。电解质、肝肾功能检查。必要时考虑胸部CT和支气管镜检查。
5.治疗原则：休息、吸氧、退热治疗。联合使用抗菌药物。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。机械通气治疗。
二）
男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周。10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰，不伴发热。自服红霉素无效。近3天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。
查体：T 37.2℃,P 100次/分，R 26次/分，BP 120/80mmHg,意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第11肋间，双下肺可闻及细湿啰音，右下肺为著，可闻及散在哮鸣音。叩诊心界不大,HR 100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
辅助检查：血常规：WBC 9.61×l09/L，N 0.85,Hb 155g/L，PLT 301×l09/L。动脉血气pH 7.250,PC02 73.8mmHg,P02 48.9mmHg，HC03- 29.9mmoI/L。
1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭。
2.诊断依据：⑴慢性阻塞性肺疾病急性发作：老年男性，慢性病程，急性加重。间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重。体检示肺气肿征，并可闻及干、湿性啰音,右下肺明显。血常规示中性粒细胞比例升高。⑵Ⅱ型呼吸衰竭根据血气分析诊断。
3.鉴别诊断：⑴支气管哮喘常常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查常表现为舒张试验阳性。⑵支气管扩张可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且量大为其特点。可有反复咯血。部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性啰音，可有杵状指。胸片及HRCT具有重要诊断价值。⑶慢性充血性心力衰竭可出现呼吸困难，尤其夜间明显，呼吸道感染为主要诱因。但该患者没有基础心脏疾病，无心脏扩大、杂音或附加音等体征。
4.进一步检查：胸片。痰培养+药敏，痛涂片革兰染色。ECG、UCG。电解质、肝肾功能检查。病情缓解后可行肺功能检查。
5.治疗原则：休息、吸氧。联合使用抗菌药物。静脉使用糖皮质激素。联合使用支气管舒张剂治疗。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。无创通气或机械通气治疗。
（八）血胸和气胸
一）血胸
男性,23岁。左胸刀刺伤1小时，胸痛、胸闷。既往：体健，无药物过敏史。
查体：T 36℃,P 76次/分，R 17次/分，BP 150/80mmHg,H 176cm，W 60kg。一般状况差，肢端凉，左侧锁骨中线第7肋间有3cm伤口，无活动性出血，左肺呼吸音减弱，无啰音，无摩檫音。
辅助检查：Hb 106g/L,RBC 3.62T/L,HCT 0.3L/L。
胸部X线片：左胸透过度减低(图6-1)
CT：可见左胸气胸线及弧形积液影（图6-2)。
图6-1
图6-2
1.初步诊断：初步诊断外伤性血气胸。
2.诊断依据：患者有明确外伤史；左胸呼吸音减低；血红蛋白低、血细胞比容低；胸片CT可见气胸线及胸腔积液。
3.鉴别诊断：⑴自发性血气胸：该患者有明确外伤病史，体征典型,辅助检查支持，无须鉴别。⑵结核性胸膜炎：该患者没有慢性病史及结核病史，没有低热乏力症状，可以排除结核。⑶恶性胸腔积液：该患者年轻，胸部X线片、CT均没有肺内占位，可以排除恶性胸腔积液。
4.进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克。检查出凝血机制，除外血液疾病。
5.治疗原则：镇静止痛。补血补液纠正血容量。行胸腔闭式引流。观察引流量，如果怀疑活动出血应该考虑手术探查。
二）气胸
男性，73岁，主诉：突发胸痛、胸闷3天，活动后呼吸困难。
既往史：3年前曾患右侧气胸,经镇咳、止痛，休息后好转；1年前左侧气胸，胸穿、排气后痊愈；半年前再次左侧气胸，经胸腔闭式引流治愈。
查体：T 37℃,P 80次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg，神清，查体合作，左肺呼吸音减弱，偶闻哮鸣音，叩诊呈过清音，余查体未见异常。
辅助检查：Hb 136g/L，RBC 3.62T/L。心电图：正常。胸部CT、X线片见下图。半年前气胸CT片：左侧气胸，肺压缩呈肺不张状态（图6-3)。
闭式引流后肺复张CT：左侧胸壁可见引流管影，左肺复张，并肺气肿肺大疱(图6-4)。
图6-4
本次住院胸片：左侧气胸线，肺压缩约50%。肋膈角可见少量积液影(图6-5)。
图6-5
1.初步诊断：左侧继发性自发性气胸、再次复发。
2.诊断依据：患者有三次气胸史。左胸呼吸音减低。胸片可见气胸线及胸腔积液。
3.鉴别诊断：⑴支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病患者有呼吸困难症状，年龄大，虽无哮喘发作病史，可以排除哮喘，但是偶闻哮鸣音，尚应考虑合并COPD。⑵急性心肌梗死 急性心梗患者常有突然胸痛、胸闷，呼吸困难症状，甚至休克等临床表现,但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。该患者没有心血管疾病史。心电图正常，可以除外心梗。⑶肺大疱 常常位于肺的周边，尤其是巨型肺大疱常常被误认为是气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，与气胸的症状相近。但是该患者胸片外带有清晰的透光带，其中无肺纹理，可以明确诊断气胸，同时CT可见肺内局部圆形透光区，应该诊断肺大疱合并气胸。⑷张力性气胸 张力性气胸往往发病较急，呼吸困难症状明显，表情紧张、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、心律失常，还常伴有皮下气肿，该患者症状相对较轻，体征及胸片可以排除。
4.进一步检查：胸部CT检查，可以进一步明确气胸的诊断，同时可以确定肺大疱的存在及数量，有利于设计手术方案。检查出凝血机制，除外血液疾病。
5.治疗原则：该患者气胸肺压缩接近50%，应该给予胸穿或闭式引流治疗,以利于肺尽快复张。考虑到患者左侧第三次发生气胸，属于复发性气胸，而且右侧也曾发生过气胸，为防止双侧同时发生气胸危及生命，应该积极考虑手术治疗。
（九）肋骨骨折
男性，47岁，不慎从3米高处坠落，左胸壁受伤，疼痛、咳嗽、血痰量不多，呼吸困难8小时急诊。既往体健，否认各种疾病史。体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg,神清合作，左肺呼吸音减弱，胸壁软化、随呼吸矛盾运动。余查体未见异常。
辅助检查：Hb l04g/L，RBC 4.6T/L，HCT 0.4L/L。
胸部X线片：左胸壁畸形，多根肋骨内陷，皮下气肿，左下胸腔积液，透过度减低（图6-7)。
CT肺窗：可见左胸气胸线及弧形积液影，皮下气肿，肋骨内陷（图6-8)。
图6-7 图6-8
1.初步诊断：外伤性多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸。
2.诊断依据：患者有明确外伤史、无皮肤破损。左胸呼吸音减低。血红蛋白低、血细胞比容低。胸片CT可见胸廓畸形、内陷，气胸线及胸腔积液，皮下气肿。
3.鉴别诊断：该患者有明确外伤病史，体征典型，辅助检查支持，无须鉴别。
4.进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克。检查出凝血机制，除外血液疾病。
5.治疗原则：镇静止痛。补血、补液纠正血容量。胸壁牵引或肋骨固定纠正畸形，并行胸腔闭式引流。观察引流量，如果怀疑活动出血应该考虑手术探查。
二、心血管系统
（一）心力衰竭
男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2?3次，近期气短逐渐加重，夜间肘有不能平卧,1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史,无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支/日，不饮酒。
查体：T 36.2℃，P 102次/分，R 22次/分,BP 140/75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。
辅助检查：血常规Hb 121g/L,WBC 7.8×109/L,PLT 190×109/L,尿常规阴性，空腹血糖 6.4mmol/L,ALB 35.1g/L，Cr 177mmol/L。
1.初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。
2.诊断依据
⑴心力衰竭
1）左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳粉红色泡沬痰；③乏力、疲倦、头晕、心慌；④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。
2）右心衰竭：①消化道症状：食欲缺乏；②水肿，肝脏肿大，有轻压痛，下肢水肿。
⑵冠心病：①吸烟；②有心肌梗死病史；③心脏扩大。
3.鉴别诊断：⑴支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。⑵肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P2亢进。⑶慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。⑷心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。⑸心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。
4.进一步检查：⑴超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。⑵床边血流动力学监测指导治疗。⑶肝、肾功能检查，电解质，血脂。⑷胸部X线片、放射性核素检查。⑸腹部B超。
5.治疗原则：⑴非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。⑵药物治疗：①肌内注射吗啡3mg。②快速利尿；呋塞米20mg静注。③血管扩张剂：硝普钠[起始剂量O.3μg/(kg/min)]滴入，根据血压逐步増加剂量。④必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。⑤洋地黄：毛花苷C（西地兰）静脉给药0.4?0.8mg/d，症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d。⑶冠心病的二级预防治疗。
（二）心律失常
男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2?3分钟至2?3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉律不齐，因症状持续不缓解而入院。患病以来睡眠差，无多饮、多食及消痩，二便正常。既往有高血压病史13年，血压最高176/l00mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140?130)/(70?60)mmHg。否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T 36.5℃，R 18次/分，P 87次/分，BP 140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动,双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。
辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率约114次/分。
1.初步诊断：阵发性心房颤动，高血压2级（高危)。
2.诊断依据：⑴阵发性心房颤动：①间断发作心悸，持续时间＜48小时，伴头晕、全身乏力；②查体：第一心音强弱不等，节律不齐，脉短绌；③辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。⑵高血压2级(高危)：①高血压史；②血压最高达176/l00mmHg；③有心脏扩大。
3.鉴别诊断：⑴心力衰竭：高血压病史，有心慌、乏力表现。⑵冠心病：老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。⑶肺栓塞：可表现为呼吸困难、胸痛及略血。
4.进一步检查：动态心电图，了解心律失常的性质、发作频率和形态。血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。血气分析,凝血功能检查，注意有无肺栓塞。血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。超声心动图，了解心脏的结抅和功能。
5.治疗原则：⑴一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。⑵药物复律治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。⑶减慢心室率，可选用注射毛花苷C(西地兰）静脉推注。⑷若出现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。⑸预防栓塞：口服阿司匹林。⑹高血压治疗：可选用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
（三）冠心病
一）
男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。
查体：T 36.4℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg，神志清，巩膜先黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及,双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1?V6导联ST段弓背向上抬高0.3?0.5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0.96ng/ml(正常值＜0.05ng/ml)。
1.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性期前收缩，心功能（Killip)Ⅱ级。
2.诊断依据：⑴急性广泛前壁心肌梗死；①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1?V6 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。⑵室性期前收缩：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。⑶心功能（Kiiiip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。
3.鉴别诊断：⑴不稳定型心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌坏死标记物、TNT正常。⑵肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等表现。⑶急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和晐嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。⑷急性胰腺炎：多于饮酒时发病，有胃肠道表现。
4.进一步检查：动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。动态观察血清心肌坏死标记物，描绘变化曲线，观察酶峰变化。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。超声心动图：了解心室壁活动及心功能状况。胸部X线片：了解心脏大小及肺部情况。冠脉造影：确定血管病变程度。
5.治疗原则：一般治疗：休息，吸氧，监测，护理。解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。抗凝及抗血小板聚集药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。再灌注治疗，溶栓和（或)介入治疗。对症治疗：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
二）
男性，57岁，发作性胸痛1年，加重3天。患者1年前开始偶尔于活动中出现胸部钝痛，放散至后颈部及双上肢，伴出汗，停下休息后几分钟缓解，未予特殊诊治。4个月前开始症状加重，活动耐力下降，每日症状发作1?2次，程度、性质同前，休息后缓解。3天前症状再次加重，每日可发作3?4次，夜间睡眠中亦有发作，程度剧烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即缓解。患病以来精神好，睡眠差，无消痩，大、小便正常。既往：高血压病6年，最高BP 150/70mmHg，未服药治疗。长期大量吸烟史。
查体：T 36.6℃，P 70次/分，R 17次/分，BP 147/63mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈部未及血管杂音。双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2?V6导联ST段压低0.1?0.2mV。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T＜0.05ng/ml。
1.初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级(NYHA分级)，单纯收缩期高血压。
2.诊断依据：⑴不稳定型心绞痛：①有吸烟、高血压史；②胸痛的程度、频率逐渐加重，休息时亦有发作，用药后能迅速缓解；③心电图可见ST段压低，肌钙蛋白T正常。⑵心功能Ⅱ级：体力活动受到轻度限制。⑶单纯收缩期高血压；仅表现为收缩压升高，心尖部可闻及收缩期杂音。
3.鉴别诊断：⑴急性心肌梗死：这类患者胸痛持续时间长，含硝酸甘油后疼痛不缓解，心电图常出现相应导联的ST段抬高，心肌酶、TNT增高。⑵肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难，但患者无咯血，无右心负荷増加表现。
⑶心力衰竭：患者既往有高血压史，现夜间有胸痛发作，应除外心力衰竭所致。⑷心脏瓣膜病：听诊可闻心脏杂音，应除外瓣膜病所致。
4.进一步检查：动态观察心电图，观察有无进一步的心肌缺血。动态观察血清心肌坏死标记物，警惕心肌梗死的发生。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖。超声心动图：了解心功能及瓣膜情况。胸部X线片：了解心脏大小及肺部情况。冠脉造影；确定血管病变程度。
5.治疗原则：⑴一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。⑵解除疼痛：吗啡，硝酸异山梨酯持续静脉滴注，β受体阻滞剂及早开始口服。⑶抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。⑷他汀类药物调节血脂，促使斑块稳定。⑸降压治疗；ACEI改善心脏重塑，改善心功能。⑹保守治疗效果不佳，可行冠脉造影，考虑介入治疗。
（四）高血压
男性，48岁，间断性头晕6年，加重3个月。6年前因头痛、头晕检查发现血压l60/100mmHg,间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压180/110mmHg。近3个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。患病以来无恶心、呕吐，无胸痛及喘憋，大小便正常。既往无冠心病史，无药物过敏史，吸烟22年，20支/日，不饮酒。父亲患高血压病。
查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 17次/分，BP 170/1l0mmHg,神志清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺底少许湿啰音，心界向左下扩大，HR 80次/分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部2/6收缩期杂音，A2亢进，A2＞P2。腹平软，肝脾未及，腹部锁骨上区未闻及血管杂音。双下肢不肿。
实验室检查：尿常规：蛋白（-?+),糖（++)，血肌酐178μmol/L，血K+4.05mmol/L,空腹血糖10mmol/L。
1.初步诊断：高血压3级（很高危），心脏扩大，心功能Ⅲ级,2型糖尿病。
2.诊断依据：⑴高血压3级（很高危）：中年男性，缓慢起病，病程长。高血压病史，头痛，头晕，BP 180/110mmHg。危险因素：吸烟、糖尿病、高血压病家族史。靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6收缩期杂音,尿蛋白（+),肌酐升高。⑵心功能Ⅲ级：高血压病史，轻度体力活动即胸闷气短。心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6收缩期杂音，双肺底湿性啰音。⑶糖尿病：成年人发病。实验室检查：尿常规：糖（++)，空腹血糖l0mmol/L。
3.鉴别诊断：心脏瓣膜病：听诊有心脏杂音，超声心动图可协助诊断。肾性高血压：肾功能受损在前。冠心病：有劳累相关的胸痛、心悸、气短，心电图可有缺血改变。肺部疾病：双肺可闻及湿性啰音及相应疾病表现。
4.进一步检查：⑴血浆肾素活性、血尿醛固酮除外原发性醛固酮增多症。⑵心电图、动态心电图了解心脏供血及结构改变。⑶尿常规、电解质、肾功能及眼底检查进一步了解并监测靶器官损害。⑷胸部又线除外肺部疾病。⑸腹部CT除外肾上腺肿物。⑹放射性核素检查了解心肌病变程度。
5.治疗方案：⑴非药物治疗：吸氧，限钠盐、脂肪摄入，减体重，注意休息。⑵药物治疗：降血压药物治疗：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等长期维持用药。纠正心功能：ACEI、利尿剂。糖尿病的治疗：口服降糖药或注射胰岛素。
（五）心脏瓣膜病
男性,42岁。劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动时突然咯血3次，总量约50ml,鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：曾有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
查体：T 37℃，P 78次/分,R 18次/分，BP 120/70mmHg,神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及发绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样和舒张期隆隆样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 8.26×l09/L,N 0.81，L 0.14,Hb 146g/L,PLT 285×l09/L。空腹血糖5.4mmol/L,ALB 34.8g/L。
1.初步诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能Ⅱ级。
2.诊断依据：⑴风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全：中年男性，慢性起病，逐年加重。劳累后心悸、气短及咯血。心尖区可闻及双期杂音，P2亢进。有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。⑵心房颤动：心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。⑶心功能Ⅱ级：有心脏瓣膜病，体力活动受到轻度限制。
3.鉴别诊断：⑴支气管扩张咯血：双肺未闻及湿性啰音。⑵肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血，但无P2亢进、颈静脉充盈。⑶上消化道出血：呕血多为咖啡色。
4.进一步检查：超声心动图：了解心脏结构和功能。心电图及动态心电图：观察心律失常的形态与特征。X线胸片和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗“0”，了解有无风湿活动。腹部B超及必要时做胃肠检查。必要时心导管检查及心室造影。
5.治疗原则：⑴—般治疗：避免过劳、取坐位、限盐、观氧等。⑵药物治疗：用镇静剂、利尿剂（呋塞米20mg静注),以降低肺静脉压。对症止血。地高辛口服控制心室率。预防血栓栓塞，口服抗凝药如华法林、阿司匹林等。⑶外科治疗：当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2、症状进行性加重时，需手术治疗。
（六）结核性心包炎
男性，52岁。低热、乏力及双下肢水肿4个月，加重20天。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5?37.8℃，自觉乏力，并逐渐出现双下肢水肿。曾自服抗菌药、利尿药（具体不详），症状略有改善。近20天来出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后气促，时有心前区锐痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病5年，控制饮食，平时未监测血糖，有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。
查体：T 37.8℃,P 96次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率96次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。无奇脉。超声心动图示；心包积液（中等量)：X线胸片示：左右心缘变直，可见心包钙化。
1.初步诊断：结核性心包炎，心包积液（中量)，2型糖尿病。
2.诊断依据：⑴结核性心包炎：中年男性，隐匿起病。低热、乏力、心前区锐痛。X线胸片检查可见心包钙化。⑵心包积液（中量）：活动后气促、声音嘶哑、上腹部闷胀、双下肢水肿。心界向两侧扩大、心音遥远；肝大、质软、移动性浊音可疑；双下肢凹陷性水肿。超声心动图示中等量心包积液。⑶2型糖尿病有多饮、消痩及糖尿病史，糠尿病控制不理想。
3.鉴别诊断：⑴肿瘤性心包炎常无发热，少有胸痛。⑵急性非特异性心包炎发病前有上呼吸道感染史、持续发热、剧烈胸痛。⑶慢性肺源性心脏病出现右心衰竭可有颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿；但该患者无慢性咳嗽、咳痰史。
4.进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查（常规、生化、病原微生物、酶活性、肿瘤标记物)。尿常规及肾功能检查。磁共振显像除外肿瘤等占位性病变。必要时心包活检。
5.治疗原则：⑴非药物治疗：卧床休息、控制入量，吸氧等。⑵心包穿刺：应行心包穿刺缓解症状。⑶病因治疗：尽早给予标准抗结核治疗。⑷糖尿病治：疗根据监测血糖情况，合理使用降糖药。
三、消化系统
（一）胃食管反流病
女性，68岁。间断反酸、胃灼热10年，加重伴胸痛半年。自10年前开始间断出现反酸、胃灼热，饱餐或弯腰后症状明显，自服“法莫替丁”有效，未系统诊治。近半年上述症状加重，时有胸部疼痛及进食哽咽感。口服“硝酸甘油”无效，遂就诊。发病以来，食欲好，大便不通畅，体重逐渐增加。既往高血压病史10年。一直口服药治疗（具体不详)。无烟酒嗜好。无肿瘤史及家族病史。
查体：T 36℃，P 76次/分，R 18次/分，BP160/90mmHg。神志清，营养良好，查体合作。浅表淋巴结未触及双肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。双下肢无水肿。
辅助检查；血常规WBC 6.5×109/L、N 0.65,Hb 125g/L,PLT 109×109/L,尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。
1.初步诊断：胃食管反流病；高血压。
2.诊断依据：⑴胃食管反流病：老年人，慢性病程。主要症状：反酸、胃灼热等典型食管反流症状，症状加重与饱餐及弯腰有关，抑酸剂治疗有效。⑵高血压：老年患者，有高血压病史。査体：BP 160/90mmHg。
3.鉴别诊断：⑴冠心病常以劳累或精神刺激为诱因，多表现为心前区疼痛，可向下颌及左肩部放射，硝酸甘油治疗可缓解症状，心电图、心肌酶学及冠状动脉造影有助于鉴别诊断。⑵食管肿瘤吞咽困难或哽咽感多为持续性或进行性加重；晚期患者可出现消瘦、贫血等表现，胃镜、消化道造影检查有助于明确诊断。⑶消化性溃疡可发生在不同年龄。典型临床特点为慢性病程，周期性发病，节律性疼痛，可伴反酸、胃灼热，抑酸剂治疗有效，胃镜检查为首选诊断方法。
4.进一步检查：⑴胃镜检查：是诊断反流性食管炎及其并发症的一线方法。⑵血脂、血糖、心肌酶谱、肿瘤标志物：对心源性胸痛、肿瘤性疾病的诊断有辅助作用。⑶心电图、超声心动图、胸片、冠状动脉造影：是诊断心肺疾病的重要辅助检査。⑷食管pH监测和食管压力测定：用于了解有无食管内异常酸暴露、食管压力及运动功能状态。⑸消化道吞钡检查：对明确有无食管裂孔疝，中重度食管炎、食管肿瘤等有重要参考价值。
5.治疗原则：⑴一般治疗：主张适当控制饮食的质和量。⑵抑酸药物：若GERD诊断明确，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，并酌情考虑用童及用药时间。⑶促胃肠动力剂：通过改善食管运动功能、促进胃排空等机制，达到减少食管酸暴露时间、防止反流的目的。⑷治疗并发症：若上述冶疗无效或出现严重并发症，可酌情考虑手术或内镜治疗。⑸高血压治疗：合理选择降压药，应尽量避免使用硝酸酯类或钙通道拮抗剂等影响下食管括约肌功能的药物。
（二）食管癌
男性，72岁，2个月前无明显诱因出现吞咽困难，进行性加重,伴下胸部隐痛，目前仅能进半流食。既往：高血压，不吸烟，少量饮酒10余年，无过敏史。查体：T 37℃,P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。浅表淋巴结无肿大，未发现其他异常体征。辅助检查：尿、便常规未见异常，WBC 6.5×109/L,RBC 4.39×1012/L,HGB 150g/L,PLT 250×109/L。
上消化道造影：见图6-9。
1.初步诊断：食管中段癌。
2.诊断依据：⑴患者有典型的临床症状，进行性进食困难、胸痛。⑵造影见食管中段管腔狭窄，黏膜紊乱。
3.鉴别诊断：
⑴主要应该与良性食管肿瘤相鉴别：如食管平滑肌瘤：造影时可见“半月征'“涂抹征”或“瀑布征”；食管镜检查可见肿瘤表面黏膜光滑，这是与食管癌鉴别的主要方法(图6-10)。
⑵贲门失弛缓症：狭窄部位在贲门处，呈典型“鸟嘴征”(图6-11）
⑶食管憩室：主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈的部位、大小、连接部位及其位置方向（图6-12)。
4.进一步检查：⑴应该做食管镜检查，取得组织学诊断。⑵完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描，除外远处转移。
5.治疗方案 手术治疗：首选食管切除，胃食管弓上吻合。
（三）胃炎
男性，32岁。上腹痛、呕吐半天。患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热。未服药。既往体健。无药物过敏史。
查体：T 36.2℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC 6.1×l09/L，血AMY 76U/L。尿AMY 209U/L。
1.初歩诊断：急性胃炎。
2.诊断依据：青年男性，急性病程。半天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。体格检查，巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。实验室检查，血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。
符合急性胃炎的临床表现。
3.鉴别诊断：⑴急性胆囊炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查排除诊断。⑵急性胰腺炎 本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。⑶急性阑尾炎 本患者无转移性腹痛表现，查体无石下腹压痛,外周血细胞正常，故不支持急性阑尾炎诊断。
4.进一步检查：胃镜以证实急性胃炎的诊断。酸部B超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等。
5.治疗原则：⑴戒酒 避免进一步损伤胃黏膜。合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。⑵应用H2受体拮抗剂。⑶应用胃黏膜保护剂。⑷患者疼痛剧烈时可予解痉止痛剂对症处理。
（四）消化性溃疡
男性，46岁。间断上腹痛3年，再发2周。患者3年来每天季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、胃灼热,无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。2周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质周前，大便1次/天，成形黄软便，未服药。既往无其他病史。无药物过敏史。
查体：T 36.5℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。
1.初步诊断：十二指肠溃疡。
2.诊断依据：⑴青年男性，慢性病程。⑵季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，伴有反酸、胃灼热，进食或服用“雷尼替丁”可缓解。劳累后上述症状再发。⑶体格检查腹软，剑突下轻压痛。
以上符合十二指肠溃疡的临床表现。
3.鉴别诊断：⑴慢性肾炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，诊断需依靠胃镜及其活检。本患者有典型的十二指肠溃疡的节律性疼痛，应行胃镜检查明确诊断。⑵慢性胆囊炎：慢性病程，常有反复发作的急性胆囊炎病史。可表现为上腹隐痛、饱胀、不能耐受油腻食物等不适。查体可有胆囊区压痛。B超可见胆囊壁增厚。本患者临床表现和查体不支持，可行B超检查明确诊断。⑶胃癌：多见于40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪，或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸药物所缓解。查体可扪及上腹部包块，诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。本患者未见典型胃癌临床表现，可行胃镜检查明确。
4.进一步检查：⑴胃镜或钡餐造影：明确有无十二指肠溃疡并与慢性胃炎、胃癌等鉴别。⑵腹部B超：除外慢性胆囊炎等诊断。
5.治疗原则：⑴一般治疗。⑵质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物。⑶如胃镜检查发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗。
（五）消化道穿孔
一）
男性，42岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T 38℃,P 106次/分，R 28次/分，BP 140/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
辅助检查；Hb 120g/L，WBC 13×109/L，K+ 4.0mmol/L，Na+ 135mmol/L，Cl- 105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体（图6-13）。
图6-13
1.初步诊断：根据病例材調初步诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。
2.诊断依据：⑴在慢性上腹痛的基础上突然剧烈腹痛，由上腹部开始，很快波及全腹，推断为在溃杨病基础上发生的穿孔。⑵板状腹、全腹压痛及反跳痛，肠鸣音弱。⑶立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是诊断胃肠道穿孔的重要依据。
3.鉴别诊断：⑴急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。⑵胆石病，急性胆漢炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。⑶急性肠梗阻：可有全腹痛，但症状、体检及腹部平片均不支持.
