病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。 患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。 查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)诊断依据 1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分) 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分) 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分) 2．结核性脑膜炎。(2分) 3．病毒性脑膜炎。(1分)
三、进一步检查：4分 1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分) 2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分) 3．胸片除外肺炎和结核。(1分)
四、治疗原则：3分 1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分) 2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分) 病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。
标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 l.急性白血病。(3分) 2．肺部感染。(1分) (二)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分) 2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)
二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分) 三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分) 2．进行MIC分型检查。( 1.5分) 3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分) 四、治疗原则：3分 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分) 3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)
病史摘要：
男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)
(二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)
二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。(2分) 2．肺部炎性肿块。(1.5分) 3．肺良性肿瘤。(1.5分)
三、进一步检查：4分
1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分) 2．胸部CT。(1分) 3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分) 4．痰细胞学检查。(1分)
四、治疗原则: 3分
1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)
2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)
病例摘要：
男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1％，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)
(二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分) 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) 2.肺脓肿。(1分) 3.肺癌。(1分)
三、进一步检查：4分 1.X线胸片。(2分) 2.痰培养+药敏试验。(2分)
四、治疗原则：3分
1.抗感染：抗生素。(2分)
2.对症治疗。(1分)
病例摘要：
男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
既往：无消化道疾病史。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1．胃癌。(3分) 2．失血性贫血。(1分)
(二)诊断依据
1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)
2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)
3．上消化道造影所见。(1分)
4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．消化性溃疡。(2.5分)
2．胃炎。(2.5分)
三、进一步检查：4分
1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)
2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)
四、治疗原则：3分
1．胃癌根治术加化疗。(2分)
2．支持疗法、对症治疗。(1分)
病例摘要：
女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断
1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)
2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分) 3．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)
2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)
二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)
3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．冠心病。(2分) 2．扩张性心肌病。(2分)
3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)
三、进一步检查：4分
1．心电图、超声心动图。(1分) 2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)
3．腹部B超。(1分) 4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)
四、治疗原则：3分
1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)
2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)
3．对症治疗：控制感染等。(1分)
病例分析练习题、答案及评分标准（二）
病例摘要：
女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
既往无结核及手术史。
查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L
x线腹平片：右上腹可见液气平面。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1. 肠梗阻(不全性)。(3分) 2.左半结肠癌可能性大。(2分)
(二)诊断依据
1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)
2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)
3.腹平片可见液气平面， 提示肠梗阻。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.Corhn病。(2分) 2.乙状结肠扭转。(2分) 3.肠结核。(1分)
三、进一步检查：4分
1.腹部B超。(1分) 2.钡剂灌肠造影。(2分) 3.纤维结肠镜检查。(1分)
四、治疗原则：3分
1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)
2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)
病例摘要：
女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。
患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．下尿路感染。(2分) 2．肾、尿路结核。(2分) 3．慢性肾小球肾炎。(1分)
三、进一步检查：4分
1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)
2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)
3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分)
四、治疗原则：3分
1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分) 2．去除诱因，防止复发。(1分)
病例摘要：
男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-)
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)
(二)诊断依据
1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)
2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30／Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)
3．链球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分) 2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)
3．IgA肾病。(1分) 4．急进性肾小球肾炎。(1分)
5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)
三、进一步检查：4分
1.腹部及双肾B超。(2分) 2．必要时肾活检。(1分) 3．ANA谱。(1分)
四、治疗原则：3分
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)
2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)
3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)
病例摘要：
男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分) 2.室性期前收缩。(1分)
3.心功能1级。(0.5分)
(二)诊断依据
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)
3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.心绞痛。(2分) 3.夹层动脉瘤。(2分) 3.急性心包炎。(1分)
三、进一步检查：4分
1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分) 2.化验心肌酶谱。(1分)
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)
4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)
四、治疗原则：3分
1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1分)
3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分)
病例摘要：
男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。
患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。
急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)
(二)诊断依据
1．典型受伤机制。(2分) 2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)
3．肘后三角关系正常。(1分)
二、鉴别诊断：5分 肘关节后脱位。(4分)
三、进一步检查：4分 右肘侧位x线片，明确诊断。(4分)
四、治疗原则：3分 手法复位 (3分)
病例摘要：
男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．
患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。
