经皮肾镜技术
主讲人:郑伟成副主任医师、科主任
参加人员:泌尿外科全体医护人员
地点:泌尿外科活动室
记录人:付德强医师
时间:2014年07月15日
经皮肾镜取石术就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。
适应症
1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;
2、开放式手术后残留和复发性结石;
3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;
4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;
5、输尿管上段梗阻较重或直径> 1.0cm的大结石;
6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石; 7、特殊病人的肾结石:包括:小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。
手术优势
1、无需开刀,通过背部0.5厘米的切口即可取石。
2、手术适应症广，能够治疗多种肾、输尿管上段结石。
3、创伤小，减轻了患者的治疗痛苦。
4、结石清除率高达99%，不复发。
、手术时间短，术后恢复快，住院时间短，省钱又省心。 5
6、术后第3——5天即可下床活动，微创、安全、有效。
术后并发症: 出血:最常见、最严重的合并症为术中及术后大出血。对孤立肾、既往有肾手术史、无积水肾、马蹄肾、等尤其要注意出血的问题。
穿刺时出血:穿刺部位欠准确，不经过肾盏而直接穿刺肾盂、肾实质血管损伤、通道扩张过程中动作粗撕裂肾实质、扩张器过深损伤肾门处血管都是常见的导致出血的原因。(应注意肋间血管及肾脏血管的解剖，最好是直接穿刺肾盏穹隆，勿经肾盏漏斗来穿刺，切勿直接穿刺肾盂)。
B超引导下穿刺能从各个轴面观察肾脏收集系统的情况，同时了解肾周脏器与肾脏的关系，还可以实时观察穿刺针走行路径，可有效避免肾周脏器损伤和实时了解穿刺针的位置。但B超观察扩张导丝的位置比较困难，在肾脏积水不明显或完全鹿角形结石患者中应用时，难以把握扩张导丝留置情况。 正确的经肾盏穿刺进入肾脏收集系统和留置扩张导丝后，通道扩张需要遵循宁浅勿深、切忌暴力的原则，沿穿刺针走行的角度进行通道扩张。由于肾脏的位置随呼吸而上下移动，所以扩张的方向也是随呼吸变化的。除有肾脏手术史、肾周疤痕形成的患者，扩张过程中的阻力主要来自腹壁肌层和肾脏实质。如果在通道扩张的过程中遇到阻力，切忌使用暴力，而应该根据扩张器深入的程度判断扩张阻力来自于腹壁肌层还是肾实质，并略微调整扩张器走行的角度，保证扩张器沿扩张导丝走行。如果在此过程中使用暴力，有可能使扩张导丝脱出肾脏，导致通道建立不成功。严重时还可能撕裂肾实质或扩张过深损伤肾门侧血管，导致难以控制的出血。
在开展经皮肾镜手术的初期，手术经验不多或穿刺手感不明显时，可以采用??两步法??建立经皮肾通道。即遵循宁浅勿深的原则，先扩张形成通过腹壁肌层的通道，留置筋膜鞘穿过腹壁肌层。然后在腔镜观察引导下，沿导丝将筋膜鞘深入到肾脏表面并确认导丝经肾脏皮质深入到肾脏集合系统内，再用扩张器扩张肾实质部分的通道进入肾脏集合系统内。
术中出血:经皮肾通道建立，腔镜进入肾脏集合系统后，首先需要观察是否有出血发生。通道经过处的肾脏实质和黏膜轻微出血，可经筋膜鞘短暂压迫后自行停止，一般不影响手术操作。
如果筋膜鞘压迫止血效果不佳，仍存在持续的大量出血，最好暂停进一步的操作，留置肾造瘘管并暂时
1/3页

夹闭2 h，同时注意观察导尿管引流液的颜色。多数出血在夹闭肾造瘘管后能够得到控制。
如果经过上述处理仍出血不止，导尿管引流持续呈浓血性，血红蛋白持续下降，应该考虑肾实质主要动脉损伤或肾脏静脉损伤可能，此时需要果断地进行CT、血管造影等检查，明确出血原因，进行选择性血管栓塞止血或其他相应处理。