4.进一步检查：⑴必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。⑵B超腹腔及肝、胆、胰、肾,以除外胆石症、胰腺炎和尿路结石等急腹症。
5.治疗原则：⑴禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。⑵纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。⑶作好术前准备，必要时进行手术治疗——穿孔修补术。
二）
男性,38岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每天进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。
查体：T 37.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 112/86mmHg,急性病容,右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。
肛查：直肠膀胱窝饱满。
1.初步诊断：根据病史与查体初步诊断为消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔)，急性弥漫性腹膜炎。
2.诊断依据：⑴规律性上腹痛及近期加重的病史，提示消化性溃疡病。⑵突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间和发病经过，提示穿孔。⑶腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液流至盆腔所致。
3.鉴别诊断：⑴急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。⑵急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时,可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。⑶急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例患者有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹,可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。
4.进一步检查：⑴立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。⑵腹穿；观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。⑶B超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。
5.治疗原则：⑴非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例患者为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。⑵手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底，必要时应行腹腔引流术。
（六）胃癌
男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5kg。来医院就诊，查大便隐血（++)，血WBC 8×l09/L,Hb 90g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。
查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。
辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。
上消化道造影：见图6-14。
图6-14
1.初步诊断：本例患者临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。
2.诊断依据：⑴腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程。⑵结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变。⑶血红蛋白下降也是贫血的表现。⑷上消化遣造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影,周围黏膜僵硬有中断。
3.鉴别诊断：⑴胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。⑵慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，需鉴别。⑶胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。
4.进一步检查：⑴纤维胃镜：取活体组织送病理，是最后确诊所必需的检查。⑵必要时行腹部CT检查：了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况,为制订治疗方案提供依据。⑶胸片检查：除外肺部炎症或转移。
5.治疗原则：⑴完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。⑵术后进行辅助化疗，提高疗效。
（七）肝硬化
男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重伴发热、腹痛1周。半年前开始出现乏力，腹胀，自服“干酵母”无效，未系统诊治。入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃),遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。
查体：T 38.0℃,P 100次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音清,叩诊心界不大，心率100次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+),肠鸣音6次/分,双下肢水肿。
辅助检查：血WBC 5.5×109/L，N 0.8,L 0.1,Hb 79g/L,PLT 53×109/L。ALT 62U/L,ASL 85U/L,A/G=0.8,HBV DNA 6×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016,WBC 660×106/L,中性粒细胞0.78,腹水细菌培养有大肠埃希菌生长、抗酸染色(-)，未见肿瘤细胞。
1.初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期。自发性腹膜炎可能性大。脾功能亢进。肝炎活动。
2.诊断依据：⑴乙肝肝硬化失代偿期：①长期HBsAg阳性史。②出现乏力、腹胀、尿少等症状。③脾大，腹水征阳性。④血红蛋白减少，血白/球蛋白倒置。⑵自发性腹膜炎 ：①有肝硬化失代偿期表现。②出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状。③腹膜刺激征及腹水征阳性。④腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞为主，有大肠埃希菌生长，抗酸染色阴性。⑶脾功能亢进：①有肝硬化失代偿期表现。②脾大。③血红蛋白及血小板减少。⑷肝炎活动：①慢性肝病患者。②感乏力、腹胀。③肝功能异常、肝炎病毒高载量复制。
3.鉴别诊断：⑴结核性腹膜炎：多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快,ADA升高，抗结核治疗有效。⑵化脓性腹膜炎：多伴有全身中毒症状,腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。⑶肿瘤性腹水：腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。
4.进一步检查：⑴尿和粪便常规，肾功能，血电解质：对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。⑵血沉、肿瘤标志物：有助于诊断和鉴别诊断。⑶腹部B超：可了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门静脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。⑷胸片，超声心动图：用于了解心肺情况。
5.治疗原则：⑴饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。⑵应用抗菌药物：首选三代头孢类抗生素。⑶腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用扁尿剂；输注白蛋白可以提高血胶体渗透压，减少腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。⑷保肝治疗及对症处理。
（八）肝癌
一）
男性,49岁，右季肋胀痛伴乏力半年。患者于半年前幵始感右季肋下闷胀痛，向腰背部放射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10年余，未经正规治疗。
查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg,营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑突下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。
辅助检查：Hb 151g/L,WBC 7.61×109/L，PLT 181×109/L，AFP 437ng/ml,CEA 1.4ng/ml。B超：肝右后叶内可见一直径2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。
1.初步诊断：阅读病历分析后初步诊断为原发性肝癌。
2.诊断依据：⑴男性患者，肝区痛伴乏力半年。⑵乙肝病史10年。⑶B超示肝占位。⑷血清甲胎蛋白值上升。
3.鉴别诊断：⑴肝血管瘤：亦为肝占位性病变，有时较难分辨，需进一步鉴别。⑵继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内病灶常为多发而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白多为阴性。⑶肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症表现为主；而阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。 ⑷肝炎肝硬化结节：肝缩小，常合并门静脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生。
4.进一步检查：⑴测定肝功及乙肝五项：供进一步诊治参考。⑵CT或MRI：协助定性、定位。⑶血管造影及核素肝扫描：除定位外，可与血管瘤相鉴别。⑷穿刺活检：必要时在BUS或CT引导下进行。
5.治疗原则：⑴外科手术切除：本例患者一般情况尚可，肿痛局限可切除。⑵血管介入栓塞治疗：近来栓塞和肝动脉灌注化疗治疗肝癌取得较好疗效。⑶辅助治疗：化疗、免疫治疗和中医中药治疗。
二）
男性，48岁，右季肋胀痛伴低热3个月。患者于3个月前开始感右季肋下胀痛，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4kg。否认其他病史。
查体：T 37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染。心肺未见异常。
肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。脾肋下2.0cm，质中，无压痛，无腹水体征。
辅助检查：腹部B超右肝所见（图6-15)，伴脾大。
图6-15
1.初步诊断：本例患者初步诊断为原发性肝癌。
2.诊断依据：⑴中年男性患者，右季肋胀痛伴低热，体重减轻明显，肝肿犬近肝被膜时可有胀痛。⑵体表有蜘蛛痣，肝大质硬，有结节。⑶B超所见：显示右肝实性占位病变，脾大。
3.鉴别诊断：⑴肝血管瘤：亦为占位性病变，一般无症状。⑵继发性肝癌：即转移性肝癌，一般无肝硬化，肝内病灶常为多发，甲胎蛋白阴性。⑶肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发病灶，以急性炎症表现为主；而河米巴肝脓肿常有阿米巴痢疾病史。
4.进一步检查：⑴血清甲胎蛋白测定：原发性肝细胞肝癌AFP上升，＞400ng/ml即有诊断意义。⑵影像学检查：①CT或MRJ协助定性、定位；②血管造影及核素肝扫描除定位外还可与血管瘤相鉴别。⑶必要时在B超或CT引导下穿刺活检。
5.治疗原则：⑴外科手术切除：患者一般情况尚可，肿瘤局限应争取手术切除。⑵选择性肝动脉化疗栓塞：即所谓介入治疗，近年来取得较好疗效，不能手术根治时可应用。⑶综合治疗：包括化疗、放疗、兔疫治疗和中医中药治疗等，应根据病情选用。
（九）胆石病、胆道感染
一）胆囊结石、胆囊炎
男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。患者2天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼遍向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：体温 37.3℃,脉搏 90次/分，血压 120/85mmHg,痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC 477×1012/L，Hb 114g/L，WBC 12.7×109/L。
腹部B超见图6-16。
图6-16
1.初步诊断：本病例初步诊断是胆囊结石急性胆囊炎、局限性腹膜炎。
2.诊断依据：⑴上腹部持续性疼痛，进食后发病。⑵右上腹有腹膜刺激体征。⑶血白细胞计数升高。⑷超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
3.鉴别诊断：⑴急性胃十二指肠溃疡穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。⑵急性胰腺炎：有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。⑶与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。⑷除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。
4.进一步检查：⑴血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情况。⑵腹部立位平片：除外消化道穿孔。⑶胰腺超声及CT：胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。⑷心电图：鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。
5.治疗原则：⑴禁食，输液、应用抗生素抗感染治疗。⑵急诊手术治疗，行胆囊切除术。⑶若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。
二）胆总管结石
女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒拢、高热。体温39℃，且皮肤巩膜黄染，神志不清，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T 39℃，P 126次/分,BP 92/60mmHg。神志不清，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹肌紧张，轻度压痛，无反跳痛，未及肿物或肝脾，肠鸣音可闻及。
辅助检查；Hb 150g/L，WBC 29.7×109/L,总胆红素364μmol/L,直接胆红素24.90μmol/L,余肝功、电解质均在正常范围。
1.初步诊断：考虑本例患者患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。
2.诊断依据：⑴反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。⑵DBIL(直接胆红素)及WBC升高。⑶有胆囊结石二次手术史。
3.鉴别诊断：⑴医源性胆道损伤；因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。⑵胆道下段肿瘤；如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。
4.进一步检查：⑴首选腹部B超、必要时可以做CT或MRCP，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。⑵血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。
5.治疗原则：⑴采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。⑵急诊开腹探查，总胆管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。
(本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚，于其下端探及一1.6cm×1.2cm结石影。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利康复）
（十）急性胰腺炎
男性，45岁。上腹痛3天伴呕吐。急诊就诊。3天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少、色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T 38.9℃,P 109次/分,R 21次/分，BP 80/50mmHg，一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率109次/分，全腹膨隆，腹肌紧张，明?显压痛、反跳痛。未及包块，肝脾未触及。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。
辅助检查：血WBC 21.3×109/L，中性粒细胞90%，血淀粉酶122U/L(酶偶联法)，尿淀粉酶323U/L(酶联法），血糖14.5mmol/L，血钙?1.48mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体，腹部增强CT见图6-17。心电图显示正常。
1.初步诊断：重症急性胰腺炎。
2.诊断依据：⑴饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气排便，尿量少。⑵T 38.9℃，血压低，一般情况差，皮肤湿冷，心率快，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。⑶血WBC数和中性粒细胞比例增高，血糖增高，血钙低。腹部增强CT胰腺有渗出及坏死改变。由于就诊较晚，病情较重，目前血尿淀粉酶不能作为诊断依据。
3.鉴别诊断：⑴消化性溃疡急性穿孔：一般有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线检查发现膈下有游离气体等可资鉴别。与该患者不符合。⑵急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶可轻度升高。腹部B超、CT可明确诊断。该患者不支持。⑶心肌梗死：一般有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。该患者不符合。⑷急性肠梗阻：腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，无排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型。腹部X线可发现液气平面。该患者不符合。
4.进一步检查：⑴C反应蛋白（CRP）在胰腺坏死时CRP明显升高，有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度。 ⑵血清脂肪酶：多在起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。该患者由于就诊较晚，血尿淀粉酶均无法作为诊断依据，血清脂肪升高有助于确诊。⑶监测血、尿淀粉酶变化。
5.治疗原则：⑴内科治疗：①应转入重症监护病房（ICU)监护：针对器官功能衰竭及代谢紊乱釆取相应的措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。②维持水、电解质平衡，保持血容量：该患者有休克表现，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。③营养支持：酌情采用全胃肠外营养或进行肠内营养。④抗菌药物：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑)。⑤抑制胰液分泌：首选生长抑素。首剂100μg静脉注射，随后生长抑素/奥曲肽每小时用250μg/25～50μg持续静脉滴注，持续3～7天。⑵中医中药：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄（后下）等加减。⑶必要时外科治疗如坏死组织清除加引流等。
（十一）溃疡性结肠炎
女性，23岁。间断腹泻、黏液脓血便2年，加重2周。患者2年前无明显诱因出现腹泻，大便3～4次/天，为不成形便，可见黏液脓血。伴间渐左下腹隐痛，疼痛无放射，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。曾在外院查粪便常规示红细胞、白细胞成堆。予诺氟沙星治疗2周无效。症状间断出现，未予规律诊治。2周来患者症状再次出现，大便3～4次/天，可见脓血便，伴左下腹痛、里急后重，无发热。否认疫水接触史，无药物过敏史。
查体：T 36.8℃，P 78次/分，神志清楚。贫血貌，巩膜无黄染，结膜苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。
辅助检查：血常规检查：WBC 10.3×109/L，Hb 89g/L。
粪常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10～20个/HP，便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。
1.初步诊断：⑴溃疡性结肠炎。⑵慢性复发型，左半结肠炎，轻型活动期。
2.诊断依据：⑴青年女性，慢性病程。⑵慢性腹泻，黏液脓血便，伴间断左下腹隐痛，曾予诺氟沙星治疗2周无效。⑶贫血，左下腹压痛。⑷辅助检查：血常规检查：WBC 10.3×109/L L，Hb 89g/L。粪便常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10～20个/HP，便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。
3.鉴别诊断：⑴慢性细菌性痢疾：便培养未见致病菌，抗菌药物治疗无效，可排除。⑵血吸虫肠病：本患者无疫水接触史，可除外。⑶克罗恩病：可有腹泻但脓血便少见，病变呈节段性分布，多见瘘管、肛周病变、腹部包块。X线肠造影检查可见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜正常。本患者临床表现不符。⑷大肠癌：本患者钡灌肠检查未见大肠癌征象，故可除外。
4.进一步检查：⑴结肠镜及活检：进一步明确诊断。⑵查血ESR、CRP：了解病变活动情况。 ⑶肝、肾功能及电解质等生化检查了解全身状况。
5.治疗原则：⑴一般治疗：充分休息，流质饮食或富营养、少渣饮食。纠正水、电解质平衡紊乱。⑵氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶或5-ASA)。⑶如病变不能控制可予糖皮质激素或免疫抑制剂。
（十二）肠梗阻
一）
女性，45岁，腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物量约1000～2000mL，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。
查体：T 37℃，P 100次/分,R 20次/分，BP 130/80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。
肛门指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。
辅助检查：Hb 160g/L，WBC 11.5×109/L,K+ 3.0mmol/L，Na+ 135 mmol/L，Cr- 105mmol/L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面(图6-18)。
图6-18
1.初步诊断：急性肠梗阻（机械性完全性单纯性低位小肠梗阻），低钾血症。
2.诊断依据：⑴有腹部手术史，是引起粘连性肠梗阻的常见原因。⑵腹痛、腹胀、呕吐，停止排便排气已2天，是典型的肠梗阻症状。⑶腹部膨隆，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。⑷X线腹部平片有多个气液平面，为肠梗阻诊断的主要依据。⑸水、电解质平衡紊乱，血清钾仅3.0mmol/L,属低钾血症。
3.鉴别诊断：⑴急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便,且常有腹泻。⑵输尿管结石：可有腹部或腰背部剧痛，尿中有红细胞。⑶消化道穿孔：为突发上腹痛，演变为全腹膜炎的表现。⑷肠道肿瘤：也可导致肠梗阻，但多是渐进性的。
4.进一步检查：⑴尿粪常规检查：协助与输尿管结石、肠道肿瘤相鉴别。⑵动态进行影像学检查(如腹部B超、立位腹平片)：观察进展情况，除外尿路结石等。⑶复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度：为治疗提供参考。
5.治疗原则：⑴禁饮食、留置鼻胃管进行持续的胃肠减压。⑵输液维持血容量和水、电解质平衡，包括适当补钾。⑶保守治疗无效则手术治疗。
二）
男性，59岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天入院。
患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲缺乏、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。
查体：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，Hb 80g/L，粪便隐血试验（++）。X线腹部平片显示全腹有多个气液平面，周边可见结肠袋形。
1.初步诊断：经分析病史资料，初步诊断为急性单纯性机械性肠梗阻，结肠癌。
