【精选编译】脑干纤维束的显微解剖

印度孟买Seth G. S.医学院K.E.M.医院神经外科的Abhidha Shah等通过尸头解剖和Klingler技术，对脑干纤维束和灰质核团进行显微解剖，其结果发表于2019年9月的《World Neurosurgery》上。

——摘自文章章节

【Ref: Shah A, et al. World Neurosurg. 2020 Feb;134:e826-e846. doi: 10.1016/j.wneu.2019.11.016. Epub 2019 Nov 9.】

研究背景

脑干连接端脑与脊髓，包括中脑、脑桥和延髓三部分，由致密的白质纤维和灰质核团排列形成复杂的三维结构。脑干的白质纤维排布不同于端脑和脊髓，大量的传入和传出纤维经脑干从端脑到达脊髓，其在脑干不同平面发生系统性重排进而导致脑干解剖的复杂性。由于脑干纤维束致密的特点，脑干损伤神经症状很严重，也对神经外科干预该部位疾病造成困难。因此，理解脑干内部结构和识别脑干安全入路对脑干疾病手术治疗至关重要。印度孟买Seth G. S.医学院K.E.M.医院神经外科的Abhidha Shah等通过尸头解剖和Klingler技术，对脑干纤维束和灰质核团进行显微解剖，其结果发表于2019年9月的《World Neurosurgery》上。

研究方法

研究选取10个经10%福尔马林固定的尸头，使用Klingler技术进行纤维束解剖。采用前方入路、侧方入路和后方入路进行纤维束的暴露和解剖。

研究结果

结果如下所示：

首先是中脑，中脑是脑干短且狭窄的部分，连接桥脑、间脑及大脑半球（图1和图2）。中脑上至视束，下至桥脑中脑沟，与间脑以乳头体和后连合之间的连线为界。可分为左、右腹侧大脑脚和背侧顶盖。腹侧大脑脚由大脑脚腹侧部和中脑背侧部（中脑被盖）组成，与中脑被盖部由黑质隔开（图2B）。中脑外部特征：前方入路中，中脑腹侧面最明显的结构是大脑脚，位于中线两侧的柱状结构，由颞内侧部遮挡，需从外侧牵开才能显露（图2A和2B）。两侧大脑脚之间形成脚间窝，呈倒三角形，三角形的顶部是盲孔上缘，底边是乳头体，后穿质位于脚间窝内。大脑脚的下部包含有一名为脚间结节的神经核团；上部形成三脑室底（图2C和2D）；外侧面与海马旁回相关，并由滑车神经前后交叉；内侧面是脚间窝的外侧界，其上存在的第一条纵向垂直沟，即动眼神经沟，动眼神经由此发出（图2E和2F）。侧方入路中，大脑脚外表面存在的第二条纵向的沟称为中脑外侧沟，将中脑分为前后两部分。前部是大脑脚的最外侧部，后部是由向后、向上走行的外侧丘系纤维及止于下丘下方的纤维组成的三角形区域（图2H）。

图1. 脑干腹侧面观。A.脑干从上到下分为中脑、桥脑和延髓三部分。向上，与脑干连续的结构形成丘脑、下丘脑和大脑半球；向下，与脊髓连续。a：中脑；b：桥脑；c：延髓；d：视神经；e：动眼神经；f：滑车神经；g：三叉神经；h：外展神经；i：面神经管；j：前庭神经；k：舌咽神经；l：迷走神经；m：副神经颅内段；n：舌咽神经。B.中脑腹侧面观。从前面观，中脑有两个明显的纤维束，称为大脑脚，由上宽下窄的脚间窝隔开。大脑脚内侧面为脚间窝外侧界，典型标志为有动眼神经沟，动眼神经由脚间窝深部的内侧面发出；成对的乳头体构成脚间窝的顶部。a：大脑脚；b：脚间窝；c：动眼神经沟；d：动眼神经；e：乳头体；f：视束；g：视神经。C.桥脑是脑干腹侧的后凸部，向上至桥脑中脑沟，向下至桥脑延髓沟；外展神经、面神经和前庭神经均从桥脑延髓沟发出；其前面有一浅的垂直中间沟，走形基底动脉，为基底沟；三叉神经从近桥脑中部水平发出，是确定桥脑与小脑中脚之间连接平面的标志；经桥脑的纤维束聚集形成小脑中脚；a：外展神经；b：面-听神经；c：基底沟；d：三叉神经；e：小脑中脚。D.延髓呈锥形，上宽下窄。经锥体交叉下方与第一对颈神经的上方平面为延髓的下界；前正中裂沿延髓腹侧延伸。延髓外侧部的上方有卵圆形的突起，称为橄榄；下方为仅有部分连续的脊髓外侧束。a：锥体；b：橄榄；c：前正中裂；d：前外侧沟。