经皮肾通道建立后碎石过程中，常遇到肾脏集合系统黏膜少量出血，一般不影响碎石操作。此过程中需注意控制冲洗液速度，保持视野清晰。
在摆动内腔镜碎石、取石时，应注意轻柔操作，避免角度过大裂伤肾实质导致严重出血。 术后出血:术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，小静脉出血一般通过夹闭造瘘管、给予止血药等措施在24小时内可逐渐减轻。少数病人超过24小时后仍无止血倾向，呈持续性血尿或突然血尿加深，可出血膀胱填塞、低血容量休克等，这种延迟性出血多发生在术后三周以内，应想到假性动脉瘤、肾动静脉瘘或动脉性出血的可能，可考虑肾动静脉造影、超选择性肾动脉栓塞术，必要时行肾切除。
当出现以下几种情况时应警惕微创经皮肾镜术并发严重肾出血的可能:术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管;堵塞或钳夹肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛;周期性肾出血(出血间隔为5~ 9天);术后膀胱内大量血凝块形成;血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克;拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血;拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。
经皮肾镜取石术并发严重出血的常见病因是肾假性动脉瘤和肾动静脉瘘，其发病率约1%~2%。 假性动脉瘤是由于穿刺扩张通道时损伤动脉壁形成搏动性血肿，周围形成纤维性包裹并与动脉腔相通，压力持续升高导致血肿破裂，形成较严重出血，临床表现为间歇性严重肉眼血尿.动静脉瘘形成是由于行肾穿刺扩张时损伤相邻动静脉，动脉血直接进入破损静脉，临床表现为持续性肉眼血尿。
PCNL术后出血采用肾动脉造影及栓塞治疗的指征，国内外尚缺乏报道。张慕淳等总结以下指征应积极考虑行超选择性肾动脉栓塞治疗，以避免发生失血性休克等严重后果:?严重肉眼血尿导致Hb进行性下降至60,80 g,L;?膀胱镜检查确认患侧输尿管开口有持续性喷血，膀胱内有较多血凝块时;?术中反复穿刺或多次扩张肾通道，出血较严重者。
残石:结石残留的原因可归纳为以下几点:
(1)结石过于复杂。由于结石大而且分散，致使部分结石在内镜无法到达或观察的部位，术中尽管建立多通道或行2次经皮肾镜，仍无法避免结石残留。
(2)因各种原因未行2次经皮肾镜。如担心再出血或因经济原因而拒绝2次经皮肾镜，要求出院后行体外冲击波碎石，因其他系统疾病不能耐受2次手术等。
(3)结石散落。碎石过程中较大的结石碎块散落于积水的肾小盏，因内镜不能进入部分小盏而导致结石残留。 (4)肾脏解剖结构异常。肾脏转位不全、马蹄肾、重复肾及盂盏发育异常等往往给手术带来困难。 (5)出血造成视野不佳，手术时间过长，技术限制及操作者的技能和经验等等。
为减少结石残留，应注意以下几个方面:
(1)对复杂结石，术前应制订明确的手术方案，包括选择最佳穿刺通道，可能需要建立的另外通道以及是否需要分?期手术等，术中碎石过程中应用B超检查有无结石残留并指导碎石。
(2)减少出血，出血导致视野不清，是导致结石残留的重要原因。复杂结石处理过程中更容易导致出血。因此从穿刺通道的建立到碎石都应注意避免引起不必要的出血。
(3)避免结石散落于各盏，碎石时尽可能用可剥鞘固定结石于一处，边碎石边清石。 (4)对解剖结构异常的肾脏，术前可通过CT三维重建评估手术可行性及手术难度，选择适当的穿刺通道以利于处理结石。
(5) 2次经皮肾镜是减少结石残留的重要方法，术前要向患者交代1次不能取尽结石，可能需2次手术，在确实需要2次手术时，要多与患者沟通，打消其顾虑，取得其理解。
感染、发热
PCNL术出现脓毒血症和尿路感染会带来危险危及生命，尽管文献报道PCNL相关尿脓毒症的发病率为0.2,~1.5,，但病死率为20.0,~40.0,，而术后发热的发生率为32.7%。