2.诊断依据：⑴大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天，为机械性肠梗阻的表现。⑵大肠癌家族史，虽非遗传性疾病，但有参考价值。⑶贫血貌，下腹部中度膨隆，可见肠型，左下腹可扪及包块，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声，符合肿瘤引起肠梗阻的体征。⑷Hb 80g/L，粪便隐血试验(++)。X线腹部平片显示结肠梗阻，均支持结肠癌的诊断。
3.鉴别诊断：⑴非特异性炎性肠病：溃疡性结肠炎可有腹痛、便血等类似表现，应予鉴别。克罗恩病可有腹痛、腹泻或肠梗阻的表现。⑵结肠息肉：可出现贫血、结肠充盈缺损，应进一步鉴别。⑶肠结核：可有便祕、腹泻交替症状，但多伴有结核中毒症状。
4.进一步检查：⑴气钡灌肠：了解梗阻部位和程度。⑵结肠镜取肿瘤组织做病理检查：是最可靠的结肠梗阻病因诊断方法。⑶B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结和肝内有无转移，以确定治疗方案。⑷血清癌胚抗原(CEA)、血电解质、肝肾功能做好术前准备和术后随访需要。
5.治疗原则：⑴支持治疗：禁食、输液、纠正水和电解质失衡，补充营养。⑵术前准备：应用抗生素，做好肠道准备。⑶手术治疗：切除胂瘤，解除梗阻。根据具体情况做一期、分期（二期）根治性手术或姑息性结肠造口术。
（十三）结、直肠炎
一）
女性,62岁,排便次数增多，大便带血2个月。患者2个月前无明显诱因大便次数增多，4～6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力，无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2kg。既往体健，家族史无特殊。
查体：T 37.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg。慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波,无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cm×3cm大小，活动度差，质较硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指检未及明显肿物。
辅助检查：大便隐血(++)，血常规：WBC 6.4×109/L，Hb 98g/L。尿常规未见异常。
1.初步诊断：本例患者经阅读病历分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。
2.诊断依据：⑴排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。⑵大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血的征象。⑶右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，轻压痛，边界不清，为腹内肿瘤之体征。⑷腹部稍隆起，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻的表现。
3.鉴别诊断：⑴结肠炎症性疾病：包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次増多及脓血便的表现，应鉴别。⑵结肠息肉：也可出血，使大便带血。
4.进一步检查：⑴腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，了解结肠肿瘤的部位和范围，了解整体结肠的状况。⑵结肠镜检查：取组织做病理检查，以明确病变性质。⑶腹部B超或CT：用以观察有无肝或腹腔淋巴转移。
5.治疗原则：⑴若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌多可作一期切除，回肠结肠吻合。⑵若术前病理检查不能进行，可以考虑剖腹探查，术中可做快速(冰冻）病理检查。⑶术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。
二）
男性，61岁，因大便次数增多带黏液2个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天入院。患者近2个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。
查体：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹稍饱满，未扪及具体包块；移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L,Hb 80g/L，粪便隐血试验（++)。
X线气钡灌肠检查（图6-19)
图6-19
1.初步诊断：结肠癌并发急性肠梗阻。
2.诊断依据：⑴病史：大便次数増多带黏液2个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天。⑵体征：贫血貌，腹部膨隆，可见肠型，肠鸣音亢进为肿瘤导致失血和肠梗阻的表现。⑶实验室检查：血红蛋白下降，粪便隐血试验(++),显示有慢性失血。⑷影像学检查：气钡灌肠可见乙状结肠下端有明显的充盈缺损。
3.鉴别诊断：⑴肠炎性疾病：慢性痢疾、肠结核等，可有腹痛、腹泻或便秘腹泻交替的症状，须鉴别。⑵非特异性炎性肠病：溃疡性结肠炎及克罗恩病，可有大便习惯改变和腹痛的表现。⑶结肠息肉：可出血后便血，而与结肠癌相混淆，须鉴别。
4.进一步检查：⑴结肠镜+病理检查：借以明确诊断。⑵B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结，了解肝内有无转移。
5.治疗原则：⑴支持治疗：营养支持、水电平衡和术前肠道准备等。⑵手术治疗：首选结肠痛根治术，若梗阻较重，肠道等条件酿制，可分期手术，先行结肠造口术，缓解后再行肿瘤切除术。⑶辅助治疗；以化学药物治疗为主，配合中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等。
三）
男性，55岁，黏液血便、乏力、消痩半年。患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻10kg，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
查体：P 85次/分，BP 120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。
辅助检查：RBC 3.17×1012/L,Hb 87g/L，WBC 6.9×109/L。
1.初步诊断；经分析病历后，本例患者初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。
2.诊断依据：⑴病史：①排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现；②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。⑵体征：直肠指诊可及菜花样质硬肿物。⑶实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。
3.鉴别诊断：⑴内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊。⑵直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。⑶慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。⑷溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。
4.进一步检查：⑴结肠肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必需。⑵钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。⑶腹部及盆腔B超及CT检查：观察肿瘤周边情况及有无肝或淋巴结转移。⑷肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。
5.治疗方法：⑴手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。⑵不能切除时，行乙状结肠造瘘。⑶辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。
（十四）肠结核
女性，32岁。发热、盗汗伴腹痛3个月。患者近3个月反复出现脐周痉挛性疼痛，多于进餐后加重，排便后缓解，自服头孢类抗生素，疗效不佳，每日排大便1～2次，粪便呈糊状，感午后低热（未测体温)、盗汗、乏力，体重下降约5kg，为进一步诊治入院。自发病以来，饮食减退，睡眠差，小便正常。
既往无结核病、胃肠疾病、糖尿病、肿瘤病史，无传染病史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
查体：T 37,8℃，P 90次/分，R 19次/分，BP 100/70mmHg。无力体型，贫血貌，浅表淋巴结未触及。双肺未闻及啰音，心率90次/分，律齐。腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
辅助检查：血红蛋白93g/L，血沉60mm/h，粪便镜检及隐性均阴性。结核菌素试验强阳性。
影像学检查：消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查见图6-20,镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。
1.初步诊断：肠结核，贫血。
2.诊断依据：⑴肠结核：①青年女性，慢性病程。②临床表现：腹痛、右下腹压痛，伴有低热、盗汗等结核毒血症状。③辅助检查：血沉快。X线钡餐检查发现升结肠近回盲部有跳跃征；结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。④PPD试验强阳性。⑵贫血：①贫血貌。②血红蛋白93g/L。
3.鉴别诊断：⑴克罗恩病：无结核毒血症表现及其他结核菌感染的证据。病变多见于回肠末端，且呈节段性分布。无干酪性肉芽肿形成是其特征性病理改变。若诊断困难可行抗结核试验治疗。⑵阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染病史。常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查有助鉴别诊断。⑶右侧结肠癌：比肠结核发病年龄大。一般无盗汗等结核毒血症表现。x线检查、结肠镜检查及活检有助于鉴别诊断。
4.进一步检查：⑴应短期复查结肠镜，活检如见干酪样坏死性询芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。⑵必要时可行抗结核治疗，如抗结核治疗（2～6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。
5.治疗原则：⑴休息与营养：是治疗的基础。⑵抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。⑶对症治疗：腹痛用抗胆碱能药物。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。维持水、电解质与酸碱平衡。
（十五）结核性腹膜炎
女性,43岁。腹胀、腹痛2个月。患者2个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加電，伴脐周隐痛，感午后低热，自服“抗感冒和助消化药”无效。自发病以来，饮食、睡眠可，粪便1～2次/天，呈糊状，无黏液脓血，小便正常，体重无明显变化。既往无结核病、胃肠疾病、慢性肝病、心血管疾病及肿瘤病史。无药物和食物过敏史，无外伤手术史
查体：T 37,5℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。—般情况可。双肺查体无异常，心率100次/分，律齐。腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻度压痛，反跳痛可疑，未触及腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音活跃，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
辅助检查：血Hb 118g/L,血沉40mm/h,大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验(PPD)强阳性。腹水检查示腹水为草绿色，比重1.018，蛋白质含量37g/L，白细胞计数700×106/L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶（ADA)活性正常。腹部B超可见中等量腹水，X线胸部平片示：右上肺陈旧性结核改变。
1.初步诊断：结核性腹膜炎。
2.诊断依据：⑴中青年患者，慢性病程，有陈旧性肺结核。⑵以午后发热、腹痛、腹胀为主要表现，查体：腹壁柔韧感、腹部压痛、腹水征阳性。⑶血沉增快。腹部B超可见中等量腹水，腹水检查提示为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。⑷PPD试验呈强阳性。
3.鉴别诊断：⑴腹腔恶性肿瘤：当有腹膜转移时可出现腹水。恶性腹水特点：以血性腹水更多见，腹水增长迅速。可通过腹水细胞学检查、腹部B超、CT、内镜等检查协助诊断。⑵肝硬化腹水：无并发症的肝硬化腹水呈漏出液改变。以肝功能损害和门脉高压为主要临床表现者，一般诊断不困难。当肝硬化合并自发性腹膜炎，可出现感染中毒症状和腹膜炎症状和体征，需与结核性腹膜炎进行鉴别。自发性腹膜炎的特点是腹水中性粒细胞增多普通细菌培养阳性，抗结核药物治疗无效。
4.进一步检查：⑴诊断困难者，可给予抗结核试验治疗(2周以上)，治疗有效则支持结核病的诊断。⑵诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。
5.治疗原则：⑴休息和营养是重要的辅助治疗措施。⑵抗结核化学药物治疗是关键，强调全程规律治疗。必要时，可考虑强化、联合治疗及适当延长抗结核的疗程。⑶可酌情放腹水，以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。
（十六）急性阑尾炎
一）
男性，32岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。
查体：T 39℃,P 98次/分,R 20次/分，BP 110/70mmHg,下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。
1.初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。
2.诊断依据：⑴转移性右下腹疼痛病史。⑵T 39℃，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征。⑶腹腔穿刺抽出脓性液体。⑷血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。
3.鉴别诊断：⑴消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。⑵右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。⑶急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。⑷肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。
4.进一步检查：⑴尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。⑵腹部B超检查：观察回盲部情况,并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。⑶X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。
5.治疗方案：⑴应用抗感染药物，做好术前准备。⑵手术治疗，行阑尾切除术。
二）
男性，36岁，因持续腹痛3天急诊入院。3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高达38.6℃,当时查血WBC 14×109/L，B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。
查体：T 37.6℃，P 90次/分，BP 130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部平坦，肝脾未及，Murphy征（一），右下腹可及明显压痛、反跳痛，肌紧张。未触及明确包块,全腹叩诊鼓音，移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查：WBC 14.7×109/L，Hb 161g/L，中性粒细胞77.9%，血淀粉酶322 IU/L(参考值＜1000IU/L)。
1.初步诊断：急性阑尾炎（坏疽穿孔性)。
2.诊断依据：⑴急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史。⑵下腹部肌紧张，有压痛、反跳痛，右下腹最明显。⑶白细胞计数升高，伴核左移。
3.鉴别诊断：⑴输尿管结石、感染：尿中应有红细胞或脓细胞。⑵急性肠炎：亦有腹痛，但多伴有腹泻。⑶急性胰腺炎：腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。
4.进一步检查：⑴B超：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。⑵尿、便常规：与尿路结石和肠炎相鉴别。
5.治疗原则：⑴应用抗生素，适当输液，做好术前准备。⑵急诊开腹检查，行阑尾切除术(手术证实阑尾坏疸、穿孔并与周围组织粘连)。
（十七）肛管、直肠良性病变
一）
女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外常带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白148g/L。
肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊，直肠粘膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。
1.初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为内痔，伴有出血、脱垂。
2.诊断依据：⑴典型的病史：无痛性血便，滴少量鲜血。⑵肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。
3.鉴别诊断：⑴直肠癌，有便血、便不尽感等类似症状：直肠指诊有可能触及肿物，结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。⑵肛门直肠良性肿瘤，如直肠息肉等，亦可有无痛性血便，需鉴别。直肠指诊可能触及肿物，肠镜检查可见息肉。⑶直肠黏膜脱垂，也可有黏膜脱出（部分脱出)，一般较平滑，无静脉团块样物。
4.进一步检查：⑴乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。⑵实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。
5.治疗原则：⑴一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘。⑵止血治疗：如应用5%鱼肝油酸钠注射等。⑶手术治疗：痔单纯切除术，必要时采用。
二）
女性，35岁，便秘、肛门疼痛伴出血2个月。患者2个月前开始，每天大便干燥期间，排便时及排便后肛门部剧痛，同时在手纸上有线状血迹。患者每2日大便1次，发病后，不敢排便，近1周来便秘、疼痛症状加重。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白50g/L。
肛门直肠检查：截石位12点处可见纵形小裂口，长约0.8cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色：其上方（外侧）可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。因患者疼痛未作直肠指诊。
1.初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为肛裂。
2.诊断依据：⑴典型的疼痛、便秘和出血的病史。⑵肛门检查所见的肛裂、前哨痔、肛乳头肥大“三联征”。
3.鉴别诊断：⑴炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎)、结核等，亦可引起直肠肛管溃疡，需鉴别。⑵直肠舡管肿瘤，亦可有便血、疼痛和便不尽感等症状。
4.进一步检查：⑴结肠镜检杏：必要时采用，以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。⑵实验室检查；血尿常规和肿瘤标志物等。
5.治疗原则：止痛、通便、促使局部愈合。⑴非手术治疗：①口服液状石蜡，增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘；②排便后温水坐浴；③局麻后扩肛。⑵手术治疗：①肛裂切除术，必要时釆用；@肛管内括约肌切断术。
三）
男性，33岁，肛周疼痛5天，加重2天。患者5天前开始，肛门右侧部疼痛，排便时明显，近2天来加重为持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安。
查体：T 37.2℃,发育、营养良好，心肺腹未见异常。
肛门直肠检查：肛门右侧边缘皮肤红肿，范围约6cm，触之稍热，可及硬结和压痛，中心部位似有波动感。
1.初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为肛门周围脓肿。
2.诊断依据：⑴肛旁持续性跳动性疼痛病史。⑵肛门直肠检查所见：肛门边缘红、肿、热、痛，中心部位有波动感。
3.鉴别诊断：⑴坐骨肛管间隙脓肿，亦有局部持续疼痛、坐立不安，但全身感染症状明显，并可有排尿困难和排便时疼痛加重的相应症状。⑵炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎)、结核等也可引起肛周感染，应鉴别、排除。
4.进一步检查：⑴血常规：WBC数增加，核左移。⑵诊断性穿刺：可吸出脓液。
5.治疗原则：⑴非手术治疗：①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素进行抗菌治疗；②局部理疗或温水坐浴。⑵手术治疗：在波动最明显处行脓肿切开引流术。
四）
男性，39岁，反复发作肛旁红、肿、痛，流脓血半年。患者半年前，左肛旁红、肿、痛约1周后，在门诊切幵引流，症状缓解，伤口愈合，未再就诊。约1个月后，原处又肿痛，自行服药和坐浴分次流出少量脓血而减轻。近半年来上述情况共发生4～5次，前来就诊。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。
肛门直肠检查：肛门左侧可见切口瘢痕，距肛缘约3cm瘢痕处有一红色乳头状隆起的小孔，挤压时有少量脓性分泌物排出。直肠指诊，于左侧齿状线一个肛窦处稍硬，轻度触压痛，此处与外口间可及条索样管状物；因患者疼痛，未作肛门镜检查。
1.初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为肛瘘（低位）
2.诊断依据：⑴有肛旁脓肿切开引流和局部炎症反复发作、溢脓的病史。⑵检查可见外瘘口，指诊所及符合内口和瘘管。
3.鉴别诊断：⑴患者病史已半年，需注意除外高位肛瘘或复杂肛瘘。⑵炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎)、结核等也可引起肛瘘，应注意有无此类疾病，进行检查鉴别。
4.进一步检查：⑴直肠镜检查：同时用软质探针探查内外口，用以排除其他直肠疾患和了解瘘管走行。⑵碘油瘘管造影检查：必要时进行，以除外复杂肛痿等。⑶钡灌肠或结肠镜检查：必要时进行，以排除克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。
5.治疗原则：⑴一般处理：坐浴，注意局部卫生，做好术前准备。⑵手术治疗：原则是将肛瘘切开，形成敞开的创面，促使愈合。主要手术方式有：①瘘管切开术；②挂线疗法。
（十八）腹外疝
男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小(直径约3cm)，质软；无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。
查体：T 37.0℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音7～8次/分。
右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质軔、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验(-)。
辅助检查：RBC 4.0×1012/L,Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L。
1.初步诊断：经分析病历后，本例患者初步诊断为腹股沟斜疝，继发嵌顿。
2.诊断依据：⑴病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠梗阻的症状。⑵体征：右腹股抅区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。
3.鉴别诊断：⑴脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。⑵鞘膜积液，不会突然増大，不伴全身症状，透光试验(+)。⑶绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，易进展为绞窄性痛
4.进一步检查：⑴立位X线腹部平片，了解有无肠梗阻甚或肠穿孔表现。⑵术前血、尿常规检查。
5.治疗原则：⑴迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；⑵急诊手术治疗：①如无肠坏死，还纳肠管后，行疝修补术。②如已发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，和疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术。
附注：本例20cm小肠嵌顿未坏死，还纳后行右腹股沟斜疝修补术(Bassini法)，术后恢复顺利。
（十九）腹部闭合性损伤
一）
男性，20岁，因车祸致伤左胸部、左上腹部，持续性疼痛伴头晕乏力6小时。
体格检查；BP 80/50mmHg，P 120次/分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下靡部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出不凝固血液。
1.初步诊断：腹部闭合性损伤，脾破裂伴失血性休克；闭合性胸部损伤、肋骨骨折。