 

后方入路中，中脑顶盖或中脑背侧面存在两对圆形隆起，称为四叠体。它们位于上髓帆和小脑上脚的前上方，三脑室和后连合的后下方，正好处于三脑室和四脑室之间，被胼胝体压部遮挡，并与丘脑枕有部分重叠。四叠体成对分布（上丘和下丘），被十字沟分开。十字沟的纵沟向上延伸形成松果体窝，使得松果体部分覆盖于上丘表面，其下端延伸至髓帆系带，后者进一步延伸为上髓帆。在下丘下方，纵沟的两侧，滑车神经发出并沿中脑外侧前行。下丘呈半球形并较上丘更加突出，而上丘在色泽上更加暗淡。上丘为视觉反射中枢，下丘为听觉反射中枢。上、下丘的外侧部分别是走向前上方的上、下丘臂。上丘臂走向上外侧朝向丘脑，经过丘脑枕和内侧膝状体之间进入外侧膝状体。其中部分纤维直接进入视束。下丘臂中的纤维从下丘行向前上并于内侧膝状体处走向深部。理解中脑的内部结构，可将其分为大脑脚、被盖和顶盖三部分（图2）。被盖（红核）与顶盖（四叠体板）构成中脑背侧，大脑脚和黑质构成了中脑腹侧（图2F、G、H）。中脑腹侧大脑脚处白质纤维束主要包括皮质脊髓束、皮质核束以及皮质桥脑束；最主要的灰质即为黑质。中脑背侧的白纸纤维束主要包括小脑上脚、顶盖球束、红核脊髓束、红核丘脑束、内侧纵束、内侧丘系、脊髓丘系，三叉丘系及外侧丘系；灰质主要由第III、IV、V对颅神经的神经核，以及红核、甘赛氏神经节、黑质及网状结构组成。