既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1．张力性气胸(左侧)。(2分) 2．外伤性休克。(1分) 3．多根肋骨骨折。(1分)
(二)诊断依据 1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)
2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)
3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)
2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)
3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)
4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)
三、进一步检查：4分 1．胸穿。(2分) 2．胸片正侧位。(1分)
3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分)
四、治疗原则：3分
1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)
2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)
3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)
病例摘要：
男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。
10天前着凉后出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。
既往体健，无药物过敏史。
查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规(-)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 l．急性白血病。(3分) 2．肺部感染。(1分)
(一)诊断依据
1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音(2分)
二、鉴别诊断：5分
1. 骨髓增生异常综合征。(1分) 2. 类白血病反应。(1分) 3．再障。(1分)
三、进一步检查：4分
1．骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。(2分)
2．胸片，痰细菌学检查。(1分)
四、治疗原则（(3分)）
1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分)
2．抗炎、支持对症治疗。(1分) 3．骨髓移植。(0.5分)
病例分析练习题、答案及评分标准（三）
病例摘要：
男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天
患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36．9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°—II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常．腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。
化验：Hb90g／L，RBC3．0×1012／L，网织红 1．4％，WBC1 2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白(++)，红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2．2g。血生化：BUN36．7mmol／L，肌酐546．60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35．4g／L，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1．急性肾小球肾炎。(2分) 2．急性肾功能不全。(2分)
(二)诊断依据 1．急性肾小球肾炎。(1分)
先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。。
2．急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 (1分)
二、鉴别诊断：5分 1．肾前性肾功能不全。(1分) 2．病毒性肾炎。(1分)
3．急进性肾炎。(1分) 4．膜增殖性肾炎。(1分) 5．IgA肾病。(1分)
三、进一步检查：4分 1．血液生化检查：血电解质检查，血气分析。(2分)
2．B超。(1分) 3．X线胸片、肾活检。(1分)
四、治疗原则：3分 1．抗感染。(2分)
2．利尿、降压。(1分) 3．对症治疗，严格液体管理，限制水量。(1分)
病例摘要：
女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。
患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。
既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1．Graves病。(2分) 2．甲亢性心脏病。(2分)
(二)诊断依据
1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)
2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分)
二、鉴别诊断： 1．继发甲亢。(2分) 2．单纯性甲状腺肿。(2分) 3．冠心病。(1分)
三、进一步检查：4分
1．T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分) 2．心电图和超声心动图。(1分)
3．心肌酶谱，血离子生化。(1分)
四、治疗原则：3分 1.抗甲状腺药物治疗。(2分)
2．对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1分)
病例摘要：
男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。
2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)
(三)诊断依据
1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。(1.5分) 2. 化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30/Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分) 3．链球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)
2．膜增殖肾小球肾炎。(1分) 3．IgA肾病。(1分) 4．急进性肾小球肾炎。(1分)
5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)
三、进一步检查： 1. 腹部及双肾B超。(2分) 2．必要时肾活检。(1分) 3．ANA谱。(1分)
四、治疗原则：3分
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)
2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)
3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)
病历摘要：
女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。
一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。
既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。
体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。
辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
标准答案:
一、诊断依据：(8分)
(一)、诊断： 右上肺浸润性肺结核 (4分)
(二)、诊断依据：
1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2分)
2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2分)
二、鉴别诊断：5分 1.肺炎。(2分) 2.肺癌。(2分) 3.肺炎性假瘤。(1分)
三、进一步检查：4分 1.痰找结核杆菌。(2分) 2.血沉 ，PPD。(1分)
四、治疗原则：3分
1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分) 2.支持疗法。(1分)
病例摘要：
男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。
患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。
既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。
急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断： 1.脑出血(左基底节区)。(2.5分) 右中枢性偏瘫。(0.5分)
右颞叶沟回疝形成 (0.5分) 2.高血压病Ⅲ期 (0.5分)
(二)诊断依据：
1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)
2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分) 3.双侧瞳孔不等大。(1分)
二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。(3分) 2.脑栓塞。(2分)
三、进一步检查：4分 1．出凝血时间。(2分) 2．定期复查CT。(2分)
四、治疗原则：3分 1．密切观察生命体征、控制血压。(1分)
2．脱水降颅压。(1分) 3．必要时手术治疗。(1分)
病例摘要：
女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。
平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。
月经14岁初潮，量中等，无痛经．24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(—)，后陷凹不饱满。
化验：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。
B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1．左侧输卵管妊娠。(3分) 2. 急性失血性休克。(1分)
(二)诊断依据
1．有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。(2分)
2．宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。(2分)
二、鉴别诊断：5分
1．卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分)
2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。(2分) 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。(1分)
三、进一步检查：4分 1. 后穹窿穿刺。(2分) 2．尿、粪常规。(1分)
3. 必要时内镜超声协助。(1分)
四、治疗原则（(3分)）
1．抗休克：输液，必要时输血。(1分)
2．开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除。(2分)
病例摘要：
男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断 1．脾破裂，腹腔内出血。(3分) 2．左胸肋骨骨折。(1分)
(二)诊断依据
1．左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。(2分)
2．腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。(2分)
二、鉴别诊断：5分
1．单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2分) 2．其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 。(2分)
3．血胸。(1分)
三、进一步检查：4分 1．腹部B超，腹部平片。(2分) 2．胸片。(1分)
3．腹腔穿刺。(1分)
四、治疗原则：3分
1．严密观察病情，防止休克，必要时输血。(1分) 2．开腹探查：脾切除。(1分)
3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。(1分)
2005-5-21 19:10:58
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