2.诊断依据：⑴左胸部、左上腹部受伤史，伴失血症状，腹部损伤中首先考虑脾损伤。⑵体检：①BP↓，P↑的休克表现：②左下胸有明显挤压痛，为肋骨骨拆体征；③腹膜刺激征、移动性浊音阳性，均为腹腔内出血的表现。⑶腹腔穿刺抽出不凝固血液，为腹内出血的直接证据。
3.鉴别诊断：⑴肝破裂：一般外伤部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁，损伤后因胆汁刺激腹膜刺激征明显。⑵肠系膜血管破裂：可有腹内急性出血，但受伤部位多在腹中部。⑶空腔脏器穿孔：引起炎症、休克有一个过程；腹腔穿刺液中有胃肠道内容物，故腹膜刺激征严重。
4.进一步检查：⑴血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。⑵影像学检查：①X线胸片可观察有无肋骨骨折和液气胸，腹平片可排除空腔脏器穿孔；②B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤；③CT检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
5.治疗原则：⑴备血、输液抗休克治疗：全身应用抗生素。⑵急诊手术行脾切除或脾修补。⑶胸带包扎固定胸部。
二）
女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。
患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T 37,5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 90g/L,WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙増宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
1.初步诊断：本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂.，出血性休克。
2.诊断依据；⑴右上腹撞伤史，右上腹右季肋是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。⑵有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血和胆汁而有移动性浊音。⑶口渴、心悸、脉搏増快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血的表现。⑷腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
3.鉴别诊断：⑴单纯腹壁或胸壁损伤：未涉及腹内脏器，一般不会有出血性休克的表现。⑵其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意鉴别。⑶血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。
4.进一步检查：⑴腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤（可抽出消化液)。⑵必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。
5.治疗原则：⑴严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞比容等。⑵输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。⑶急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血和腹腔引流。
三）
男性，18岁，车祸外伤13天、腹痛伴呕吐2小时。患者13日前骑摩托车与汽车相撞摔倒，当时无腹痛，无恶心呕吐，在当地医院就诊，检查生命体征平稳，X线片显示左侧第11、12肋骨骨折，腹部立位平片未见异常。由于全身状态良好，次日开始进食。2小时前，步行中突然出现腹痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
查体：P 114次/分，BP 70/40mmHg，痛苦面容，面色苍白，四肢末梢发绀。腹略膨隆，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。
辅助检查：RBC 2.37×1012/L，Hb 57g/L，WBC 12.7×109/L。
1.初步诊断：腹部闭合性损伤为迟发性脾破裂，并发失血性休克，左侧第11、12肋骨骨折。
2.诊断依据：⑴外伤史。⑵左上腹肌紧张、压痛、反跳痛。⑶脉搏快、血压低、面色苍白，四肢末梢发绀。⑷红细胞及血红蛋白下降。⑸X线片示左侧第11、12肋骨骨折。
3.鉴别诊断：肝破裂、腹内空腔脏器破裂、左侧血气胸、左肾破裂：均有明显撞伤特点及临床表现，易鉴别。
4.进一步检查：⑴尿常规。⑵胸正侧位片。⑶腹腔穿刺。⑷腹部B超、CT(肝脾，双肾)。
5.治疗原则：⑴抗休克治疗，输液输血。⑵急诊手术，脾修补或脾切除术。⑶处理肋骨骨折（止痛、局部固定)。
四）
男性，41岁，自高处跌落，右腰部外伤后血尿6小时。患者6小时前从房上跌落，右腰部掩到木桩，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心。伤后排尿一次，为血尿，伴血块。平素体健。
查体：T 37.7℃，P 100次/分，BP 96/60mmHg，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，右上腹部压痛，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音弱。
外科情况：右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
辅助检查：WBC 10.2×109/L，Hb 98g/L，尿常规：RBC满视野，WBC 0～2个/HP。B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常。
1.初步诊断:这是一腹部闭合性损伤病例，初步诊断为右肾损伤。
2.诊断依据：⑴有明确的右腰部外伤史，受力较大，疼痛剧烈。⑵伤后有肉眼血尿，并伴有恶心、头晕等失血症状。⑶右腰部皮下瘀斑，肿胀，触痛明显，为右肾所在部位；腹部稍胀，上腹部压痛也可是腹膜后脏器损伤出血后的表现，但需除外腹内其他脏器损伤。⑷查体显示血压偏低、脉率增快、血红蛋扫低与失血症状相符；尿红细胞满视野，提示为尿路出血。
3.鉴别诊断：需与其他腹部闭合性损伤相鉴别：
⑴肝脏破裂：主要表现也是内出血的症状和体征，有明显腹膜刺激征、B超检查可排除。
⑵胃、肠破裂：空腔脏器损伤，主要为腹膜刺激症状和体征，膈下可能见游离气体。
4.进一步检查：⑴CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围。
⑵大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况。
5.治疗方案：⑴绝对卧床：观察生命体征（血压、心率、呼吸、体温等），同时明确有无合并其他脏器损伤。⑵抗休克治疗：输液，输血，维转水、电解质平衡。⑶抗感染治疗，并给予止痛、镇静剂和止血药物。⑷注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和血细胞比容。⑸若经积极抗休克后生命体征仍无改善，血尿逐渐加重，血红蛋白逐渐下降，局部肿块增大，需急诊手术探查，可能需行右肾切除术。
五）
女性，19岁，12小时前被木柱撞击腹部,6小时来腹痛、腹胀逐渐加重。患者12小时前乘坐拖拉机时，搐车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，为持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。
査体：T 37.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/78mmHg。神清合作，头、颈、心、肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)认肠鸣音甚弱，听不清。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11×109/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超显示肠间腺增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
1.初步诊断：这是一脸部闭合性损伤病例，诊断有一定的难度，但根据以下分沂，仍应考虑到肠管（小肠)破裂。
2.诊断依据：⑴腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此处为小肠所在处。⑵外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛、腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。⑶全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征（压痛和明显的反跳痛)。⑷腹腔穿刺抽出液体，外观类似小肠液。
3.鉴别诊断：⑴其他腹内空腔脏器破裂：如胃、结肠破裂等，其表现相似。⑵单纯腹壁损伤：不伴有腹内脏器损伤也有可能，需鉴别。⑶肝、脾等腹内实质性脏器损伤，形成挫伤或血肿等。
4.进一步检查：⑴重复诊断性腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。⑵如诊断性腹腔穿刺未能完成，可行腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可查出。
5.治疗方案⑴开腹探查，以明确诊断及时处理。⑵视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。
（附注：此例患者开腹探查，腹腔内有少量黄绿色含肠液的腹水，小肠有多发损伤、裂口，逐一修复缝合，术后顺利康复）
六）
男性，26岁，右腹部被撞伤后腹痛6小时，先位于脐周，后蔓延至全腹。
体格检查：P 96次/分，BP 100/75mmHg。神志清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音(±)。听诊肠鸣音减弱。
辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L,Hb 140g/L。腹部平片示可疑膈下游离气体。
1.初步诊断：这是一例腹部闭合性损伤，初步诊断为肠破裂并发弥漫性腹膜炎。
2.诊断依据：⑴右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹。⑵全腹肌紧张、压痛、反跳痛，尤以脐周为重，移动性浊音(±)。⑶腹部平片示膈下可疑游离气体。
3.鉴别诊断：⑴肝破裂：右腹撞伤，是肝胆的位置，需鉴别。⑵胰腺损伤：主要是包于十二指肠的胰头损伤，要鉴别。⑶胃十二指肠损伤：胃十二指肠位于右上腹，亦有损伤之可能。
4.进一步检查：⑴诊断性腹胺穿刺和腹腔灌洗术。⑵尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。⑶B超检查：了解肝、脾、胰、肾的情况。
5.治疗原则：⑴禁食、胃肠减压、输液、应用抗生素，做好急诊开腹探查的术前准备。⑵小肠破裂可行简单的修补或部分小肠切除吻合术。⑶结肠破裂可行一期修补，一期切除吻合或一期修补加近端结肠造瘘术。
四、泌尿系统
（一）急性肾小球肾炎
男性，18岁，“双下肢水肿2个月余”入院。患者2个月余前发热、咽痛2周之后出现双下肢水肿，尿呈茶色，查尿蛋白（+++）尿RBC满视野/HP,收入院，既往无特殊。
查体：BP 150/90mmHg,HR 102次/分，一般情况可，心肺腹部大致正常，移动性浊音(-),双下肢可凹性水肿。
辅助检查：血常规：Hb 118g/L,WBC 8.6×109/L,PLT 165×109/L,ESR 6mm/1hr。尿检查：蛋白（+++)，尿RBC满视野。免疫球蛋白：IgG 2.26g/L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C3 0.33g/L降低。
1.初步诊断：急性肾小球肾炎。
2.诊断依据：患者为年轻男性，急性起病，感染2周之后出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现，急性肾炎综合征诊断明确。结合患者血ASO增高，C3下降，考虑链球菌感染后急性肾炎可能性大，但尚需在8周内观察C3是否回升方可确诊。
3.鉴别诊断：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病。
⑴其他病原感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3?5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，肾功能一般正常，临床过程自限。
⑵系膜毛细血管性肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%?70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。
⑶系膜增生性肾炎（IgA及非IgA肾病)；患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
4.进一步检查：尿红细胞位相：确定是否为肾小球源性血尿。血肌酐及肌酐清除率：评价肾功能。抗核抗体谱、乙肝及丙肝筛查；除外其他以肾炎表现的系统性疾病。
5.治疗原则：本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物。
⑴—般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量，急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。
⑵治疗感染灶：注射青霉素10?14天，但其必要性现有争议。
⑶对症治疗；包括利尿消肿、降血压,预防心脑合并症的发生。通常利尿治疗有效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。
⑷透析治疗：如患者血肌酊升高，发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。
（二）慢性肾小球肾炎
男性，32岁，主因发现血尿、蛋白尿5年，血压增高8个月入院。患者5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沬增多，尿色深，呈浓茶样，在当地医院化验尿蛋白（++?+++）,尿RBC 8?10个/HP,24小时尿蛋白定量波动于2?4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为180/120mmHg，降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺乏、恶心，化验血肌酐220μmol/L；24小时Ccr 35.6ml/min。血红蛋白渐由正常下降至95g/L。1个月前出现双下肢水肿。
查体：BP 160/90mmHg,HR 75次/分。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：血常规：WBC 7.6×109/L，Hb 95g/L，PLT220×l09/L,ESR 16mm/lhr。尿常规：（++),RBC 20?25个/HP。
1.初步诊断：慢性肾小球肾炎。
2.诊断依据：患者青年男性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退,考虑慢性肾小球肾炎诊断明确。
3.鉴别诊断：⑴继发性肾小球肾炎：狼疮性管炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等。⑵高血压肾损害：一般先有多年高血压，然后，出现蛋白尿（一般不是大量蛋白尿)、肾功能不全，血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏)。⑶其他肾小球肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿、急性肾小球肾炎。⑷Alport综合征：多有肾病家族史，可伴眼及耳部病变。⑸慢性肾盂肾炎/常有慢性泌尿系感染史。
4.进一步检查：⑴计算eGFR,进行CKD分期。⑵乙肝五项，抗核抗体谱：除外其他一些肾炎表现的系统性疾病。⑶双肾B超：考虑是否可行肾活检检查。
5.治疗：⑴在严密监测肾功能下应用ACEI，从小剂量开始并联合钙离子拮抗剂，控制血压在125/75mmHg以下。⑵限制饮食中蛋白质和磷的摄入。⑶避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。⑷若双肾未缩小可考虑行肾活检明确病理类型以定进一步治疗方案。
（三）尿路感染
女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观混浊。既往曾患过3次尿道炎。己婚，育有一子。无药物过敏史。
查体：体温38.9℃,血压130/80mmHg；心率96次/分，急性病容，心肺查体无异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛,双下肢不肿。
辅助检查：血常规：WBC 150×109/L中性粒细胞87%，Hb 123g/L,PLT 130×109/L；尿常规：蛋白（-)，MT(+)，WBC 40?60个/HP，RBC 5?10个/HP。
1.初步诊断：急性肾盂肾炎。
2.诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现,应考虑此病。
3.鉴别诊断：⑴急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。⑵慢性肾盂肾炎急性发作：常有多年慢性泌尿系感染史，应有肾脏影像学改变或持续的肾小管功能受损。应进一步检查予以明确。
4.进一步检查：⑴尿培养：明确细菌类型。⑵尿找结核菌、真菌等除外其他感染源。⑶血肌酐、尿渗透压、尿NAG酶、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎，并了解有无尿路复杂情况。⑷女性患者可行妇科检查：了解感染源。
5.治疗原则：⑴用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。⑵应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。⑶用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
（四）尿路结石
男性，55岁，右侧间歇性腰痛伴血尿3个月。3个月前，右侧腰部持续性胀痛，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。反复化验尿液有较多红细胞、白细胞，给予抗感染治疗。1个月前B超发现右肾积水，泌尿系平片未见异常。静脉尿路造影（IVP)右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+)，叩痛（+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。
辅助检查：血常规正常，尿pH值5.0,尿蛋白（+），RBC 30?50个/HP,WBC 2?4个/HP,血肌酐 141μmol/L，尿素氮 8.76mmol/L，尿酸 596mmol/L(正常90?360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg（正常＜750mg）。B超，右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径为1.0?1.3cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一1.6cm×l.0cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
1.初步诊断：右输尿管结石（尿酸结石)，右肾积水，肾功能轻度受损。
2.诊断依据：⑴右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史。⑵右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛。⑶B超及IVP所见；右肾积水.右输尿管L5水平有充盈缺损，上段输尿管扩张。⑷血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH值5.0。
3.鉴别诊断：⑴输尿管肿瘤：多有无痛性肉眼血尿病史。⑵阑尾炎；多有转移性右下腹痛。⑶尿路感染：多伴有尿频、尿急、尿痛症状。
4.进一步检查：⑴CT检查：与输尿管肿瘤鉴别。⑵输尿管镜检查：可明确诊断。
5.治疗原则：⑴B超定位下行ESWL治疗，若ESWL治疗失败，输尿管镜激光碎石取石。⑵直接输尿管镜激光碎石取石。⑶术后积极釆取预防结石复发的措施。
（五）前列腺增生
男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。患者自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。查体：BP 130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
1.初步诊断：良性前列腺增生。
2.诊断依据：⑴病史：76岁男性出现进行性排尿困难。⑵症状：尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。⑶直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
3.鉴别诊断：⑴膀胱颈挛缩；由慢性炎症所致。发病年龄较轻，前列腺体积不大，容易鉴别。⑵前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬，PSA升高。前列腺穿刺活检可鉴别。⑶尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。⑷神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。
4.进一步检查：⑴B超：可清晰显示前列腺体积大小、内部结构，是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。⑵尿流率检查：可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查，可了解有无膀胱逼尿肌功能受损，不稳定和顺应性差等，还可鉴别动力性膀胱功能障碍，如神经源性膀胱。⑶前列腺抗原(PSA)测定：对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng/ml。
5.治疗方案：⑴药物治疗：α1受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂。⑵手术治疗：经尿道前列腺切除术。开放性手术耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。⑶其他疗法：激光治疗。经尿道球囊高压扩张术。前列腺尿道网状支架。经尿道热疗，如微波、射频等。
（六）慢性肾衰竭
女性,58岁，主因“发现血尿、蛋白尿20年，乏力、食欲缺乏1年，发现血肌酐升高2周”就诊。患者20年前体检时发现尿蛋白（++），尿中有RBC,当时血压、肾功能正常，自行服中药治疗，间断检查尿常规均有蛋白和红细胞，一年前患者出现恶心、食欲缺乏，查血压升高150/95mmHg,Hb 98g/L,自感乏力明显，尿量无明显改变，未查肾功能。2周前因上述症状加重，查血肌酐 300μmol/L，eGFR23.9ml/(min·1.73m2),Hb 80g/L，尿蛋白 150mg/dl，尿RBC 20?30个/HP。B超示双肾缩小。既往无特殊病史。
查体：体温T36.8℃,脉搏80次/分，呼吸 20次/分，血压 160/90mmHg,慢性病容,皮肤及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心界左大，心率80次/分，律齐，心尖部可闻3/6级收缩期杂音，腹部查体无异常，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿。
1.初步诊断：慢性肾脏病4期。
2.诊断依据：依据为多年肾炎病史，表现血尿、蛋白尿，高血压，出现贫血，血肌酐升高，符合慢性肾脏功能衰竭的诊断。
3.鉴别诊断：急性肾功能不全；病史短、双肾B超不小、指甲肌酐正常。该患者不符合。
4.进一步检查
⑴血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标等：是否存在继发性肾脏病。
⑵血常规、生化全项（主要为血钙磷浓度、血脂、电解质及二氧化碳结合力、心肌酶等）、甲状旁腺素、超声心动图：评价并处理慢性肾功能不全的并发症。
5.治疗原则：⑴营养治疗：耍保证患者每天存足够的热入量。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则(0.6g/kg·d)。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羟酸。水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D应给予补充。⑵维持水、电解质平衡：纠正酸中毒在无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。患者如有酸中毒亦应积极纠正。⑶控制高血压：可使用ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从小剂量开始，密切观察血肌酐及血钾变化。⑷清除体内毒性代谢产物：可口服吸附剂或中药大黄。⑸可应用促红细胞生成素，同时补充铁剂治疗。
五、女性生殖系统
（一）异位妊娠
女性，26岁，停经38天后阴道流血6天，下腹痛1小时。患者于6天前开始少许阴道淋漓出血，5天前自查尿妊免（-),1小时前突发右下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感。呕吐一次，为胃内容物，无腹泻，小便正常。既往月经（3?4)/30天，血量中等。2年前人工流产一次，结婚近一年，未避孕，未孕。
查体：T 36.5℃,P 124次/分，R 24次/分，BP 80/40mmHg。心率124次/分，律齐，面色苍白。全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。
妇科检查：外阴（-)，阴道少许暗色血，宫颈光滑，宫颈举痛(+),后穹隆饱满，子宫前位正常大小,右侧附件区可及一界限不清的质软包炔。
辅助检查：WBC 5.8×l09/L，Hb 85g/L，PLT 210×109/L。
1.初步诊断：异位妊娠，破裂；失血性休克；贫血（中度）。
2.诊断依据：⑴异位妊娠，破裂 依据：停经，阴道少量出血，急性下腹痛。人工流产史，不孕史。以右下腹为著的压痛反跳痛。妇科检查：宫颈举痛（+)，后穹隆饱满，右侧附件区可及界限不清的质软包块。⑵失血性休克 依据：BP 80/40mmHg。⑶贫血（中度) 依据：面色苍白，Hb 85g/L。