图2. 中脑纤维束解剖。A.中脑经小脑幕裂孔，将桥脑和小脑与端脑相连。腹侧大脑脚呈圆筒状，连接于桥脑。动眼神经起自脚间窝深部的双侧大脑脚内侧面；中脑的上界为视束的外侧和第三脑室底内侧连线。双侧大脑脚由双侧的颞内侧钩回覆盖。B.每侧大脑脚横断面呈半月形，完全由来自皮质不同部位的传出纤维组成。切除部分大脑脚，可见到深色素性半月形灰质层，即为黑质；大脑脚2/3是由皮质脊髓束和皮质核束组成；皮质桥脑束起自大脑皮质，止于桥脑核，将它们从位于大脑脚颞桥束的内侧1/5处分为额桥束。a：大脑脚处的额桥束；b：黑质；c：皮质脊髓束进入桥脑；d：视束；e：内侧丘系；f：脚间窝；g：动眼神经；h：大脑脚；i：大脑脚处的颞桥束。C.皮质脊髓束在进入延髓锥体前，可以追溯至桥脑，在桥脑下部其纤维束更清晰。a：皮质脊髓束从中脑进入桥脑。D.切除双侧颞叶前部，显露中脑上界。大脑脚纤维束在进入中脑前与视束有关。左侧皮质脊髓束进入延髓锥体前向下进入桥脑。a：视束；b：大脑脚处皮质脊髓束；c：乳头体；d：皮质脊髓束入桥脑；e：前穿支；f：穹隆；g：视神经；h：嗅束。E.脑干腹侧面观显示皮质脊髓束从中脑向延髓上方延伸；可见动眼神经起自脚间沟。a：经中脑、桥脑和延髓的皮质脊髓束。F.大脑脚黑质放大观，动眼神经起自黑质内侧面的脚间窝。部分红核可见于黑质背内侧部。a：皮质脊髓束；b：黑质；c：动眼神经；d：黑质；e：额桥束；f：颞桥束；g：穹隆；h：乳头体；i：红核；j：脚间核；k：内囊。G.去掉右侧皮质脊髓束和左侧部分，显露中脑深部结构。可见腹侧面凸出的黑质，内侧缘较厚，向上至大脑脚外侧沟。a：皮质脊髓束；b：黑质；c：动眼神经；d：切断额桥束；e：颞桥束；f：缰核脚间束。H.脑干正中矢状面显示中脑、桥脑和延髓纤维束解剖。可见小脑上脚纤维束从齿状核向红核和丘脑走形，形成第四脑室顶上1/2的外侧壁。内侧纵束走形中脑导水管腹侧，靠近第四脑室顶中线。内侧纵束通过动眼神经核外侧和腹侧部，向上走形，止于第三脑室外侧壁的Cajal中介核，位于中脑导水管正上方。a：小脑上脚；b：内侧纵束；c：外侧丘系；d：内侧丘系；e：皮质桥脑束；f：皮质脊髓束；g：锥体交叉；h：中央被盖束；i：小脑中脚。

桥脑位于中脑和菱脑之间并联通大脑与小脑。上起桥脑中脑沟下至桥脑延髓沟，桥脑延髓沟内由外展神经、面神经及前庭蜗神经发出。桥脑分为腹侧基底与脑桥被盖两部分，斜方体和内侧丘系将两部分开。桥脑外部特征：前方入路中，桥脑腹侧面圆润饱满，称为是桥脑基底（图1和图3）。其前表面有一浅的垂直正中沟，走形基底动脉，称为基底动脉沟，双侧隆起为下行的皮质脊髓。侧方入路中，桥脑外侧两个显著的标志分别是小脑中脚和三叉神经。桥横纤维起自桥脑核，横向经过桥脑基底部构成小脑中脚。三叉神经在近桥脑中部水平的外侧发出，包含内上方较小的运动神经根和外下方较粗大的感觉神经根（图3A和3B）。桥脑下部的区域称为小脑桥脑角区（图3G和3H），该区域靠近四脑室侧孔，并与面神经、前庭蜗神经及舌咽神经关系密切。

后方入路中，桥脑后部或背侧构成四脑室底的上半部，而四脑室的顶由小脑上脚和上髓帆构成。桥脑内部结构特征：腹侧部主要由大量的横行和纵行白质纤维构成，以及少量灰质。背侧被盖部是延髓网状结构的延续，含有纤维束，且其中大量纤维继续走形进入中脑被盖。腹侧脑桥白纸纤维束由3束横行束和1束纵行束组成。桥脑纵行束为皮质脊髓束；横行束为桥脑浅横束、中横束和深横束（图3B和3C）。从中脑大脑脚下行的纤维束为皮质桥脑束、皮质核束和皮质脊髓束，它们排列紧密进入桥脑，但很快由桥脑核和桥横束分散成束状（图3）。桥脑腹侧的灰质主要由散在的桥脑核组成，形成桥小脑脚处的传导通路。桥脑背侧或被盖主要由向上延伸的网状结构及延髓灰质组成。主要包含白质纤维、脑干灰质核团及颅神经核。桥脑下部从背侧至腹侧的白质纤维为斜方体发出的横行纤维，由于其相互交叉难以分离。斜方体由起源于腹侧的蜗神经核发出的交叉纤维形成，这些纤维向上外侧上行构成外侧丘系。内侧丘系为一横行的扁平束，靠近中线，毗邻斜方体背部（图3G和3H）。内侧丘系的外部是三叉丘系和脊髓丘系，再向外侧即是外侧丘系。桥脑背侧的灰质结构主要是向上延续的延髓上行网状结构，这些散乱的神经细胞中存在一些较大的灰质核团，如上橄榄核、三叉神经核、外展神经核、面神经核以及前庭蜗神经核。