影响PCNL术后发热的主要因素:
1(手术史:患者既往有开放手术史，存在瘢痕形成、集合系统扭曲变形。
2/3页

2(结石因素:感染性结石增加了PCNL术后发热的危险。鸟粪石及铸形结石大部分是尿路感染的结果，并且包含细菌及内毒素，使患者面临败血症的危险。
3(肾盂内压与灌注液吸收:肾盂内压>30 mm Hg会引起肾盂静脉-淋巴管反流。即使术中保持肾内低压，患者仍会吸收含有细菌及内毒素的灌注液。经皮肾通路打破了尿路上皮的完整性，暴露了静脉和淋巴管道，使液体更容易被吸收。
4(集合系统积脓:继发于感染或远端梗阻，可以表现为急性菌血症;而在慢性情况下，患者症状相当轻微，可能只有发热和轻微腰部不适，或仅有轻度白细胞升高，尿培养常为阴性。
PCNL术后发热预防
1.微生物学检查:拟行PCNL患者均应常规行中段尿培养和药物敏感试验，对于穿刺后有明显脓尿者还需行肾盂尿培养及药物敏感试验，以便在患者持续发热时有针对性的使用抗生素。尿路梗阻患者即使泌尿系统存在感染，膀胱尿液样本也可能无菌。
2.预防性使用抗生素:PCNL属于清洁-污染手术，有必要预防性使用抗生素，可选用头孢一代、二代，氟喹诺酮类药物。
3.注意保持灌洗液的流速和压力，可以加强利尿(速尿20mg静推)来减少进一步的肾盂肾反流，以免导致液体负荷过重和菌血症。
PCNL术后尿脓毒症的诊断与治疗
PCNL术后尿脓毒症休克起病急、发展迅速，早期诊断重要的标志是生命体征的早期恶化表现:寒战、烦躁、高热、呼吸急促、心率加快、血压下降等。
PCNL术后尿脓毒症休克治疗:
1.充分引流(开放肾造瘘管)、保证尿管通畅;
2.生命体征的持续监测、血氧饱和度、尿量、中心静脉压等;
3.留血、尿培养，注意肝肾功能、电解质、凝血功能、急性肺损伤等的评估，防治MODS; 4.对早期确诊后患者即刻抗生素经验用药，推荐碳青酶烯类抗生素(亚胺培南或美罗培南)或哌拉西林三唑巴坦;
5.快速补充大量晶体液以扩充血容量，升压药维持血压，适当使用碳酸氢钠和糖皮质激素，控制好血糖等。 胸膜损伤
胸膜损伤的发生几率在0%~12.5%之间。多发生于经第十肋间穿刺肾上盏建立经皮肾通道时。经十一肋间穿刺也有损伤胸膜的可能性，但引发气胸、液气胸的概率很低。手术后出现明显的液、气胸并发症，出现液胸的患者多会表现出明显的胸部疼痛、呼吸困难、急促等症状。严重气胸的患者可有血氧饱和度的下降。 具体治疗措施如下。?常规处理:疑诊或一经确诊的患者采用较严格的斜卧位。肾造瘘口部位使用多层凡士林纱布压迫封堵。持续较低流量鼻管吸氧。使用抗生素控制和预防胸膜腔感染。胸部疼痛的患者给予镇痛处理。?特殊处理:胸膜腔穿刺置管持续引流气体;胸膜腔穿刺注射器抽吸气体治疗;中重度度液气胸经及时停止手术，放置闭式引流。
结肠损伤
结肠损伤几乎都发生在经皮肾通道建立的过程中。文献报道的经皮肾镜手术中结肠损伤的发生率为0.2,~0.8,。结肠损伤的危险因素包括左侧肾脏、马蹄肾、患者年龄偏大等。另外，过度消瘦、既往结肠手术史也会增加结肠损伤的风险。术前CT平扫能了解肾脏与周围器官的毗邻关系，对经皮肾通道的建立、避免肾周脏器损伤有指导意义。如果术前CT发现肾后外侧结肠，可警示术者注意避免结肠损伤的可能。B超引导下穿刺肾脏，因可以实时了解穿刺路径上有无肠道，也可有效避免结肠损伤。结肠损伤可于术中发现，常见情况是腔镜观察时发现扩张导丝位于肠腔内。结肠损伤也可术后数日才发现，多因发现肾造瘘管中有粪水样液体、出现腹膜炎或肠梗阻等表现而怀疑结肠损伤的可能性，可通过肾造瘘管造影证实。对于结肠腹膜外损伤，如无并发严重出血，可通过留置输尿管支架管、肾周引流管、肠腔引流管保证肾脏、肾周及结肠通畅引流，结合胃肠减压、胃肠外营养等措施，试行保守治疗，多可治愈。如发生结肠腹膜内损伤，有尿液和肠内容物进入腹腔内，应积极进行开放手术治疗。
其他并发症
包括:肝脏、脾脏损伤，取石失败，肾通道迷失，水电解质紊乱，肾周积尿、肾盂输尿管连接部狭窄等。