3.鉴别诊断：⑴流产 停经、阴道出血及腹痛，β-hCG(+)。常为下腹中央阵痛；如有休克，其程度与阴道出血成正比；B型超声宫内可见妊娠囊。⑵卵巢囊肿蒂扭转 急性下腹痛。无停经及阴道流血史；一般无休克及贫血；β-hCG(-)；宫旁可及界限清楚的肿物，蒂部压痛明显。B型超声可协助诊断。⑶黄体囊肿破裂 急性下腹痛，腹腔内出血体征，阴道后穹隆穿刺也可抽出血液。无停经史，β-hCG(-)。妇科检查患侧附件区有压痛，无肿块触及。B超可见患侧附件低回声区。⑷急性输卵管炎 急性下腹痛。无停经及阴道流血，β-hCG(-)。可有发热及白细胞计数升高等炎症表现，后穹隆穿刺可抽出渗出液或脓液。B型超声可协助诊断。⑸急性阑尾炎 急性下腹痛。疼痛常由上腹开始，经脐周转移至右下腹持续性痛。无停经及阴道流血，β-hCG(-)。常伴有发热及白细胞计数升高等炎症表现。妇科检查无异常。B型超声可见正常的子宫及双侧附件。
4.进一步检查：血β-hCG检测；B型超声检查；阴道后穹隆穿刺；术前化验。
5.治疗方案：补充血容量，抗休克治疗同时立即行开腹探查手术。
（二）急性盆腔炎
女性，26岁。白带异常伴下腹痛及低热2天，加重1天。患者因流产不全于5天前行刮宫术，近2天白带为脓血样，味臭，同时伴下腹痛及低热。高热伴腹痛加重1天来诊。刮宫术前妇科检查未见异常。
查体：患者呈急性病容，T 39℃，P 108次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg。下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科检查：外阴（-)，阴道内少量脓血性分泌物，有臭味；宫颈充血水肿，宫颈举痛（+）,子宫略大略软，压痛明显；双侧附件区增厚有压痛。
辅助检查：WBC 13.6×l09/L，N 80%,Hb 125g/L,PLT 230×109/L。
1.初步诊断：急性盆腔炎。
2.诊断依据：近期刮宫手术史，异常白带伴下腹痛及发热。T 39℃，P 108次/分，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科检查：阴道内少量脓性分泌物，有臭味；宫颈充血水肿，宫颈举痛，子宫略大，压痛明显：双侧附件区增厚有压痛WBC 13.6×l09/L，N 80%。
3.鉴别诊断：⑴急性阑尾炎也表现为伴有发热及白细胞计数升高的急性下腹痛。但腹痛是以右下腹为著。急性阑尾炎患者妇科检查，子宫双附件无异常。B型超声可协助鉴别。⑵妊娠异位：输卵管妊娠或流产也表现为急性下腹痛。但异位妊娠无发热及白细胞计数升高，妇科检查也无炎症表现。可有停经史，β-hCG(+)；B型超声可协助诊断。⑶卵巢囊肿蒂扭转或破裂也表现为急性下腹痛。但发热及白细胞计数升高不是主要表现；无异常白带，妇科检查也无炎症表现。B型超声可协助鉴别。本例刮宫术前妇科检查未发现有卵巢肿瘤。
4.进一步检查：B型超声。宫颈管分泌物细菌培养+药物敏感试验。查血红细胞沉降率及C-反应蛋白。
5.治疗原则：⑴卧床休息，半卧位，物理降温。 ⑵静脉滴注抗生素，在细菌培养+药物敏感试验结果未报告前，尽量选用广谱抗生素, 联合用药。并兼顾需氧及厌氧菌。
（三）子宫颈癌
女性，30岁，因性交出血半年，加重3个月就诊，患者月经正常，自半年前始偶有性交出血，近3个月性交出血频繁，GIPI,5年前足月顺产。
妇科检查：外阴(-），阴道少许血迹，宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm,质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚（双合诊及三合诊检查)。
1.初步诊断：宫颈鳞状细胞癌IB1期。
2.诊断依据：宫颈鳞状细胞癌IB1期：性交出血已半年。妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，质脆易出血。赘生物直径2cm,局限于子宫颈，符合宫颈鳞状细胞癌IB1期的诊断。
3.鉴别诊断妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。尖锐湿疣质硬，不脆。最后确诊必须依靠活组织病理诊断。
4.进一步检查：高危型HPV检测。阴道镜下了解病变范围，取宫颈病变活组织，进行病理检查，进一步明确诊断。B型超声（包括生殖系统及泌尿系统)。术前常规化验及检查。
5.治疗原则：若病理证实为宫颈癌，则行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。可保留双侧卵巢。
（四）子宫肌瘤
女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。
患者既往月经正常，（3?4)/30日,经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7/24日，经重明显增多，不伴痛经。G2P2均为足月顺产。带环已15年。5年前妇科检查发现子宫肌瘤，大小不详，此后未再复查。妇科检查：外阴（-)，阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，双侧附件（-)。
实验室检查；：WBC 6.8×109/L,Hb 75g/L，PLT 190×109/L。
1.初步诊断：子宫肌瘤，贫血（中度）,宫内节育器。
2.诊断依据：⑴子宫肌瘤妇科检查子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，伴月经量多。⑵中度贫血：Hb 75g/L。⑶宫内节育器带环已15年。
3.鉴别诊断：⑴子宫腺肌瘤也可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌瘤常伴痛经，血清CA 125及B型超声可协助诊断。⑵子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤：患者既往有子宫肌瘤病史但肌瘤大小不详，且5年来未再复查过，不知是否近期生长快。故恶变不能完全除外。通过B型超声及刮宫可协助诊断；对术中的子宫标本需仔细检查。
4.进一步检查：B型超声检查。取环及分段刮宫，刮出物送病理检查，排除子宫内膜病变。完善术前化验。
5.治疗方案：剖腹探查，建议切除子宫。术后抗贫血治疗。
（五）卵巢肿瘤
女性，54岁，自觉腹胀2个月，由内科转来会诊。患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，食欲缺乏2个月。已绝经5年，无阴道流血或排液。G3P2。既往体健，否认妇科病史。内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。
查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴（-），阴道(-)，宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
1.初步诊断：卵巢癌。
2.诊断依据：患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，食欲缺乏2个月。消瘦病容。有腹水，移动性浊音（+)。妇科检查：双附件均可触及囊实性、形状不规则、与周围组织粘连、无压痛的包块。三合诊检查宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
3.鉴别诊断：⑴子宫内膜异位症 附件包块形状不规则，与周围组织粘连，宫骶韧带有散在结节。但本例患者已绝经5年，宫骶韧带散在结节，无触痛。⑵结核性腹膜炎 内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。胸部X线摄片及B型超声检查可协助诊断。最后行剖腹探查取活组织病理检查可确诊。⑶卵巢转移性肿瘤 可有双附件区包块及腹水。可行大便常规检查、消化内镜检查，以排除消化系统肿瘤。最后的病理学检查可确诊。
4.进一步检查：B型超声检查。血清CA125检测。腹水查肿瘤细胞。术前常规化验。
5.治疗原则：确诊后立即剖腹探查手术。行肿瘤细胞减灭术。术后辅以化疗。
（六）卵巢囊肿蒂扭转
女性，32岁。急性下腹痛伴恶心、呕吐3小时。患者于今晨起排便后,突发右下腹痛，伴恶心，呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病后3小时来院。
既往月经正常，5/28天，末次月经为10天前，G2P1,8年前足月顺产,6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。
查体：T 37.2℃,心率100次/分，BP 120/80mmHg。全腹软，右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（-)，阴道（-)，宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛，子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm活动受限。
实验室检查；WBC 9.1×109/L,Hb 120g/L,PLT 210×109/L。
1.初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转。
2.诊断依据：⑴活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐。⑵右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm,活动受限。子宫右角有压痛。
3.鉴别诊断：⑴异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血；β-hCG(+)；B型超声可协助诊断。⑵卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失，本例既往无卵巢囊肿病史，妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。⑶急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。
4.进一步检查：B型超声检查。血清CA125检测。术前常规化验。
5.治疗方案：急症开腹手术。
六、血液系统
（一）缺铁性贫血
女性，22岁，面色苍白、乏力1年，加重半个月。患者1年来无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血(具体不详），未予治疗，近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好，不挑食，大便、小便正常，尿色无改变，无便鲜血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无胃病和肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经14岁初潮，量一直偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。查体：T 36.5℃,P 90次/分,R 18次/分，BP 120/80mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常,腹平软，肝脾肋下未触及、无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。
辅助检查：Hb 70g/L，RBC 3.1×1012/L，Ret 0.012,MCV 68fl，MVH 24pg，MCHC 29%，WBC 5.4×l09/L,分类：N 70%,L 26%，M 4%，Plt 250×l09/L，尿常规（-），尿隐血（-)，粪常规（-)，粪隐血（-)。
1.初步诊断：缺铁性贫血(月经过多所致)，月经过多原因待查。
2.诊断依据：⑴病史中有面色苍白、乏力等贫血表现，有引起缺铁的原因，月经量增多。⑵查体见贫血貌，睑结膜和口唇苍向。有匙状指。⑶化验呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常。
3.鉴别诊断：⑴慢性病性贫血：系慢性感染、炎症和肿瘤所致的贫血，可呈小细胞性或小细胞低色素性贫血，血清铁降低，总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增多而铁粒幼细胞数减少。⑵铁粒幼细胞性贫血：线粒体合成血红素功能障碍，为铁失利用性贫血。也可呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，而总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞＞15%，细胞外铁增多，如已确诊禁用铁剂。⑶地中海贫血：常有家族史、脾大、血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，胎儿血红蛋白或血红蛋由A2增多。血清铁及铁蛋白增高，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数增多。
4.进一步检查：⑴血涂片红细胞形态：可见成熟红细胞中心淡染区扩大。⑵血清铁、铁蛋白和总铁结合力：可见血清铁和铁蛋白降低，而总铁结合力升高，所以转铁蛋白饱和度降低。⑶骨髓检查及骨髓铁染色：骨髓增生正常，但有核红细胞的胞浆量少，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。⑷妇科检查：包括B超，必要时诊刮，以明确月经过多的原因。
5.治疗原则：
⑴铁剂治疗：①首选下列一种铁剂口服：硫酸亚铁每次O.3g,3次/日；富马酸亚铁（富血铁)，每次0.2g,3次/日；琥珀酸亚铁（速力菲)，每次O.1g,3次/日。待血红蛋白正常后，至少再服药4?6个月待血清铁蛋白正常后停药。②若出现下列情况可选用右旋糖酐铁，深部肌内注射：口服铁剂有严重消化道反应,无法耐受；消化道吸收障碍。
⑵病因治疗：积极治疗妇科疾病。
（二）再生障碍性贫血
男性，32岁，面色苍白、乏力伴出血倾向8个月,加重半个月。患者8个月来无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，间断双下肢皮肤出血点，有时刷牙出血，曾在当地医院检查有贫血（具体不详),间断服用过中药治疗，未见好转，近半个月来加重来诊。发病，无放射线和毒物接触史，吸烟10年，每日1包，偶尔饮酒，无偏食习惯，已婚，爱人及小孩健康，家族史中无类似患者。
查体：T 36℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg,贫血貌，下肢和前胸可见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大,胸骨无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：Hb 52g/L,RBC 1.7×l012/L,Ret 0.002,WBC 3.1×109/L,分类：N 30%，L 66%,M 4%，Plt 25×l09/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率85%,积分205分，尿常规和隐血均（-)，粪常规和隐血均(-)，尿Rous试验阴性。
1.初步诊断：全血细胞减少原因待诊：再生障碍性贫血。
2.诊断依据：⑴病史中有面色苍白、乏力等贫血表现及皮肤出血点和牙龈出血等出血表现。⑵查体见贫血貌，下肢和前胸有散在出血点，结膜和口唇苍白，肝脾不大。⑶化验血象呈全血细胞减少，网织红细胞明显减低，绝对值仅3.4×l09/L,白细胞分类淋巴细胞比例明显增高，NAP阳性率和积分明显增高。尿Rous试验阴性。
3.鉴别诊断：⑴阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)：血红蛋白尿不发作型的表现酷似再障。但PNH的网织红细胞常增高,骨髓红系增生，尿含铁血黄素试验阳性，蔗糖溶血试验及酸溶血试验（Ham试验）可呈阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶活力降低，骨髓或外周血细胞甫发现CD55和CD59阴性率高于正常的血细胞，不同于再障。⑵骨髓增生异常综合征(MDS)：FAB分型中难治性贫血（RA)和WHO新提出的难治性细胞减少伴多系增生异常（RCMD)易与再障混淆。MDS-RA多数有全血细胞减少，MDS-RCMD有全血细胞减少，但骨髓多增生活跃或以上，有病态造血表现。⑶巨幼细胞贫血：有全血细胞减少，但有叶酸和(或)维生素B12缺乏的原因，血化验呈大细胞性贫血，分叶核粒细胞分叶过多，网织红细胞正常,骨髓增生活跃，骨髓中可见巨杆状和巨晚幼粒细胞，红系有明显巨幼样变，用叶酸和维生素B12治疗有效，易与再障鉴别。
4.进一步检查：根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和下一步治疗还应做如下检查：
⑴血涂片红细胞形态：可见成熟红细胞形态和大小均正常。
⑵骨髓检查及骨髓铁染色：骨髓多部位增生减低，造血细胞减少和非造血细胞增多，巨核细胞明显减少或缺如。骨髓细胞内外铁均因利用减少而增多。
⑶骨髓干细胞培养：若发病机制为造血干细胞缺陷和免疫异常，则造血干细胞集落和簇均减少；若发病机制为造血微环境异常，则造血干细胞集落和簇均正常。
⑷血清铁、铁蛋白和总铁结合力：可见血清铁和铁蛋白升高，而总铁结合力降低，所以转铁蛋白饱和度增高。
⑸Ham试验和蔗糖溶血试验及血细胞CD55和CD59阴性率测定：若Ham试验和蔗糖溶血试验阴性和血细胞可发现CD55和CD59阴性率不高则有利于除外PNH。
⑹骨髓活检：当骨髓穿刺检查不满意或与MDS不好鉴别时，可行骨髓活检，本病骨髓增生低下或重度低下，而MDS则多增生活跃，而且能见到ALIP(不成熟前体细胞异常定位）。
⑺T淋巴细胞亚群测定：CD4-细胞与CD8-细胞比值减低，有利于确立发病机制为免疫异常。
⑻肝、肾功能检查：以利于治疗（肝功能异常时不能用雄性激素)。
5.治疗原则：⑴支持对症治疗：包括成分输血以纠正贫血和控制出血等。⑵针对造血干细胞：用雄激素促进造血治疗,首选司坦唑醇(康力龙)，每次2?4mg，3次/天口服。疗程一般不少于6个月，宜长程维持治疗。注意男性化、肝损害、肝内胆汁淤积、钠水潴留等副作用。有条件者可考虑造血干细胞移植。⑶免疫抑制剂：①肾上腺糖皮质激素可短期应用，或与其他免疫抑制剂合用；②上述疗效不佳时可选择环孢素A，作用于T淋巴细胞而用于治疗。
（三）急性白血病
男性，30岁，乏力伴全身酸痛1周，发热伴出血倾向3天。患者1周前无明显诱因开始乏力伴全身酸痛，给一般抗感冒治疗无效，3天来发热达38℃左右，轻度咳嗽无痰，刷牙时牙龈出血来诊，病后进食减少，睡眠差。既往体健，无过敏史。
查体：T 38.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺未触及，胸骨轻压痛，肺叩诊清音，右下肺可闻及少许湿性啰音，心率92次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
实验室检查：血常规：Hb 70g/L,网织红细胞0.003,WBC 3.4×l09/L,原幼细胞占50%，Plt 29×lO9/L；尿常规（-)，粪常规（-）。
1.初步诊断：急性白血病；肺部感染。
2.诊断依据：⑴急性白血病：①急性发病，有发热和出血表现；②查体：皮肤有出血点、胸骨压痛(+)；③化验：Hb、WBC和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞。⑵肺部感染；①咳嗽，发热38.5℃；②查体发现右下肺有湿性啰音。
3.鉴别诊断：⑴白血病类型鉴别：鉴别要点：①临床表现可不同，急性单核细胞白血病常有牙龈肿胀，急性淋巴细胞白血病常有淋巴结肿大等；②主要鉴别是依靠骨髓细胞组织化学染色检查、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查。⑵骨髓增生异常综合征(MDS)：可呈全血细胞减少，分类见幼稚细胞，骨髓有病态造血，但一般胸骨无压痛，骨髓中原始细胞＜30%(现在WHO规定＜20%)。⑶再生障碍性贫血：呈全血细胞减少，但临床上无白血病细胞浸润的表现，胸骨无压痛，外周血涂片不会见到原幼细胞，骨髓检查可鉴别。
4.进一步检查：⑴骨髓检查及细胞组织化学染色检查：骨髓中原始细胞应≥30%(现在WHO规定＞20%)。骨髓细胞组织化学染色检查有助于确定急性白血病的类型。⑵染色体和融合基因：有助于确定急性白血病的类型和判断预后。⑶胸部X线片：观察和确定肺部感染情况。⑷痰培养加药物敏感试验：可发现致病菌，并指导选用抗生素。⑸腹部B超：观察肝脾和腹腔淋巴结有无因白血病细胞浸润而引起的肿大。⑹凝血象：观察有无因白血病细胞浸润而引起的凝血异常。⑺其他检查：如肝肾功能等，以备化疗。
5.治疗原则：⑴支持、对症治疗：包括抗生素控制感染，常首选广谱经验抗生素。⑵化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案，急性淋巴细胞白血病一般首选DVLP方案(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)，急性非淋巴细胞白血病一般首选DA方案(柔红霉素和阿糖胞苷)，急性早幼粒细胞白血病一般首选全反式维A酸和（或）亚砷酸。⑶有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
（四）淋巴瘤
女性，32岁，半个月来双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大，3天来加重伴发热。患者于半个月前无意中发现双颈部淋巴结肿大，并呈进行性、无痛性肿大，因无不适，能照常上班，所以未到医院检查，3天来加重伴发热，无咳嗽，自测体温达38.5℃，给一般抗感冒治疗无效来诊，发病以来进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往体健，无结核和肝、肾疾病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，月经正常，已婚，爱人及1个小孩健康,家族史中无类似患者。
查体：T 38.5℃,P 90次/分,R 18次/分，BP 120/80mmHg,无皮疹和出血点，双颈部各触及2个肿大淋巴结，右侧一个最大，约3cm×2cm大小，均活动,无压痛，其余浅表淋巴结均未触及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 5.4×109/L；分类：N 58%,L 38%,M 4%,Plt 250×109/L，尿常规(-)，粪常规和隐血（-)。右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏，但具体细胞学和免疫学化验报告尚未出。
1.初步诊断：淋巴瘤。
2.诊断依据：⑴病史中有双颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。⑵查体见双颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。⑶辅助检查：右颈部肿大淋巴结活检见淋巴结结构完全破坏。
3.鉴别诊断：⑴系统性红斑狼疮；多见于中青年女性、有发热和淋巴结肿大，但常有全身系统性病变如面部盘状红斑或颊部红斑、口腔溃疡、关节炎、肾损伤和贫血等，淋巴结结构未破坏等，故该患者不像。⑵颈淋巴结结核：可以有发热和淋巴结肿大，但淋巴结有疼痛和压痛，常有结核病病史，淋巴结活检见干酪样坏死，该患者不像。
4.进一步检查：⑴淋巴结病理组织学检查：淋巴结细胞形态学、免疫学检查。其检查结果对确诊和临床分型有重要意义。⑵骨髓细胞学检查：以确定淋巴瘤是否有骨髓侵犯。⑶血清学检查：包括血沉、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白测定及C反应蛋白等，对病情的估计及预后判定有一定的意义。ANA谱检查对排除系统性红斑狼疮有帮助。⑷影像学检查：包括胸部X线片和CT，腹部B超、CT等，可帮助确定淋巴结累及的部位和范围及纵隔、腹腔、盆腔等受累的情况，有助于临床分期。⑸其他检查：如肝肾功能等，以备化疗。
5.治打原则：⑴根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案。⑵必要时行造血干细胞移植。
（五）特发性血小板减少性紫癜
女性，25岁，皮肤出现紫癜和瘀斑1周，牙龈出血1天。患者1周前洗澡时无意中发现皮肤有紫癜和数处瘀斑，无任何不适，无明显诱因，病前未用过特殊药物，亦未到医院检查和治疗过，1天来牙龈出血不止来急诊，无发热、口腔溃疡和关节痛，发病以来饮食和睡眠好，大小便正常，无尿血和黑便。既往体健，无结核、肝炎、胃病和风湿性疾病史，无药物过敏史,平时月经正常，但最近一次月经量较多，未婚。
查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg,前胸和下肢皮肤可见紫癜和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，牙龈渗血，口腔颊黏膜未见溃疡和血疱，甲状腺未触及，胸骨无压痛，心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：Hb 120/L，WBC 6.4×l09/L,分类未见异常，血小板10×l09/L；尿常规(-)，粪常规（―)。
1.初步诊断：特发性血小板减少性紫癜(nr)。
2.诊断依据：⑴有皮肤和牙龈出血病史，无发热、口腔溃疡和关节痛等结缔组织病的表现。⑵查体：皮肤有紫癜和瘀斑，牙龈渗血，肝脾不大。⑶辅助检查：血小板明显减少，而Hb、WBC和分类未见异常。
3.鉴别诊断：⑴系统性红斑狼疮(SLE)：可引起的继发免疫性血小板减少性紫癜，该例年轻女性以血小板减少为首发表现，有时难与ITP鉴别，但SLE有多脏器摘害，自身抗体如抗核抗体(ANA)谱检查常有助诊断。⑵药物免疫性血小板减少性紫癜：血小板减少与应用某些药物有关，停用相关药物后血小板会迅速恢复正常。
4.进一步检查：⑴骨髓检查：骨髓巨核细胞数应正常或增加，并伴有巨核细胞发育成熟障碍，这有助于ITP的诊断和除外因骨髓造血障碍引起的血小板减少。⑵血小板相关抗体(PAIg)和血小板相关补体(PAC3)：多数呈阳性。⑶其他：包括腹部B超及血清ANA谱、蛋白电泳、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM)、补体(C3和C4)测定，以除外SLE等引起的继发免疫性血小板减少性紫癜。
5.治疗原则：⑴立即血小板成分输注。⑵大剂量免疫球蛋白每天0.4g/kg，静脉滴注，连续用5天。⑶静脉注射糖皮质激素：地塞米松10?20mg/d或甲泼尼龙lg/d,连续用3?5天。出血好转后，改用口服泼尼松，每天用量初为1?1.5mg/kg，一次顿服。待血小板恢复正常或接近正常后逐渐缓慢减量。小剂量(5?10mg/d)维持治疗3?6个月。⑷脾切除：若糖皮质激素治疗3?6个月无效或糖皮质激素治疗虽然有效，但需较大剂量（15mg/d以上）才能维持时选用。⑸免疫抑制剂或其他治疗：对糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳时，首选长春新碱1?2mg/次，每周一次静脉滴注，连续用4?6周；也可选甩达那唑400?600mg/d，分次口服，疗程在2个月以上。应注意肝功能异常。
七、内分泌系统
（一）甲状腺功能亢进症
女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑水肿，眼球逐渐突出，颈部增粗,多食易饥，大便4?5次/日，未曾就诊。既往体健。
查体：BP 130/80mmHg,眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率120次/分，律不齐，心音强弱不等，下肢无水肿，手颤(+)。