图3. 桥脑腹侧纤维束解剖。A.桥脑是脑干腹侧最凸出的部分，位于桥脑中脑沟与桥脑延髓沟之间。腹外侧沟为桥脑与延髓的分界，外展神经、面神经和前庭神经由此发出。近桥脑中部水平，三叉神经发出，包括较小的上外侧运动根和下外侧粗大的感觉根。a：桥脑中脑沟；b：桥脑延髓沟；c：基底沟；d：三叉神经；e：前庭神经。B.桥脑腹侧面纵向和横向纤维束。根据与纵向下行皮质脊髓束的关系，将横向纤维束分为浅、中、深三种横向投射纤维。浅横束是一薄层纤维束，位于桥脑腹侧表面；中横束走形于皮质脊髓束之间；桥横束集聚形成小脑中脚。a：桥脑浅横束（桥浅层）；b：皮质脊髓束；c：桥脑中横束（复合层）；d：小脑中脚；e：三叉神经；f：前庭神经；g：面神经；h：舌咽神经；i：迷走神经。C.桥脑深横束位于皮质脊髓束背侧面，走形于桥脑外侧缘，形成小脑中脚的一部分。a：桥脑深横束（桥深层）；b：皮质脊髓束；c：桥脑浅横束（桥浅层）；d：三叉神经；e：小脑中脚；f：内侧丘系。D.分离深部桥横束，显露桥脑背侧部或被盖部，其主要由向上连续的网状结构和延髓灰质组成。a：桥脑浅横束（桥浅层）；b：皮质脊髓束；c：桥脑深横束（桥深层）；d：内侧丘系；e：内侧纵束。E.继续向深部分离内侧丘系，紧邻的纵向束为内侧纵束，从腹侧至四脑室，毗邻外展神经核。其他相关的腹侧和外侧纵束为中央被盖束，连接红核和下橄榄核。a：桥脑浅横束（桥浅层）；b：皮质脊髓束；c：中央被盖束；d：内侧纵束；e：顶盖脊髓束；f：蓝斑核。F.第四脑室可看作是桥脑腔，其顶上部由小脑上脚和上髓帆构成。a：第四脑室；b：桥脑浅横束（桥浅层）；c：皮质脊髓束；d：三叉神经（内侧运动根，外侧为感觉根）；e：小脑中脚。G.桥脑纤维束解剖的左斜位外侧面观。皮质脊髓束经过桥脑腹侧和横向纤维后，可视为延髓锥体。后方为内侧丘系，从中缝核延伸形成扁平纤维层。内侧丘系通过桥脑上行，成为桥脑腹侧面的凹形。可见三叉神经进入桥脑角上缘，其纤维垂直于桥横束，通过小脑中脚进入小脑。a：皮质脊髓束；b：延髓锥体；c：内侧丘系；d：三叉神经；e：橄榄核。H.走形于小脑中脚的桥横束放大观。面神经起自桥脑下缘；前庭神经从耳蜗纤维内侧进入延髓，在小脑下角与三叉神经脊髓束之间穿行。a：皮质脊髓束；b：小脑中脚；c：三叉神经；d：面神经和前庭蜗神经；e：延髓锥体。

桥脑正中矢状位纤维束解剖如图4所示。

图4. 桥脑正中矢状位纤维束解剖。A.桥小脑角外侧面观。三叉神经起自桥脑腹侧面上部，其下方为小脑绒球。a：三叉神经；b：绒球。B.绒球腹侧面观及毗邻颅神经。可见小脑桥脑裂与小脑延髓裂在绒球后方汇合。面神经与前庭蜗神经纤维绒球内侧的桥脑延髓连接处。舌咽神经、副神经及迷走神经进入延髓的后外侧沟，下方到达绒球。a：小脑桥脑裂；b：小脑延髓裂；c：绒球；d：面神经和前庭蜗神经；e：外展神经；f：舌咽神经；g：迷走神经；h：副神经颅内段。C.第四脑室顶正中矢状位观。四脑室顶上部小脑上脚与上髓帆组成；下部由下髓帆、脉络膜被覆的脑室上皮层及四脑室系带构成。a：小脑上脚；b：脉络膜；c：内侧纵束；d：第四脑室。D.桥脑正中矢状位纤维解剖。外展神经起自近四脑室底处的外展神经核，位于桥脑下份的旁正中处。外展神经通过网状结构和内侧丘系腹侧下行，经桥脑腹侧到达其下缘。a：外展神经；b：皮质脊髓束；c：中央被盖束；d：内侧纵束；e：内侧丘系。E.内侧丘系和内侧纵束解剖的矢状位观。内侧纵束靠近中线和四脑室底部，止于第三脑室外侧壁的Cajal间位核。内侧丘系从近中缝核处交叉上升，至桥脑时纤维变粗。a：皮质脊髓束；b：中央被盖束；c：小脑上脚；d：内侧丘系；e：内侧纵束。F.切除部分背侧桥脑，通过桥脑的三叉神经运动根和感觉根纤维正中矢状位观。靠近桥脑后表面及沿第四脑室外侧缘，可见三叉神经运动核和主要感觉核。感觉核位于运动核外侧，小脑上脚下方。a：三叉神经；b：中央被盖束；c：皮质脊髓束；d：内侧丘系；e：内侧纵束。

延髓向上延伸为桥脑，向下延续为脊髓，上起桥延沟，下至锥体交叉平面。延髓呈锥形，上端宽，朝向桥脑，下端窄，连接脊髓（图5）。脊髓中央管可到达延髓下份，并在延髓上份开口于四脑室。据此，可将延髓分为下方闭合部（包含脊髓中央管）和上方开放部（对应于四脑室下部）。外部结构特征：延髓表面被一些沟和裂分为三部分（图5A和5B）。脊髓前正中裂和后正中沟为脊髓中对应的裂的向上延伸，这两条沟将延髓分为两部分。前正中裂贯通腹侧延髓全长，止于桥脑下缘，扩大成为三角形，称为盲孔（图5D和5E）。前正中裂在下部因斜形锥体交叉的纤维而中断（图5F）。后正中沟仅存在于延髓下方的闭合部，从下向上逐渐变浅，大约止于延髓中部。每侧延髓均存在两条沟，即前外侧沟和后外侧沟，同样与脊髓的同名结构相续。脊神经的腹侧根以及舌下神经根均在前外侧沟出脑，脊神经背侧根、副神经、迷走神经、舌咽神经根则从后外侧沟出脑。这些沟又将每侧延髓分为前、中、后三区。前方入路中，前区形成锥体，位于前正中裂与前外侧沟之间。跨过中线后，这些纤维交叉至脊髓外侧索的后部，称为皮质脊髓侧束（图A、5B和5C）。余下部分纤维位于锥体外侧并不交叉，而是直接下行构成皮质脊髓前束。侧方入路中，外侧区前至前外侧沟和舌下神经根，后至后外侧沟和副神经、迷走神经和舌咽神经根（图B）。外侧部的上半是橄榄，下半与脊髓外侧索相续且宽度大致相同（图5C）。橄榄在抵达桥脑之前止于一条浅凹陷，称为橄榄上窝，面神经和中间神经由此出脑。橄榄上窝的后方为外侧隐窝，前庭蜗神经由此出脑。后方入路中，后部即后正中沟与后外侧沟之间的区域，包含来自脊髓后索的纤维束，分别是内侧的薄束和外侧的楔束。这些纤维分别止于薄束核和楔束核。楔束的外侧是三叉神经脊束核及其纤维走行所致的突起，该突起又称为灰结节（不同于三脑室底的灰结节），或称三叉神经结节。延髓内部结构特征：延髓下份闭合部的灰、白质分布与脊髓类似，但其上份受到四脑室的影响逐渐变化。灰质在脊髓形成H型的柱状结构，在延髓则可分为一些亚结构，并且由于四脑室的存在，部分灰质更加分散。延髓深部的白质束解剖非常困难，主要对该区域的锥体束、中央灰质以及背侧上行纤维的相互关系进行了研究（图5和图6）。延髓内的灰质核团主要包括舌下神经核、迷走神经背核运动核、孤束核、三叉神经脊核及疑核，还有延髓固有的灰质核团下橄榄核、背内侧橄榄副核以及薄束核、楔束核。