辅助检查：FT3、FT4增高,TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常,EKG：心房纤颤。
1.初步诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢；甲亢性心脏病；心律失常；心房纤颤（快速)。
2.诊断依据：⑴病史：发病前有精神创伤史。⑵症状：突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4?5次/日。⑶体征：眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率120次/分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+)。⑷实验室检查FT3、FT4增高，TSH降低，EKG示心房纤颤。
3.鉴别诊断：⑴亚急性甲状腺炎：发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，一过性甲功增高，甲状腺摄131I降低，两者呈分离现象。⑵淋巴细胞性甲状腺炎(无症状性甲状腺炎）没有明显的发热及颈部疼痛，可有高代谢症状,一过性甲功增高，甲状腺摄131I降低，两者呈分离现象。⑶结节性毒性甲状腺肿：有高代谢症候群，甲功增高,甲状腺B超及甲状腺核素扫描提示多发结节。⑷甲状腺自主高功能腺瘤：有高代谢症候群，甲功增高,甲状腺B超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节。⑸除外引起房颤的其他器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、梅毒性心脏病等。
4.进一步检查：⑴TSH受体抗体，TPOAb、TGAb检测：是诊断甲亢的重要指标。⑵甲状腺B超：观察甲状腺肿大的程度、血流量及有无结节。⑶甲状腺摄131I率+甲状腺扫描：甲亢的特点为摄碘率增高，高峰前移，扫描可观察有无结节。⑷肘静脉压测定：观察有无右心衰。⑸必要时眼眶CT或MRI：观察眼外肌有无增粗，球后有无炎性细胞浸润。
5.治疗原则：⑴一般性治疗：低碘、低盐饮食。⑵抗甲亢药物治疗：PTU 100mg，Q 8h或赛治10mg，tid。⑶β受体阻滞剂：普萘洛尔10mg?20mgtid,(美托洛尔、比索洛尔）。⑷如有心功能不全，可加用洋地黄制剂。⑸对症处理。
（二）单纯性甲状腺肿（无例题）
（三）糖尿病
一）
患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷2小时来诊，近一个月口干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。
查体：T 38℃，BP 120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。
辅助检查：血糖36mmol/L,血钠158mmol/L，血浆渗透压366mOsm/L,尿糖(++++)，尿酮体(±)，血乳酸1.78mmol/L。
1.初步诊断：糖尿病，高血糖高渗状态。上呼吸道感染。
2.诊断依据：
⑴糖尿病，高血糖高渗状态
①症状：口干、多饮、多尿1个月，发热、咳嗽3天，作为诱因，右上肢抽搐,昏迷2小时②体征：BP 120/80mmHg,皮肤弹性差，深昏迷，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。③实验室检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L，血浆渗透压366mOsm/L,尿糖(++++),尿酮体(±)，血乳酸1.78mmol/L。
⑵上呼吸道感染：3天来发热、咳嗽，T 38℃,双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。
3.鉴别诊断：⑴糖尿病酮症酸中毒：对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，如尿糖和酮体阳性同时血糖增高、血pH或二氧化碳结合力降低，可诊断此病。⑵乳酸性酸中毒：对高龄、有肝肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服用苯乙双胍史，出现昏迷的患者，应注意此病。患者的血乳酸显著增高。脑血管意外。
4.进一步检查：血常规明确有无感染。生化检查肝、肾功能，血脂，电解质。血气分析了解有无酸碱失衡。尿常规、尿微量白蛋白排泄率用于糖尿病肾病的诊断。眼底检查对诊断糖尿病视网膜病变有帮助。肺CT有助于明确有无肺内感染及感染的程度、部位和性质。头颅CT或MRI。心电图。
5.治疗原则：⑴卧床休息，如动脉PO2＜10.7kPa给予吸氧，记24小时出入量，开放静脉通道,意识障碍者放置导尿管。⑵病情监测每小时测血压、心率、呼吸，每2小时测血糖。⑶补液：①补液总量：按患者体重的10%?12%估算大约6?10L，0.9%氯化钠（等渗液)+小剂量胰岛素静滴，胰岛素0.1U/(g·h),使血清胰岛素浓度恒定达到100?200μU/ml，血糖下降速度以每小时降低3.9?6.1mmol/L(70?llOmg/L)为宜。②当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液并按每2?4g葡萄糖加入IU胰岛素计算。③纠正酸中毒若经足量补液及胰岛素治疗，酸中毒不能纠正，且pH＜7.1,首次给予5%NaHC03 100?200ml，用注射用水稀释成等渗液（1.25%)，以后根据pH及HCO3-决定用量，将pH升至7.2即可。④酌情抗炎、纠正水电解质失衡及对症处理。
二）
患者女性，46岁，口渴、多饮1年，因尿频、尿痛3天于门诊就诊。既往无疾病史记载。父亲及哥哥均患糖尿病。
查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，身高156cm，体重75kg,双肺未闻干、湿啰音，心率76次/分，律齐，腹平软，左上、中输尿管点压痛，肝脾未触及肿大，肾区叩痛阴性，下肢无水肿。
实验室检查：尿常规：WBC 5?10个/HP,RBC 0?5个/HP,蛋白阴性，尿糖(++++)，尿酮体(-),随机血糖8.5mmol/L，肝肾功能正常,血电解质和二氧化碳结合力均正常。
1.初步诊断：2型糖尿病可能性大。膀胱炎。
2.诊断依据：⑴2型糖尿病可能性大：①症状：口干、多饮症状，糖尿病家族史。②体征：超力体型。③辅助检查：尿糖(++++)，尿酮体(-),血糖升高，肝肾功能正常，无水电及酸碱平衡失调。⑵膀胱炎：①症状：糖尿病伴有尿频、尿痛。②体征：输尿管点压痛阳性，肾区无叩痛。③辅助检查：尿常规：WBC 5?10个/HP,RBC 0?5个/HP,蛋白阴性。
3.鉴别诊断：⑴1型糖尿病多发病早，易合并急性严重并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病，电解质紊乱等。⑵肾性糖尿尿糖增多，血糖正常。⑶肾盂肾炎常出现寒战、发热，肾区叩痛，尿蛋白阳性。
4.进一步检查：⑴空腹及餐后2小时血糖测定和OGTT：①血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，反映瞬间血糖变化，以静脉血作为诊断标准。②血糖未达到诊断标准进一步做OGTT。⑵糖化血红蛋白：反映患者8?12周总血糖水平。⑶胰岛素释放试验，C肽释放试验：了解胰岛功能及糖尿病分型。⑷并发症检查：血脂、心电图、脑血流测定、观察眼底等。⑸中段尿培养+药敏：选择敏感抗生素。
5.治疗原则：⑴糖尿病健康教育。⑵医学营养治疗：按理想体重计算每日总热量[理想体重（kg)=身（cm)-105]，碳水化合物占总热量50%?60%,蛋白质占总热量＜15%[0.8?1.2g/(kg·day)]，脂肪占总热量30%[0.6?1.0g/(kg·day)]，三餐分配营养。⑶体育锻炼。⑷病情监测：定期检测血糖，每3?6个月检测GHbAIC，每年1?2次体检。⑸口服降糖药治疗：若糖尿病诊断明确，经运动和饮食疗法血糖控制不满意，可选择口服药治疗，首选双胍类，如二甲双胍。⑹酌情选择抗炎药物。
八、神经系统
（一）脑出血
男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻木2小时。患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳合上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢开步无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近10年有高血压史，一直用复方降压片治疗，血压有波动，最高时达150/94mmHg。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、水肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史（从未去过农牧区。家族史：父有高血压。
查体：T 36.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 184/104mmHg。皮肤无瘀斑。浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清。心率80次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及。
神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏，右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢(肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、髁、足部）肌力均为2级。左侧肢体肌张力略高于右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧。右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉减退，差于左侧。
辅助检查：血白细胞 7.0×109/L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性细胞4.1%、嗜碱性细胞3.7%，血小板370×109/L。凝血功能无异常。凝血酶原时间119秒，纤维蛋白原3.5g/L，血沉8mm/h。血糖5.5mmol/L，胆固醇8.9mmol/L，三酰甘油4.46mmol/L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，提示脑出血（图6-22）。
1.初步诊断：高血压性脑出血（左丘脑出血累及内囊)。
2.诊断依据：⑴定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故左侧大脑半球深部病变，脑CT扫描证明为左侧丘脑累及内囊。⑵定性诊断：年龄66岁，高血压控制不佳的病史；而且发病不久血压184/104mmHg。在用力后突然出现神经症状，故考虑高血压性脑出血。本病例不是脑血栓形成。
3.鉴别诊断：⑴脑梗死：依据病史等鉴别不难，CT/MR检查有重要鉴别价值。⑵在病因诊断方面鉴别：①脑血管畸形：一般在30?40岁左右的青壮年。突然起病。病灶在皮质的浅表额、颞、顶、枕区为多见。常有皮质浅层损害的癫痫、失语等症状。这与本例完全不一样。②脑淀粉样血管病：与高血压无关。多为脑表的脑叶出血，而且可有反复出血的情况。这与本例完全不一样。
4.进一步检查：⑴必要时MR检查。⑵血管炎的抗体检查：如类风湿因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TPPA)、ANCA等。⑶脑脊液常规生化检查：可鉴别出血性或缺血性卒中。在脑血管炎（如曲菌、毛霉菌等真菌性血管炎、系统性血管炎等）均可发现白细胞増高，帮助定性诊断。⑷此患者疑诊为高血性脑出血可不做脑血管造影(DSA)。
5.治疗原则：⑴绝对卧床。⑵降压药物治疗：血压降到160/90mmHg左右。⑶降颅压：20%甘露醇250ml，每6?8小时一次。⑷支持治疗水、电解质的平衡。⑸观察病情：如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。
（二）脑梗死
女性，48岁。牡丹江人，长途车押运员。已婚，左利手。左侧肢体麻伴不认识物品2天。患者2天前长途卧床到南京停车场休息，觉头昏、乏力和恶心。次晨下车去厕所时被人发现右足未穿鞋，经人提醒后才恍然大悟。此时觉左侧下肢麻。上厕所小便后无法找到自己的卧车。由别人指引找回到长途车。3小时后付过路费时无法分出各人民币的币值；反复拉手提包拉链，找不出和不认识包中的手机；最后均由别人代理完成。入病房后一直认为在牡丹江的医院病房。一天来面色苍白、嗜睡。
既往史：三年前9月某日晨起曾发生左手无力，继而手指活动不能，洗脸时无法拧毛巾，行走时左下肢拖行。当地医院CT扫描示脑血栓形成。据说当时血常规、肝和肾功能正常。经治疗1个月后完全好转。从40岁以后碰撞处皮肤会出现浅紫斑片。无药物过敏史、未服避孕药和任何药物。无腹泻等胃肠病。无关节痛等慢性病。无冶游史。个人史：生有一女，月经史：月经周期准、量中等。从未去农牧区。父母健在、母有高血压、糖尿病和脑血栓形成。
查体：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/76mmHg，皮肤无瘀斑，黏膜无贫血貌，浅表淋巴结未肿大，两肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。
神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲等脑神经异常。左侧肢体痛、温、触觉减退，左侧肢体振动觉减退，左手对钱币、钥匙等物体觉差。四肢肌力均为5级。四肢健反射对称。Babinski征阴性。
辅助检查：血白细胞8.9×l09/L、其中中性粒细胞69.4%、淋巴细胞21.2%、单核细胞5.6%、嗜酸性细胞18%、红细胞4.8×l012/L、血红蛋白140g/L、血细胞比容42.1%、血小板837×l09/L。血糖5.0mmol/L。脑MR示右侧顶叶、枕前区T1加权低信号、T2加权高信号（图6-23)。
骨髓组织学检査：呈轻度增生性骨髓象。粒系细胞增生略活跃，部分细胞退行性变，NAP 78%阳性，积分168。有2%异形淋巴细胞。红系细胞比例正常。巨核细胞明显增多。原始和幼稚巨核细胞增加，有成簇的血小板。
图6-23：T1加权低信号 T2加权高信号
用AS-PCR基因测定发现有JAK2基因且有V617F点突变。
1.诊断：JAK2致病基因的遗传性血小板增生性脑血栓形成。
2.诊断依据：⑴定位诊断：右侧顶叶损害并累及枕叶。故有右大脑中动脉和右大脑后动脉损害。因为左侧肢体感觉减退并皮层复合觉障碍(右手中分不清钱币，左足不知道未穿鞋)；地理位置障碍（找不到车位，以为还在牡丹江病房）等顶叶损害症状。不认识手机和人民币等枕叶的视觉性失认。脑MR证实。⑵定性诊断：急性安静状态起病，晨起逐渐出现右侧顶叶和枕叶症状，并无头痛等颅内压增高现象；也无发热、感染。支持为右侧顶叶及枕叶脑血栓形成。
3.鉴别诊断：⑴脑出血：依据病史等鉴别容易，CT/MR检查有重要鉴别价值。⑵脑栓塞：突然发病，常有形成栓子的原因，该患者不支持℃T/MR检查有重要鉴别价值。⑶脑血栓形成的病因鉴别：①脑动脉粥样硬化脑血栓形成：一般患者有高血压病和糖尿病史，一般发生在60岁以上的老年人，多逐渐进展呈阶梯性进行。但本例年龄48岁，虽有脑血栓形成，但无高血压、糖尿病等病因。所以动脉硬化性脑血栓形成的可能性不太大。②脑血管炎：如脑膜血管梅毒可出现脑血栓形成的表现，多有冶游史，有生殖器和皮疹等第1、2期梅毒表现的病史。脑脊液中白细胞増多，以淋巴细胞为主血清梅毒抗体（RPR、TPPA)呈阳性。本例无冶游史和第1、2期梅毒的表现，其他脑血管炎也无证据，可从进一步的化验资料中予以判断。
4.进一步检查：⑴脑脊液常规和生化检查：根据大量红细胞出现与否，可区别患者系缺血性脑卒中(脑血栓形成、脑栓塞）还是出血性脑卒中(脑出血、蛛网膜出血)。根据多量白细胞的出现，可提示脑血管炎。⑵血液凝血功能的检查（纤维蛋白、出凝血时间、凝血酶原时间)：可发现血商凝状态、弥散性血管内凝血。⑶血管炎的抗体检查：如类风湿因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TPPA)、ANCA等。⑷化验：血小板明显增高(837×109/L)，用AS-PCR基因测定发现有JAK2基因且有V617F点突变。
5.治疗原则：羟基脲10mg/kg，每7天内复查血常规。使血小板降到500×l09/L左右。用低分子右旋糖酐40×500ml，静脉滴注，共14天。肠溶阿司匹林lOOmg每日一次。
（三）蛛网膜下腔出血
男性，50岁。主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐4小时。现病史：4小时前用力排便后突然感觉剧烈头疼以双侧颞部及颈项为著，伴恶心、全身冷汗及畏光而急诊入院。来院途中呕吐2次。既往与家族史：平素体健，家族成员无特殊病史。
查体：体温：38℃；脉搏87次/分；血压130/90mmHg；
神清语利，双侧瞳孔等大同圆，光反应灵敏。颈项强直四肢肌力V级，肌张力正常。病理反射未引出。心肺无异常，肝脾未触及。
血常规：RBC 450×1012/L，WBC 1.9×l09/L，Hb 120g/L。
CT：前纵裂及双外侧裂薄层高密度影（图6-24)。
1.诊断：蛛网膜下腔出血。
2.诊断依据：⑴定位诊断：剧烈头疼及颈项部疼痛，头颅CT表现为纵裂及侧裂池高密度。脑MRA及脑血管造影明确诊断。⑵定性诊断：用力后突然起病，剧烈头疼及项背部痛伴恶心呕吐；颈项强直，CT显示各脑沟高密度，支持蛛网膜下腔出血。低烧，化验白细胞明显增高（1.9×l09/L)，提示蛛网膜下腔出血后的刺激性反应。
3.鉴别诊断：⑴脑出血依据病史等鉴别容易，CT/MR检查有重要鉴别价值。⑵脑栓塞：突然发病，常有形成栓子的原因，该患者不支持℃T/MR检查有重要鉴别价值。⑶蛛网膜下腔出血的病因鉴别：①动脉瘤：一般发生在40?60岁，本例年龄50岁，突然发病，发病前有用力过程。体格检查及辅助检查均不排除该项诊断。②动静脉畸形：一般发生在30岁以下，常伴发癫痫。一旦出血往往意识障碍较重℃T显示脑内血肿形成，即可诊断。故与本例不符。③动脉硬化：尽管亦在50岁以上，但往往有高血压病史。眼底检查可见眼底动脉硬化即能确诊。④肿瘤卒中：好发于30?60岁，往往有颅内压增高的症状和体征。眼底水肿、神经功能缺失较常见。CT和MRI检查即能确诊。
4.进一步检查：⑴腰椎穿刺，如已行CT和或MRI检查确诊后，可不行此项检查。⑵脑MRI和MRA，其中后者对出血来源如颅内动脉瘤的检测较为清晰且无创伤性，病人容易接受。⑶3D-CT，可直接显示血管性病变如动脉瘤与颅骨、周围脑组织的定位关系。⑷脑血管造影DSA。目前认为是确诊脑动脉瘤、血管畸形和烟雾病等血管病的金标准。
5.治疗原则：⑴一般治疗：出血急性期，患者应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。⑵病因治疗：尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除或血管内介入治疗等。
（四）急性硬膜外血肿
男性，8岁。头部摔伤、意识不清5小时。患儿于6小时前与同学打架摔倒在地，左颞部着地，当即呼之不应，10分钟后清醒并自行回家，但觉头疼逐渐加重伴频繁呕吐，2小时后家人发现不省人事，急送当地医院诊治，发现神志不清，血压140/100mmHg，脉搏60次/分，左侧瞳孔大于右侧瞳孔，对光反应消失，用甘露醇125ml快速静滴后送上级医院急诊科。既往病史无特殊记载。
查体：T 36.9℃，P 55次/分，R 16次/分，BP 150/100mmHg。浅昏迷，躁动，有呻吟。左颞部软组织肿胀，表面皮肤擦伤，耳、鼻未见出血及脑脊液漏。双眼球向左侧凝视，左侧瞳孔5mm，呈椭圆形，对光反应消失；右侧瞳孔2，5mm，圆形，对光反应存在。右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢肌张力増高，左侧上下肢肌张力正常，强刺激后右侧上下肢无活动反应；左侧上下肢可自主活动，对疼痛刺激有逃避反应；浅反射消失，右侧上下肢腱反射亢进，右下肢Babinski征阳性。
辅助捡查：头颅X线平片；左颞骨线状骨折。头颅CT：左颞骨板下异常双凸透镜样高密度影，中线右移。
1.初步诊断：急性闭合性重型颅脑损伤（GCS 7分）。⑴左颞急性硬膜外血肿。小脑幕切迹疝形成。⑵左颞颅骨线状骨折。
2.诊断依据：⑴左颞部直接受力史。⑵受伤后有中间清醒期。⑶出现意识障碍，剧烈头疼、呕吐、同侧瞳孔散大、光反应消失，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，双侧眼球向患侧凝视等脑疝综合征。⑷生命体征呈现颅内压増高的改变—血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢。⑸影像学表现为左颞颅骨线状骨折和左颞硬膜外血肿形成。损伤机制考虑为左侧硬脑膜中动脉破裂后，出血快速淤积在硬脑膜外导致以上的临床表现。
3.鉴别诊断：应与急性硬膜下血肿相鉴别。硬膜下血肿的发生与受力机制有关，往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期℃T表现为新月样高密度改变。
4.进一步检查：⑴血常规、凝血象、血型和血生化。⑵X线胸腹平片除外复合伤。⑶必要时复查CT。
5.治疗原则：⑴保持呼吸道通畅。⑵尽快手术，实施清除血肿、彻底止血和解除急性脑受压并去大骨瓣的减压术。⑶术后给予止血、脱水和抗生素等治疗。
九、运动系统
（一）四肢长管状骨骨折
一）肱骨外科颈骨折
女性，80岁。摔伤致左肩部肿痛，活动受限2小时。2小时前在家中不慎摔倒，左肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。右手托左前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。
查体：T 36.8℃，P 113次/分，R 23次/分，BP 168/113mmHg。心肺（-)。骨科专科检查：按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
辅助检查：左肩关节正X线片显示：左肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位（见X线片所示)。
1.初步诊断：左肱骨外科颈骨折。
2.诊断依据：⑴伤后肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。⑵检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。⑶左肩关节正X线片显示：左肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
3.鉴别诊断：⑴肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍，但Dugas征阴性。X线检查可以进一步明确诊断。⑵肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。X线检查以进一步明确有无骨折及脱位
4.进一步检查：⑴血常规、血生化（含血糖、血脂）。⑵心电图。⑶如需住院治疗则完成相关入院常规检查。
5.治疗原则：该患者年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予手法复位，三角巾悬吊4?6周，对症治疗，定期复查。
二）肱骨干骨折
男性，30岁。高处坠落致右上臂肿痛，畸形，伴左腕活动受限2小时。2小时前从高处坠落右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动；右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。
查体：T 36.3℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 112/75mmHg。骨科专科检查按视触动量顺序进行。右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。压痛明显，肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。
辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个小骨碎块。断端成角分离移位。
分析步骤：根据临床表现及辅助检查诊断即可明确诊断。
1.临床诊断：右肱骨干粉碎型骨折合并桡神经损伤。
2.治疗方案：骨折合并神经损伤，需急诊手术治疗。⑴患肢临时夹板或石膏固定。⑵收入病房处理，做急诊手术术前常规准备。全麻或臂丛麻醉。⑶术式：右肱骨干骨折神经探查骨折复位内固定术（钢板或髓内钉)。
⑷术后处理。①患肢中立位休息。②复查右肱骨中下段正侧位X线片(含肘关节)。③切口定期换药，拆线。④指导患者早期功能康复锻炼，观察神经恢复情况。
三）肱骨髁上骨折
9岁男孩，跌倒后致左肘部肿痛，活动受限2小时。2小时前玩耍时跌倒，手部着地受伤，伤后左肘部肿胀疼痛，不能活动。急诊由家长送往就诊，病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。
查体：左肘部肿胀畸形，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
辅助捡查：左肘关节正侧X线片显示：左肱骨髁上自后土至前下骨皮质连续性中断，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
1.临床诊断：左肱骨髁上骨折。
2.鉴别诊断：⑴肘关节脱位：可有畸形，弹性固定，肘后三角关系失常。该患有畸形，但无弹性固定，肘后三角关系正常。故可排除。⑵肱骨髁部骨折：根据临床表现尚不能完全排除，但该病儿童比较少见，故不应首先考虑，肘关节X线片检查可以进一步排除。
3.治疗：
⑴该患儿受伤时间短，局部肿胀轻，没有血液循环障碍及神经损伤，可进行手法复位外固定。
⑵全麻或臂丛麻醉后按常规方法复位，透视或复查X线片见骨折良好复位后，用后侧石膏托在屈肘位固定4周。
⑶复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角，防止发生肘内翻畸形。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100°位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血液循环情况。
复位方法：全麻或臂丛麻醉后仰卧于床上。在屈肘约50°位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下，克服重叠畸形。根据X线片表现，若有尺侧或桡侧移位，应首先矫正。在持续牵引情况下，术者双手2?5指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用2?5指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。
⑷复位后3天、1周、2周各复查一次X线片，以防止移位。如有移位随时调整。X线拍片证实骨折愈合良好后，即可拆除石膏，开始功能锻炼。
四）桡骨下端骨折
女性，60岁，摔伤致右腕部肿痛、畸形不能活动3小时。3小时前行走时滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动。急来就诊。伤后无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 137/80mmHg。心肺（-）。
骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。
辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，略有重叠。
1.临床诊断：右桡骨下端骨折（colies骨折)。
2.治疗：⑴在局麻或臂丛麻醉下给予手法复位，具体方法如前所述。复位后复查X线片，如位置良好则给予小夹板或石膏固定，回家休养。复位时应注意恢复掌倾角和尺倾角。⑵病历本应注明复位固定后3天、1周、2周各复查1次X线片，以防止移位便于随时调整。尤其要注明观察指端的感觉和血液循环情况，及时调整石膏或夹板的松紧度。⑶早期进行手指屈伸活动。4?6周后去除外固定，逐渐开始腕关节活动。
五）股骨颈骨折
女性，73岁，摔伤致右髋部疼痛不能站立行走1小时。1小时前走路时摔倒，自觉右髋部疼痛，不能站立行走。被人送往就诊。伤后无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 36.6℃，P 112次/分，R 26次/分，BP 155/87mmHg。心肺（-)。
骨科专科检查：右下肢外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上轴向叩击痛。
辅助检查：右髋关节正位X线片显示：右股骨头下见骨折线，断端分离成角移位，pauwels角大于50°。
1.初步诊断：右股骨颈骨折头下型（内收骨折)。
2.诊断依据：⑴老年女性，右髋部摔伤。⑵右髋部疼痛，不能站立行走。⑶右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢足跟纵向叩击痛，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上。
3.鉴别诊断：⑴股骨粗隆间骨折：可有外伤后髋部疼痛，肿胀，下肢外旋畸形更明显，可达90°，而且大粗隆部有皮下瘀斑。⑵髋关节后脱位：可有外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。.患肢活动受限，不能站立和行走。
六）股骨干骨折
男性，45岁，车祸外伤致右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1.5小时。
1.5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断性朦胧，急来就诊。伤后无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 38.2℃，P 122次/分，R 30次/分，BP 90/50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。
右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
1.初步诊断：右股骨干幵放性骨折。失血性休克。
2.诊断依据：⑴车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立。⑵血压90/50mmHg。⑶右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多。
3.急诊处理：患者骨折合并休克应首先抢救休克。⑴建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。⑵右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。⑶急检右股骨干正侧位片(X线片所示)
七）胫腓骨干骨折
男性，38岁，重物砸伤致左小腿中部，局部疼痛不能站立行走2小时。
2小时前被机械重物砸伤左小腿中部，局部崎形，疼痛剧烈，不能站立行走。急来笔者单位。病程中无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
查体：T 36.4℃，P 100次/分，R 19次/分，BP 180/73mmHg。心肺(-)。
骨科专科检查：左小腿中部明显淤血青紫，皮肤无创口，肿胀严重，畸形，压痛明显，反常活动。皮温较健侧略低，足背动脉可触及，末梢血液循环略差。左足感觉、运动、肌力均未见明显异常。
辅助检查：急诊X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数碎骨块，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。
1.初步诊断：左胫腓骨粉碎骨折。
2.诊断依据：⑴机械重物砸伤左小腿，疼痛剧烈，不能站立行走；⑵左小腿中部明显淤血青紫，肿胀畸形严重，压痛明显，反常活动；⑶X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨快，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位（见X线片所示)。
3.并发症的诊断：⑴骨折合并血管损伤：根据体检无血管损伤表现，可排除。⑵骨筋膜室综合征：受伤时间短，肿胀严重，目前尚不能排除，需进一步体检、骨筋膜室压力监测，密切观察。争取早期发现早期治疗，以免不良后果。⑶骨折合并腓总神经损伤：足趾感觉运动无异常，可排除。
4.治疗：该型骨折属不稳定型骨折，手术治疗难以内固定。适合骨牵引纠正短缩成角畸形后再予石膏或夹板固定。由于是非开放性骨折，无需急诊手术，可予石膏托临时固定，收入院观察治疗。胫腓骨骨折的并发症较多，尤其该患者小腿肿胀严重，需注意骨筋膜室综合征。入院后给予扩张血管药物和脱水药物等治疗，并密切观察小腿肿胀变化。
⑴病房处理：卧床休息，患侧下肢石膏托固定。有条件医院可进行小腿筋膜室压力监测。扩张血管药物和脱水消肿药物，如20%甘露醇125ml，每6小时一次静滴(或250ml，每日2次静滴)。
⑵急诊手术：2小时后，患者小腿肿胀进一步加重，张力增太，足背动脉触不清，末梢血液循环不佳，皮温降低，被动牵伸足趾时，引起剧烈疼痛，考虑为骨筋膜室综合征。立即决定行切开减压，同时行跟骨骨牵引术。急诊手术前常规准备。术式：右小腿骨筋膜室综合征切开减压术；右胫腓骨骨折跟骨牵引术。
⑶跟骨牵引术：患者仰卧于手术台，踝关节保持于中立位，以内踝尖与足跟后下缘连线的中点为进针点。常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml局麻后，用斯氏针，从内侧标记点刺入到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长。一般成人的牵引重量为4?6kg。
⑷术后处理：常规用药（抗生素预防感染、扩张血管、脱水消肿药物)。复查左胫腓骨中下段正侧位X线片（含踝关节)。切口定期换药。指导患者功能锻炼。
（二）大关节脱位
一）肩关节脱位
40岁男性，摔伤后右肩关节疼痛不敢活动1小时。1小时前摔倒后手掌着地受伤，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘，头向患肩倾斜。
查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性等。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见明显异常。
辅助检查：右肩关节前后位(正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。
1.临床诊断：右肩关节前脱位。
2.诊断依据：摔倒后手掌着地受伤史。右肩关节疼痛不敢活动。右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。右肩关节前后位（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。
3.鉴别诊断：⑴肱骨外科颈骨折：可有疼痛、肿胀、活动受限表现，但Dugas征阴性，关节盂无空虚，故可排除肩关节脱位。可依据X线检查进一步明确。⑵肩部软组织损伤：有肩部方肩畸形及弹性固定、关节盂空虚，Dugas征阴性，可排除肩关节脱位。
4.进一步检查：如单纯X线片检查不能明确脱位方向及是否合并骨折，或合并骨折的程度，可进一步行肩关节CT检查。
5.治疗：⑴急诊室无麻醉下试行Hippocrates复位法复位。Hippocrates复位法是最为古老的复位方法，至今仍被广泛应用。只需一人即可操作。患者仰卧位，术者站于患者患侧，以足蹬于患侧腋窝，同时双手牵引患肢腕部，逐渐增加牵引力量，同时可轻微内、外旋上肢，可小心借用足作为杠杆支点，内收上臂多能完成复位。如肩部有突然弹跳感即已复位。复位后肩部恢复饱满的外形，此时复查Dugas征变为阴性。如复位失败则需急诊切开复位及修复关节囊。⑵复位成功后复查X线片。⑶三角巾悬吊固定3周。然后开始功能锻炼。⑷回家休息，定期复查。
二）髋关节脱位
男性司机，38岁，车祸伤致左髋关节疼痛活动受限1.5小时。
1.5小时前患者驾车行驶中两车相撞受伤，伤后左髋关节疼痛活动受限，不能站立行走。
查体：左下肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形，未见反常活动，未触及骨擦感。患肢感觉未见异常。辅助检查：双侧髋关节正位片示：左侧髋关节空虚，股骨头脱于髋臼上缘。
1.临床诊断：左髋关节后脱位。
2.诊断依据：车祸伤后左髋关节疼痛活动受限。左下肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形。双侧髋关节正位片示：左侧髋关节髋臼空虚，股骨头脱于髋臼上缘
3.鉴别诊断：⑴髋臼骨折：单纯髋臼骨折一般没有下肢短缩，屈曲、内收、内旋畸形，以及弹性固定，但该患是否合并髋臼骨折根据病史和查体尚不能排除，普通X线片有时也会漏诊，髋关节CT是必要的检查。⑵股骨颈骨折：该病有典型的外展、外旋畸形，该患者不符，基本可排除。X线片等影像学检查可明确诊断。
4.进一步检查：条件允许可进一步行髋关节三维CT检查。
5.治疗：一般手法复位即可成功，可在急诊室或门诊进行。如复位失败则需急诊手术复位。⑴复位：全身麻醉或椎管内麻醉下行Allis法手法复位。⑵复位后复查双侧髋关节正位X线片，如果合并有髋臼骨折，并且骨折块复位不佳，应手术治疗。⑶固定：复位后患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2?3周。⑷康复锻炼；需卧床休息4周。卧床期间作股四头肌收缩动作。2?3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。
十、风湿免疫性疾病
（一）系统性红斑狼疮
一）
女性，29岁，主因“关节痛5个月，双下肢紫癜4个月”入院。
患者5个月前无诱因出现多关节疼痛，累及双肘关节、腕关节和膝关节，未诊治。4个月前出现双下肢散在紫癜，伴乏力、口干、脱发，当地医院查血小板89×l09/L，予对症治疗，症状减轻。2周前再次出现双下肢散在紫癜，复查血小板34×l09/L，为进一步诊治收入院。
查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，双下肢散在紫癜，双侧耳后及左颌下分别触及一个0.5cm×1.5cm大小淋巴结，质软，轻压痛。双下肺呼吸音减弱，未闻及干、湿啰音。心、腹查体未见异常。双膝关节压痛阳性，各关节无肿胀。
辅助检查：血常规：白细胞3.0×l09/L，血红蛋白109g/L，血小板38×109/L；血沉34mm/lh；尿常规正常。ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)，抗Sm抗体(-)，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)，C3 0.34g/L，抗心磷脂抗体(-)；胸部X线片：双侧少量胸腔积液。
1.初步诊断：系统性红斑狼疮。
2.诊断依据：患者为青年女性，疾病累及运动系统（多关节痛）和血液系统（血小板减少)等多个系统，因此系统性红斑狼疮为最可能的诊断。结合实验室检查，根据以下诊断标准，系统性红斑狼疮的诊断可以成立，即符合：①血小板下降；②多关节疼痛；③双侧胸腔积液；④ANA(+)；⑤抗ds-DNA抗体阳性等条件。
3.鉴别诊断：⑴特发性血小板减少性紫癜：患者出现双下肢紫癜，血小板减少，故要考虑此诊断。但患者同时有多关节痛和血白细胞下降，ANA等多种自身抗体阳性，故不支持此诊断。⑵原发性干燥综合征患者为青年女性，虽然有口干表现，但无眼睛干燥表现和查体无客观干燥证据。原发性干燥综合征患者可出现ANA、抗SSA、抗SSB抗体等多种自身抗体，但一般不出现抗dsDNA抗体等系统性红斑狼疮的特异性抗体。是否存在继发性干燥综合征，需进一步观察。⑶淋巴瘤：患者有淋巴结肿大，全血细胞减少，应除外淋巴瘤及其骨髓浸润等血液系统恶性疾病。但淋巴瘤较少ANA阳性，也不会出现抗ds-DNA抗体阳性。可行骨髓穿刺和淋巴结活检进行除外。⑷感染某些病毒感染可造成一过性白细胞下降或血小板下降，严重化脓性感染还可造成骨髓造血停滞。此患者病程较长，不支持病毒感染；病程中无发热，无感染中毒症状，也不支持感染造成的血小板下降。
4.进一步检查：⑴骨髓穿刺涂片：可除外血液系统疾病，并且了解骨髓增生情况以指导免疫抑制剂的选择。⑵超声心动检查：了解有无浆膜炎。⑶24小时尿蛋白、尿沉渣、Ccr：以除外肾脏受累。⑷肝功能了解有无免疫抑制剂禁忌证。⑸必要时腮腺造影，涎腺活检。
5.治疗原则：⑴早期使用大剂量糖皮质激素。⑵规律用药，注意药物不良反应。⑶治疗目的是控制疾病活动，保护脏器功能。
因有血液系统受累，治疗应使用大剂量糖皮质激素，可使用泼尼松60mg/d。因为血小板计数目前还大于20×109/L，目前尚无自发出血表现，暂无激素冲击治疗指征。激素治疗使血小板计数恢复正常后，激素应逐渐减量。
在激素减量过程中还应使用免疫抑制剂。可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯或甲氨蝶呤等药物。
二）
女性，42岁，主因“尿中泡沬增多3个月，间断发热2个月”入院。
3个月前患者无明显诱因发现尿中泡沫增多，伴脱发、间断头痛、活动后气短，未诊治。2个月前受凉后发热，体温38.5℃，尿中泡沫增多加重、伴腰痛，当地医院查尿蛋白(++)，抗感染治疗后体温有所下降，此后间断低热，T 37.5℃，夜间为重，为进一步诊治收入院。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，体重下降5kg。
查体：T 36.4℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，未见皮疹，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心音低钝，各瓣膜区未及杂音，腹平软，脾肋下2cm，质软无压痛，左侧膝关节以下较对侧肿胀。
辅助检查：血常规：白细胞2.2×l09/L，血红蛋白96g/L，血小板78×l09/L；ESR 98mm/lh；尿常规：红细胞30?50个/HP，蛋白（++)；24小时尿蛋白2.6g；血生化：ALB 33.7g/L，Scr 70μmol/L；免疫学检查：ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)，抗Sm抗体(-)，抗SSA抗体（-)，抗心磷脂抗体(+)，C3 0.36g/L，IgG 21.5g/L；心脏超声：中等量心包积液，主动脉瓣轻度反流；胸部X线片：双侧少量胸腔积液；血管彩色多普勒超声：左股静脉血栓形成。
1.初步诊断：系统性红斑狼疮，继发性抗磷脂抗体综合征，左股静脉血栓形成。
2.诊断依据：⑴系统性红斑狼疮患者为育龄期女性，出现蛋白尿，以外还出现发热、脱发，查体发现脾大，辅助检查发现血细胞计数减少及多浆膜腔积液，应考虑初步诊断的诊断。结合自身抗体检查结果，依据以下诊断标准，系统性红斑狼疮的诊断可以成立：①24小时尿蛋白2.6g；②白细胞2.2×l09/L，血小板78×l09/L；③中等量心包积液；④ANA(+)；⑤抗dsDNA抗体(+)，抗心磷脂抗体(+)等条件。⑵继发性抗磷脂抗体综合征，左股静脉血栓形成患者一侧肢体肿胀，超声发现深静脉血栓形成，而患者尿蛋白量未达肾病综合征量，血Alb仅轻度减低，因此血栓形成不能用继发于肾病综合征解释。结合辅助检查，继发性抗磷脂抗体综合征的诊断可以成立，依据有：①超声见左股静脉血栓形成；②抗心磷脂抗体(+)。
3.鉴别诊断；⑴原发性肾小球肾炎：蛋白尿为其常见临床表现，但患者ANA阳性，抗ds-DNA抗体阳性，同时有血液系统受累，不能由原发性背小球疾病解释，提示患者肾小球疾病为继发性。⑵特发性血小板减少症：血常规见血小板减少，故要考虑此诊断。但因同时有肾脏受累，同时ANA等多种自身抗体阳性，不支持此诊断。⑶再生障碍性贫血：患者血常规检查示白细胞计数、血红蛋白含量及血小板计数均有不同程度下降，应警惕再生障碍性贫血的发生。可行骨髓穿刺除外再生障碍性贫血等血液系统疾病。⑷感染：患者发热，应警惕感染的发生。但感染较少造成血液系统和肾脏同时受累，也较少造成ANA阳性，不出现抗ds-DMA抗体，因此患者临床表现不能单纯用感染性疾病解释。⑸淋巴瘤：患者发热，脾大，因考虑此诊断。但淋巴瘤较少造成ANA阳性，不出现抗ds-DNA抗体，可行骨髓穿刺进一步除外此诊断。
4.进一步检查：⑴肾脏穿刺活检：行病理及免疫荧光检查，了解肾脏病变性质和病理分型，可指导治疗方案的制订。⑵骨髓穿刺：除外血液系统疾病，并了解骨髓增生情况，指导免疫抑制剂的选择。⑶肝功能：了解有无药物使用禁忌证。
5.治疗原则：
⑴早期治疗。
⑵使用大剂量糖皮质激素并联合使用免疫抑制剂。
⑶规律用药，注意药物不良反应。
⑷治疗目的是控制疾病活动，保护脏器功能。
因有肾脏和血液系统受累，治疗应使用大剂量糖皮质激素，并联合免疫抑制剂。可使用泼尼松60mg/d，环磷酰胺lg/月或霉酚酸酯2?3g/d。当病情缓解后激素应逐渐减量，并在治疗过程中检测血常规，肝、肾功能，注意药物不良反应。
⑸血小板正常后，考虑抗凝治疗。
（二）类风湿关节炎
一）
女性，44岁。反复关节肿痛8年，加重5个月。患者于8年前无明显诱因出现双手近端指间关节对称性肿胀、疼痛，伴晨僵，持续约60分钟，无发热、皮疹，予双氯芬酸治疗后症状减轻。但此后反复出现多个关节肿痛，累及双肘、腕、掌指关节，以双腕关节为重，双腕关节渐出现屈曲和背伸受限，双手握力明显减退。患者未规律治疗。5个月前受凉后患者关节肿痛进一步加重，且出现双踝关节肿痛，行走及长时间站立疼痛明显，双手晨僵，每天持续4小时以上。发病以来，患者自觉口干、眼干，每日饮水约2000ml，夜尿增多。睡眠、饮食可，大便如常，体重未减轻。
查体：T 36.5℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，未见皮疹，双肘关节伸面可见两个直径2cm皮下结节，质韧，无压痛；未及浅表淋巴结肿大；多个龋齿，多个牙齿残根；心、肺查体未见异常，腹平软，脾肋下及边。双腕关节，双侧第2至第5近端指间关节，双侧第2?4掌指关节肿胀，压痛阳性；双侧踩关节肿胀。
辅助检查：血WBC 6.7×l09/L，Hb 103g/L，PLT 282×109/L；IgG 26g/L(正常范围为7?16g/L)，IgA、IgM及补体正常；RF 203U/ml(正常小于30U/ml)。
1.初步诊断：类风湿关节炎。
2.诊断依据：患者为中年女性，表现为多关节肿痛，累及双手多个近端指间关节、掌指关节以及双踝关节；有晨僵，病程长于6周，结合辅助检查符合以下类风湿关节炎的诊断标准：①晨僵大于1小时；②关节受累为对称性；③有手关节受累；④有双侧近端指间关节、掌指关节和双侧踝关节等6个关节区受累；⑤RF阳性。
3.鉴别诊断：⑴其他弥漫性结缔组织病：关节肿痛也是系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他弥漫性结缔组织病的常见表现。患者没有肾脏、血液系统等其他脏器受累，故系统性红斑狼疮诊断依据不足。但患者出现口、眼干症状，查体见多发龋齿，应考虑干燥综合征的可能，可查ANA等自身抗体进行鉴别。⑵感染性关节炎：患者为多关节炎，病程中无发热等症状，故不支持。⑶强直性脊柱炎：患者为中年女性，有手关节受累，关节炎为对称性，故不支持。
4.进一步检查：⑴抗CCP抗体：RF在类风湿关节炎中的阳性率约为70%，其滴度与疾病活动度有一定的相关性，而且RF阳性的患者更多地出现骨破坏，但RF也见于其他疾病。抗CCP抗体对类风湿关节炎诊断的特异性大于90%，敏感性也近70%，是类风湿关节炎较特异的血清学标志。因此抗CCP抗体阳性将支持类风湿关节炎的诊断。⑵ANA和抗ENA抗体：对其他弥漫性结缔组织病进行鉴别诊断，尤其是了解有无继发干燥综合征。⑶ESR和CRP：了解患者炎症反应水平。⑷双手和双踝的X线片：了解受累关节有无骨破坏。⑸肝、肾功能：了解有无使甩改变病情药物的禁忌证。⑹胸部X线片：了解有无肺间质病变等类风湿关节炎肺脏受累表现。
5.治疗原则：治疗目的是改善症状，控制病情进展，保护关节功能。积极使用改变病情药物；且规律用药，法意药物不良反应。
此患者可使用甲氨蝶呤，一般4?6周起效，并可联合应用羟氯喹。羟氯喹对继发性干燥综合征也有一定的治疗作用。其他的改变病情药物，如柳氮磺吡啶、来氟米特也可使用。在治疗过程中注意检测药物不良反应并评价疾病活动性。在改变病情药物起效前可使用非甾体抗炎药控制疼痛。
二）
女性，62岁。多关节肿痛4个月，加重2周。
患者于4个月前无明显诱因出现腰痛及双膝关节肿痛，远距离行走、上下楼梯时加重，休息后可缓解。之后逐渐出现双踝、双足及双手肿胀，伴晨僵约半天，当地医院就诊查CRP 54.5mg/L，予糖皮质激素治疗后症状缓解。但用药2周后关节肿痛再次出现，渐累及双侧掌指关节、腕关节。近2周来关节肿痛明显加重，伴双足背可凹性水肿，为进--步诊治收入院。患者自发病以来精神可，饮食、睡眠稍差，大小便如常，近期体重无明显变化。
查体：T 36.2℃，P 90次/分，R 17次/分，BP 130/70mmHg，双肺清，未闻及干、湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹未及包块，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双腕关节、双手指间关节、双踝关节轻微肿胀，压痛（+)，双膝关节肿胀明显，压痛（+)，浮髌试验(+)。
辅助检查：ALT 21IU/L，AST 28IU/L，Scr 87μmol/L；尿酸 403μmol/L；CRP 54.7mg/L；ESR 55mm/h，RF（-），抗CCP抗体(+)。双手X线片：骨质疏松，腕骨边缘见小的骨侵蚀；双膝关节正侧位片：关节间隙未见变窄，双侧胫骨平台内侧缘、髁间嵴、髌骨后缘增生。
1.初步诊断：类风湿关节炎。
2.诊断依据：病史和查体显示患者有双手多个掌指关节、双腕，以及双膝关节的关节炎；有晨僵，病程达到6周，虽然RF阴性，结合影像学检查，符合以下类风湿关节炎诊断标准：①晨僵大于1小时；②关节受累为对称性；③有手关节受累；④有双侧掌指关节，腕关节和膝关节等6个关节区受累；⑤X线片见腕骨边缘小的骨侵蚀。此外抗CCP阳性也支持类风湿关节炎的诊断。另外患者为老年女性，还可诊断膝骨关节炎，依据有：①病史中有活动后膝关节疼痛；②X线片见双膝关节骨质增生。
3.鉴别诊断：⑴其他弥漫性结缔组织病：关节肿痛也是系统性红斑狼疮等其他弥漫性结缔组织病的常见表现。但患者没有皮肤、肾脏、血液系统受累，故其他结缔组织病诊断依据不足，可查ANA等自身抗体进行鉴别。
⑵痛风：患者尿酸水平较高，耍警惕痛风发生，但患者为持续性多关节炎不支持此诊断。⑶感染性关节炎：患者为多关节炎，病程中无发热等症状，故不支持。
4.进一步检查：⑴抗ANA和抗ENA抗体：系统性红斑狼疮等弥漫性结缔组织病可出现不同的抗体。⑵双踝的X线片：了解受累关节有无骨破坏。
⑶关节液捡查：偏振光显微镜下找晶体，如发现尿酸结晶可确立痛风的诊断；并行细菌培养，如培养阳性可确立感染性关节炎的诊断。⑷血常规：了解有无药物治疗禁忌证。⑸胸部X线片：了解有无肺间质病变等类风湿关节炎肺脏受累常见表现。
5.治疗原则：此患者可使用甲氨蝶呤，并联合应用羟氯喹、柳氮磺吡啶或来氟米特中的一种。可使用非甾体抗炎药控制疼痛。因炎症反应重，可在治疗初期使用小剂量激素，肿瘤坏死因子拮抗剂也是很好的治疗选择。
十一、儿科疾病
（一）小儿肺炎
患儿，男，1岁6个月。发热伴咳嗽5天，加重1天就诊。5天前开始发热，体温38.5℃，轻咳，鼻塞。外院诊断为“上呼吸道感染”，口服小儿感冒颗粒及布洛芬退热治疗。几天来体温波动在38?38.5℃，服用布洛芬后暂时退热，几小时后体温复升。1天来咳嗽加重，连声咳，有痰，呼吸急促，时有咳嗽后呕吐。为进一步诊治来我院。患病以来患儿食欲不佳，精神略差，二便未见异常，睡眠尚可。
查体：T 38℃、P 136次/分，R 36次/分，神志清，皮肤未见皮疹及出血点。咽部充血。呼吸略促，可见轻度三凹征，口周无发绀，双肺可闻及散在中、细湿啰音。心率136次/分，心音尚有力，律齐，未闻及杂音。肠鸣音正常，肝脏肋下1.5cm，脾未触及。脑膜刺激征(一)。
辅助检查：血常规：WBC 16.0×109/L，N 0.70，L 0.30；Hb 99g/L，PLT 160×109/L，CRP 30mg/L。
1.初步诊断与诊断依据：⑴支气管肺炎：①发病年龄：1岁6个月幼儿，急性起病；②呼吸道症状：发热、咳嗽有痰、气促；③查体：双肺可闻及散在中、细湿啰音；④血常规示WBC高，中性粒细胞高，CRP高。⑵贫血：轻度。
2.鉴别诊断：⑴急性支气管炎：以咳嗽为主要症状，可有发热或不发热。肺部可闻及干啰音或粗大湿性啰音，多不固定，随咳嗽而改变。此患儿双肺闻及中、细湿啰音与此病不符。⑵支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，双肺体征不对称，病程迁延。此患儿双肺闻及中、细湿啰音，无双肺体征不对称与此病不符。⑶支气管哮喘：反复发作的喘息，肺部闻及喘鸣音，过敏体质，家族中有哮喘或过敏性鼻炎史。此患儿既往无反复喘息史，听诊双肺闻及中、细湿啰音与此病不符。⑷肺结核：病程迁延，有结核接触史，发热、咳嗽但肺部啰音不明显。此患儿双肺闻及中、细湿啰音与此病不符。
3.进一步检查：⑴病原学检查：痰细菌培养和涂片。⑵胸部X线检查：明确肺部病变程度。⑶生化检查：了解肝肾功能及电解质变化。⑷必要时监测血气分析，以指导治疗。
4.治疗原则：⑴一般治疗及护理：室内空气流通，温度为18?20℃，湿度为60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿可给予肠道外营养。经常变换体位和拍背，注意隔离。保持水电解质及酸碱平衡。⑵抗生素治疗：选择青霉素或头孢类抗生素。⑶对症治疗：有烦躁、口周发绀应吸氧：清除鼻腔分泌物及吸痰；雾化吸入：高热时应予以物理降温或药物退热。
（二）小儿腹泻
患儿，男，8个月。腹泻、发热伴呕吐2天，加重1天伴尿少。于2012年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热，轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5?6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。
查体：T 38℃、P 126次/分，呈嗜睡状，皮肤千燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音。肠鸣音10次/分，肝脾未触及。无脑膜刺激征。
辅助检查：血常规：WBC 6.0×109/L，N 0.30，L 0.70；血钠126mmol/L，血钾3.6mmol/L。粪常规：黄色稀便，白细胞0?1个/HP。
1.初步诊断与诊断依据：⑴婴儿腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)：①发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病；②消化道症状：腹泻，每日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴有呕吐；③低热伴上呼吸道感染症状：轻咳，咽红；④粪便常规有少量白细胞，血常规示WBC正常。⑵重度低渗性脱水：①重度脱水：皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿；②低渗性脱水：血钠降低，＜130mmol/L。⑶代谢性酸中毒：①腹泻重，有明显脱水；②唇红，呼吸深长。
2.鉴别诊断：⑴生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，除大便次数増多外，无其他症状，不会出现脱水、酸中毒，不影响生长发育。⑵细菌性痢疾：可有发热，全身症状重。大便次数多，但量少，应有脓血便。粪便常规有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。⑶坏死性小肠炎；中毒症状重，呕吐更频繁，常伴高热，有腹痛、腹张，粪便呈暗红色，渐出现赤豆汤样血便，常伴体克。⑷小肠吸收障碍的腹泻：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，过敏性腹泻等。
3.进一步检查：⑴粪便查轮状病毒抗原、抗体，必要时粪便培养，以明确病原。⑵血气分析，以了解酸中霉的程度。⑶查肝肾功能，以了解重度脱水对肝肾功能的影响。⑷监测血气分析、血电解质的动态变化，以指导治疗。
4.治疗原则：
⑴纠正脱水(静脉补液）：①第1日补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量，重度脱水约150?180ml/kg。②溶液性质：主要用2/3张含纳液(4：3：2液)，首批用2：1等张含钠液扩容。
输液步骤：先快后慢，首批2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分钟输入。
⑵纠正酸中毒：按公式计算补NaHCO3的量，先给予半量，再槪据病情与血气分祈结果考虑是否继续补充。
⑶有尿后补钾：根据血钾结果，调整不见量。
（三）营养性维生素D缺乏牲佝偻病
患儿，女，4个月。烦闹，多汗伴睡眠不宁15天。于当年4月就诊。近半个月来不明原因烦吵、哭闹、出汗多、睡眠不宁，无发热、咳嗽、腹泻。最近吃奶欠佳。足月顺产，生后母乳喂养，尚未添加辅食或其他。
查体：T 36.8℃、P 104次/分、体重5500g、身长65cm。一般情况尚好，哭吵，头发稀疏，枕部脱发，枕骨按压有乒乓球样感，无方颅。胸廓无畸形。双肺（-），心（-），腹稍膨隆，肝肋下1.5cm质软，脾肋下未及。
1.初步诊断：维生素D缺乏性佝偻病（活动期)。
2.诊断依据：⑴发病年龄与季节：4个月婴儿，冬季出生，接触阳光相对少。⑵喂养方式：母乳喂养，未添加维生素D。⑶神经兴奋性増高的表现：烦阔、多汗、脱发。⑷典型骨骼改变：6个月以内枕部有乒乓球样感，即颅骨软化，而其他骨骼改变尚未出现。
3.鉴别诊断：
⑴病因不同的其他佝偻病；如低血磷抗维生素D佝偻病，其发病年龄稍晚，大都在1岁以后，且在2?3岁后仍有活动性佝偻病表现。其他的尚有远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
⑵蛋白质-热能营养不良：可有烦躁不安、哭闹、头发稀疏等，但主要是体重不增、继而减轻、消瘦等，一般无明显佝偻病的骨骼改变。
4.进一步检查：
⑴血生化检查：血钙、磷、镁、碱性磷酸酶。血25-(OH）D3的测定为最可靠的诊断指标(但尚未普及)。
⑵骨骼X线片；长骨钙化带消失，千骺端呈毛刷样、杯口状改变等。
⑶若需鉴别诊断，可查血PTH、血气分析、血电解质、肝肾功能等。
5.治疗方案：
⑴控制活动期：口服维生素D2 50?100μg/d(2000?4000UI/d)，或1，25-(OH)2D3 0.5?2.0μg/d，疗程约1个月，改预防量维生素D400?800IU/d。
⑵加强营养，及时添加辅食，坚持户外活动，适当补钙。
（四）小儿常见发疹性疾病
患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。
查体：T 39.5℃、P 140次/分、R 42次/分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中、细湿啰音。心率140次/分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。
辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/L，N 0.25，L 0.75。粪常规(-)，尿常规(-)。
1.初步诊断与诊断依据：
⑴麻疹：①发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯千，再到四肢，皮修呈密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现：幵始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。
⑵合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿啰音。
2.鉴别诊断：
⑴风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
⑵幼儿急疹：高热3?5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时热退。
⑶猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1?2天出疹，皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象髙，以中性粒细胞增高为主。
⑷水痘：可有发热、食欲缺乏等，但皮瘆除斑疹、丘擎外，还有水疱。
3.进一步检查：
⑴血清学检查：特异性抗体与抗原检测。
⑵胸部X线检查：了解肺部情况。
⑶心电图与心肌损害血生化指标检查：如肌酸激酶（CK)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
4.治疗原则：⑴一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。⑵对症治疗：体温＞40℃时适当降温；烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。⑶并发症治疗：治疗肺炎。
十二、传染病
（一）病毒性肝炎
一）
男性，28岁。HBsAg阳性20年，肝功异常5年。20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无明显症状。5年前开始ALT升高，HBeAg及HBV DNA均阳性，服用中药或保肝药治疗，ALT时而正常或升高。一周前工作忙感乏力，化验ALT 200IU/L来诊，除有轻度乏力外无其他症状。无其他疾病，无烟酒嗜好，无输血及服用损肝药史，家中母亲及姐姐均为乙肝。查体：一般情况良好，无黄疸，肝病面容，肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，脾侧位可及。
辅助检查：血常规正常，ALT 250IU/L，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。
1.初步诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，HBeAg(+)。
2.诊断依据：发现乙肝己20年，有乙肝家族史。近5年ALT异常，HBV复制，从未进行规范抗HBV治疗。近日化验肝功能异常，HBeAg阳性。
3.进一步检查：⑴HBV DNA，以证实有否HBV复制及程度。⑵应检测HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，以除外合并其他肝炎病毒感染。⑶进行B型超声检查及AFP，以除外是否有肝硬化或肝癌。
4.鉴别诊断：
⑴有否其他嗜肝病毒感染。
⑵药物性肝炎：无服用损肝药史，可除外。
⑶其他原因引起的肝损伤，如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝。血常规及B型超声检查。
5.治疗原则：按国内外乙型肝炎治疗指南要求，应进行规范的抗HBV治疗。按病情及患者意愿选择。
⑴首选治疗：普通IFN-α5MU隔日一次皮下或肌内注射，或长效IFN-α(PEG-IFN-α2a，派罗欣180μg或PEG-IFN-intro-α2b，佩乐能1.0?1.5μg/kg)，皮下注射，每周一次。如半年有效应用至少一年。应密切观察及时处理其副作用，必要时需及时调节药物剂量。
⑵亦可选用核苷（酸）类似物治疗。按疗效及耐药变异情况，可选用以下一种：
恩替卡韦0.5mg，每日一次，空腹（服药前后各2小时）服用。
替比夫丁600mg，每日一次，口服。
拉米夫丁100mg，每日一次，口服。
阿德福韦酯10mg，每日一次，口服。
需长期服用，停药指标是ALT正常，HBV DNA检测不出，HBeAg血清学转换后至少一年以上。此间必须密切监测HBV DNA及肝功能，一旦有HBV DNA突破，立即进行HBV变异检测，并及时调整治疗。
二）
女性，40岁，半年前因结肠癌行手术治疗，术中曾输血800ml，术后一个月开始应用抗肿瘤的化学治疗。术后观察肝功能，第一个月肝功能正常，第二个月发现ALT升高，同时伴有轻度乏力及食欲减退，而停用化疗药物。
查体：一般情况尚好，无黄疸、皮疹及淋巴结肿大，肝脾肋下未触及。
辅助检：血常规正常，ALT 200IU/L，AST 150IU/L，ALB45g/L，TBil 10umol/L。
1.初步诊断：病毒性肝炎，丙型，急性。
2.诊断依据：有手术及输血史，术后2个月出现肝功能异常，有轻度肝炎症状。
3.进一步检查：抗HCV(+)，HCV RNA 6×106拷贝/ml；抗HBs、抗HBe、抗HBc(+)，HBV DNA（-）。B型超声检查示“弥漫性肝损害，脾不大，有脂肪肝”。最后诊断：急性丙型肝炎，结肠癌术后，脂肪肝。
4.鉴别诊断：⑴乙型肝炎。⑵药物性肝炎：抗肿瘤化疗药物可能引起肝损害，应停药观察。⑶结肠癌肝转移；应进行B型超声或其他影像学检查。
5.治疗原则：
⑴暂停用化疗药物。
⑵抗病毒治疗：因急性丙型肝炎极易慢性化，急性期确诊即应迸行抗病毒治疗。 派罗欣180ug或佩乐能1.0?1.5ug/kg，皮下注射每周一次，疗程半年（慢性丙肝抗HCV治疗，疗程至少一年)。联合应用利巴韦林800?1000mg/d(不小于11mg/kg)，分次口服。密切观察并及时处理药物的副作用，必要时调整药物剂量。
⑶适当控制饮食及体重
三）
男性，54岁，因1周来发热2天，伴乏力、食欲缺乏、眼黄、尿黄入院。化验：ALT 860U/L，AST 620U/L，TBil 260umol/L，DBil 160umol/L。病前2个月到泰国旅游20多天，多在餐馆进餐及进食生冷食物。
查体：一般情况良好，皮肤巩膜明显黄疸，腹部平软，肝、脾肋下均可及。辅助检查：ALT 1500U/L、AST 1200U/L、TBil 80umol/L。
1.初步诊断：病毒性肝炎，急性黄疸型。
2.诊断依据：中老年患者急性起病，明显消化道症状及黄疸。有不洁饮食史。肝功能明显异常。
3.进一步检查：⑴抗HAVIgM、HBsAg、抗HCV及HCV RNA均（一），抗HEV(+)。⑵PTA70%，除外重型肝炎。⑶B型超声检查示“弥漫性肝损害，胆囊不大，脾厚4cm，肝内外胆管无扩张”
最后诊断：病毒性肝炎，急性黄疸型，戊型。
4.鉴别诊断：⑴其他型病毒性肝炎，包括不同病毒及不同临床型。应检测A、B、C、D、E型肝炎病毒抗原抗体及PTA(除外重型肝炎)。⑵重型肝炎：年龄大，症状及黄疸较重。⑶药物性肝炎：询问无服用损肝药史。⑷肝胆系统肿瘤：通过B型超声及其他影像学检查。
5.治疗原则：⑴卧床休息，消化道隔离，清淡饮食，入量不足可静脉补充液体。⑵静脉应用甘草酸及维生素K1。⑶如黄疸特续不退应警惕发展为重肝，可用血浆置换等人工肝支持治疗，必要时须进行肝移植。
（二）细菌性痢疾
一）
男性，46岁，农民，半年来腹痛、腹泻。
半年来腹痛、腹泻，大便每日2?3次，不成形，有时有黏液，劳累及进食不当后加重。半年前有急性菌痢史，当时服药治疗一大症状好转即停药。大便镜检有大量白细胞及少量红细胞。
1.初步诊断：慢性痢疾。
2.诊断依据：半年前有急性菌痢史，当时抗菌治疗时间短，病情拖延半年未愈。大便镜检有大量白细胞及少量红细胞。
3.进一步检查：大便培养，结肠镜检查。
4.鉴别诊断：⑴慢性非特异性结肠炎。结肠肿瘤。
5.治疗原则：生活规律避免劳累，少渣易消化饮食。根据大便细菌药敏结果选择敏感的抗菌药物，可延长疗程或多疗程治疗，可配合药物保留灌肠治疗，直至症状消失，大便细菌培养阴性。可辅助应用微生态制剂。
二）
患儿5岁，6小时来高热，2小时来抽搐。6小时来突然发冷、寒战、高热，2小时来抽搐2次于8月5日来诊。居住北京郊区农村，饮食卫生差。
查体：T 40℃，BP 70/50mmH，神志恍惚，颈无抵抗，四肢发凉。
辅助检查：血WBC 15×109/L
1.初歩诊断：中毒型菌痢(混合型)。
2.诊断依据：儿童多发，夏季发病，饮食卫生差。突起高熟、抽搐、低血压及神志恍惚；血WBC升高。
3.进一歩检查：灌肠采便检査，镜检；白细胞多数，红细胞3?5个/高倍视野。大便细菌培养福氏痢疾杆菌，血培养（-），最后诊断：中毒型菌痢（混合型）。
4.鉴别诊断：⑴流行性乙型脑炎：儿童及夏、秋季多发，起病急，高热、头痛、意识不清、抽搐。腰穿脑脊液检查有变化，大便检查正常，血清乙脑特异性抗体IgM阳性。⑵流行性脑脊髓膜炎：亦可有高热、意识不清及抽搐。皮肤黏膜有瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。脑脊液检査压力高，化脓性变化，培养出脑膜炎双球菌。⑶败血症：可通过大便检查、脑脊液检查及血培养鉴别。
5.治疗原则：立即抗休克、有效抗菌药物及支持、对症治疗（参照本节正文）。
（三）流行性脑脊髓膜炎
一）
男性，20岁，2天来发热、头痛，加重1天于1月15日来诊。体温39℃多，伴畏寒，头痛，服感冒药无效。今日头痛加重、频繁呕吐来诊。一个月前从甘肃来京务工，生活条件差。
查体：T 59.8℃，P 120次/分，BP 130/80mmHg，神志清，烦躁，全身皮肤散在多个皮疹，压不褪色，颈抵抗，克氏征(+)。
化验：血WBC 20×l09/L，N 0.95，Hb 150g/L。
1.初步诊断：化脓性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎可能性大。
2.诊断依据：青少年，冬、春季发病；高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征(+)。血WBC明显升高。
3.进一步检查：腰穿脑脊液检查；压力200mmH20，外观浑浊，有核细胞5000×l06/L，多核细胞0.9，蛋白明显升高，糖、氯化物降低；涂片检出革兰阳性双球菌，培养出脑膜炎奈瑟球菌，是确诊流脑的依据。
4.鉴别诊断：⑴其他化脓菌脑膜炎：其他化脓菌脑膜炎无皮肤瘀点，最重要的是检出不同致病菌。⑵肾综合征出血热：亦是冬季发病，发热、皮肤瘀点、血白细胞升高。本病有明显肾损害，皮肤水肿、充血；有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期经过。汉坦病毒抗体阳性。
5.治疗原则：⑴病原治疗：首选青霉素治疗，800万U，每日3次静脉输入，疗程5?7日。⑵对症治疗：急性期用甘露醇静脉快速输入，以减轻脑水肿。高热、烦躁可用退热、镇静药。
二）
男孩，2岁，2天来发热、拒食、呕吐，半天来加重于2月1日来诊。体温40℃ 精神委靡，频繁呕吐，不进食。今晨发现神志不清，无尿。3天前随父母来京旅游。
查体：T测不出，BP 50/30mmHg，精神高度委靡，皮肤散在多数瘀点、疲斑，瘀斑中央有坏死。颈无明显抵抗，前身皮肤冰凉、发花、发绀。
化验：血WBC 30×109/L。N 0.95，PLT 30×l09/L。血气分析示代谢性酸中毒。
1.初步诊断：暴发休克型流脑可能性大。
2.诊断依据：儿童，冬、春季发病；临床表现为高热、皮肤大量瘀点瘀斑及感染性休克。化验血白细胞及中性粒细胞明显升高，血气分析示代谢性酸中毒。
3.进一步检查：瘀点涂片检出革兰阴性双球菌，血培养出脑膜炎奈瑟球菌确诊。
4.鉴别诊断：主要与其他感染性休克鉴别。
⑴败血症：其他细菌败血症发病无季节性，无大量瘀点、瘀斑。血培养出不同致病菌。
⑵肾综合征出血热：亦是冬季多发，有发热、皮肤出血点及休克。但有明显肾损害，有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期经过。血白细胞明显升高，可有异型淋巴细胞；血清汉坦病毒特异性抗体阳性确诊。
5.治疗原则：⑴病原治疗：首选大剂量青霉素静脉输入，亦可应用三代头孢菌素。⑵强效抗菌治疗的同时，应抗休克及防治DIC治疗。扩充血容量是纠正休克的重要措施，及时纠正酸中毒，以提高心肌收缩力，改善微循环，防止DIC的发生。经扩容、纠酸后，休克仍未纠正者，可用血管活性药物。毒血症严重者可用肾上腺皮质激素，地塞米松每日10?20mg，或氢化可的松每日300?500mg静脉滴注，一般不超过3日。DIC早期应用肝素治疗，0.5?1mg/kg，静脉滴入，4?6小时一次。
（四）艾滋病
一）
男性，32岁，因低热、腹泻3个月就诊，体溫37?38℃，大便每日7?10次，稀便，无脓血黏液，伴乏力、消瘦。患者7年前曾到泰国打工3年。体检：T 37.8℃，慢性病容，消瘦，肛门周围有疱疹，镜检偶可见血细胞。
1.初步诊断：艾滋病。
2.诊断依据：有泰国打工史，当地为艾滋病高发区，有被感染的可能；临床表现有长期低热、慢性腹泻、消瘦及肛周疱疹，提示可能有疱瘆病毒及其他病原体如隐孢子虫感染。
3.进一步检查：抗HIV，包括ELISA法及确认试验，H1VRNA、血常规、CD4+淋巴细胞计数、大便常规、培养、潜血试验，以明确有否肠道感染及病原，纤维结肠镜检查明确肠道病变性质，尤其要除外肠道肿瘤。
4.鉴别诊断：应与结核病及其他病原的慢性腹泻及肿瘤鉴别。
⑴慢性腹泻：伴乏力、低热、消瘦，应与慢性肠道炎症、肠结核、肠道肿瘤鉴别。
⑵结核病：长期低热、消瘦。
5.治疗原则：①治疗并发症；②抗H1V冶疗：如可选用ZDV+3TC+IDV。
二）
患者男性，40岁，近3个月来低热，咳嗽、消瘦。
体检：T 37.7℃，慢性病容，消瘦，腋下、颈部淋巴结肿大，无压痛，口腔黏膜布满白斑。近2年常吸毒。辅助检查：抗HIV(+)，包括ELISA法及确认试验，HIVRNA 5×106拷贝/ml；口腔黏膜白斑涂片及培养检出白念珠菌。
1.初步诊断：AIDS。
2.诊断依据：有静脉吸毒史，为HIV感染高危人群；有长期低热、咳嗽、消瘦，有淋巴结肿大及口腔黏膜白斑。
3.进一步检查：血常规、CD4+淋巴細胞计数、X线胸片、淋巴结活检。
4.鉴别诊断：⑴结核病：长期低热、咳嗽、消瘦、淋巴结肿大。⑵肿瘤：长期低热、咳嗽、消瘦、淋巴结肿大。
5.治疗原则：①治疗并发症；2抗HIV治疗：D4T+3TC+NVP。
十三、其他
（一）软组织急性化脓性感染
男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cn 直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检，否认药物过敏史。
查体：T 39℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。
外科检查：右背上方，肩胛骨内侧可见约6cm×5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。
辅助检查：血白细胞21.0×l09/L，中性粒细胞0.86。
1.初步诊断：背痈，2型糖尿病。
2.诊断依据：⑴近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。⑵局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。⑶血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。⑷有糖尿病病史。
3.鉴别诊断：⑴疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。⑵急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。
4.进一步检查：⑴血、尿常规及血生化检查：协助了解患者体质情况，包栝有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。⑵脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。
5.治疗原则：⑴应用抗感染药物，做好术前准备。⑵手术治疗，切开引流(静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）。
（二）急性乳腺炎
女，29岁。初产后4周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC 13×109/L，N 0.8。
1.初步诊断：急性乳腺炎。
2.诊断依据：⑴哺乳期4周，初产妇，为急性乳腺炎高发人群；⑵乳房有红肿热痛，伴发热、乏力等全身症状；⑶白细胞及中性粒细胞均高。
3.鉴别诊断：⑴乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。⑵乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。
4.进一步检查：⑴乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感试验。⑵乳房B超检查，除外脓肿形成。
5.治疗原则：⑴消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止泌乳。⑵脓肿形成前应用抗生素治疗。⑶脓肿形成后行切幵引流。
（三）乳腺癌
女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×lcm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图6-27。
1.初步诊断：右乳腺癌。
2.诊断依据：⑴病史：无痛性肿块。⑵体征：质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。⑶钼靶X线检查：可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
3.鉴别诊断：⑴纤维腺瘤 常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。⑵乳腺囊性增生病 有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，即无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。
4.进一步检查：⑴B超检查：可以表现为后方回声衰减的低回声团块。⑵核心针活组织检查：从病理组织学可以明确乳腺癌的诊断。
5.治疗原则：⑴积极术前准备行乳腺癌改良根治术。⑵术后依据病理检查结果，合理采用化学疗法与放疗、内分泌治疗、免疫治疗等综合治疗，可提高疗效。
（四）一氧化碳中毒
男性，25岁，农民工，发现昏迷半小时被他人通来急诊。早晨8时邻居唤之不醒，并发现其大小便失禁，居室内生有炉火。遂送往急救室抢救。既往体健。同室居住者有头晕、呕吐症状。
查体：T 36.0℃，P 76次/分，R 16次/分，BP 100/60mmHg。神志不清，压眶有反应，皮肤巩膜无黄染。双侧瞳孔对称，约3?4mm。口唇呈樱桃红色。心肺检查无异常。腹平软，肝脾无肿大。双下肢无水肿。脑膜刺激症阴性。
辅助检查：血常规正常，肝肾功能正常。头部CT未见异常。
1.初步诊断：急性一氧化碳中毒。
2.诊断依据：青年患者，急性起病，既往体健。有吸入较高浓度一氧化碳的可能性。同室者有类似中毒症状。意识障碍，口唇呈樱桃红色，双侧瞳孔大小、形态正常，脑膜刺澈征阴性。
3.鉴别诊断：⑴脑出血：中老年患者多见，多有诱因（如劳累或情绪激动等），骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。⑵有机磷杀虫剂中毒：诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低。⑶巴比妥类药物中毒：巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。
4.进一步检查：⑴血液COHb测定 用于一氧使碳中毒的诊断和分级。⑵血糖及血电解质检测 用于判断有无低血糖、糖尿病及其并发症。⑶排泄物或呕吐物的毒物其代谢物测定 判断有无中毒、毒物的种类和毒性。⑷脑电图检查 脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。⑸必要时，可复查头部CT：可判断有无脑水肿，对与脑血管意外等疾病的鉴别也有帮助。
5.治疗原则：⑴将患者移至空气新鲜处休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。⑵纠正缺氧：吸氧或高压氧舱治疗。⑶防治脑水肿：可酌情考虑应用20%甘露醇静脉快速滴注、注射呋塞米和糖皮质激素等药物。⑷促进脑细胞代谢：可应用ATP，辅酶A，细胞色素C，大量维生素C等。⑸防治并发症和后发症：加强护理，防止压疮，防治感染。
（五）有机磷杀虫药中毒
女性，48岁。神志不清、口吐白沫半小时。半小时前家人发现患者神志不清、口吐白沫。由急救车送至急诊室。1日前患者曾与家人发生过剧烈口角。既往体健，无烟酒嗜好。
查体：T 36.1℃，P 52次/分，R 12次/分，BP 85/60mmHg。神志不清，呼之不应，压眶无反应。全身皮肤多汗，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔对称、等大（约1mm)。胸廓对称，呼吸浅慢，不规律，双肺布满湿啰音，叩诊心界无扩大，心率52次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性。
辅助检查：血常规：WBC 10.2×l09/L，中性85%，RBC 3.64×1012/L，Hb 118g/L，PLT 114×109L。尿常规正常；肝、肾功能、血糖及电解质均正常。
1.初步诊断：急性有机磷中毒。
2.诊断依据：有明确诱因。既往体健。主要表现为毒蕈碱样、烟碱样症状、体征及意识障碍。血尿常规、肝肾功能、血糖及电解质均正常。
3.鉴别诊断：⑴中暑：多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发。⑵安眠药中毒：如巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。⑶脑出血：中老年患者多见，多于一定诱因（如劳累或情绪激动等)作用下骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。
4.进一步检查：⑴监测血常规、尿常规，粪便常规+OB，可判断是否合并感染、肾损害、消化道出血。⑵监测肝肾功能、血电解质及血气变化。⑶监测胆碱酯酶活力，必要时行呕吐物或排泄物毒物及代谢产物测定，用于判断疗效、指导用药。⑷床旁心电图、胸片，必要时行超声心动图检查。⑸必要时行头部CT或磁共振检查，脑电图可用于诊断及鉴别诊断。
5.治疗原则：⑴迅速清除毒物：脱去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮肤，洗胃。⑵解毒药的应用：①胆碱酯酶复活剂：如解磷定、氯解磷定、双复磷。②抗胆碱药阿托品的使用：可根据病情变化给药及调整用药剂量和速度，直到症状明显好转或出现“阿托品化”表现为止。⑶可酌情应用抗生素。⑷对症处理吸氧，保持气道通畅，必要时机械通气。可应用脑细胞营养药及脱水剂。