图5. 延髓浅层纤维束解剖。A.延髓呈上宽下窄的锥形，上至桥脑，下至脊髓。延髓从桥脑下方延伸至锥体交叉下方的平面且在第一对颅神经上方。前正中裂止于桥脑下份上方，入盲孔，其下端由锥体交叉阻断。前外侧沟与后外侧沟之间的区域称为延髓外侧部，上端为橄榄核，下端仅含部分连续的脊髓外侧索。可见舌下神经根从前外侧沟发出，副神经、迷走神经和舌咽神经从后外侧沟发出。a：前正中裂；b：盲孔；c：锥体；d：前外侧沟；e：橄榄；f：舌下神经根。B.延髓外侧面斜位观，外侧区前至前外侧沟和舌下神经根，后至后外侧沟和副神经根、迷走神经根及舌咽神经跟。橄榄位于延髓上份，而下部与脊髓外侧索宽度一致。a：前外侧沟；b：后外侧沟；c：橄榄；d：三叉神经；e：外展神经；f：面神经；g：前庭神经；h：舌咽神经根；i：迷走神经根。C.延髓浅层纤维束外侧面斜位观。前外侧弓状纤维起自延髓向前正中裂向外上走形，汇入小脑下脚。腹侧脊髓小脑束在延髓外侧面继续上行，直至通过下方覆盖的外侧弓状束。a：锥体；b：前外侧弓状束；c：腹侧脊髓小脑束。D.延髓前区和外侧区的纤维束解剖。两侧锥体包含从脑至延髓和脊髓的运动纤维。a：锥体；b：锥体交叉；c：内侧丘系；d：橄榄；e：橄榄-橄榄纤维；f：未交叉的皮质脊髓束。E.桥脑延髓连接部延髓上份放大观。皮质脊髓束沿前正中裂进入延髓锥体。a：皮质脊髓束；b：外展神经；c：内侧丘系；d：盲孔。星号表示切断的皮质脊髓束。F：锥体交叉下部观。约2/3的皮质脊髓束以连续成束的方式离开锥体，在前正中裂形成锥体交叉。a：锥体交叉。

脑干第四脑室部也称为菱形窝，其腹侧壁由脑桥和延髓背侧部构成，并形成第四脑室的底部（图6）。四脑室底的最浅层为神经胶质细胞层，称为室管膜。其下是一薄层灰质结构。菱形窝可被分为上、中、下三部（图6B和6C），上、下部均为三角形。上部的外侧界是小脑上脚，下界是一条经菱形窝上凹的假象线。下部的外侧界是小脑下脚，其顶部由一狭窄隐窝形成，称为写翮，与中央管相连。四脑室底中间部分位于两个三角形之间，上至菱形窝上凹的上极，下至髓纹下极，外侧界为小脑中脚和四脑室外侧隐窝（图6C和6D）。四脑室底部被正中沟分为左、右两部分（图6B）。沟的两侧呈隆起状，外侧缘为界沟（图6B）。位于内侧隆凸上部，中央沟的外侧部分是面丘。隆起部为外展神经核及上升的部分面神经纤维组成。菱形窝的下半部，内侧隆凸构成一个假象的三角形，称为舌下三角。舌下三角被系列斜沟分为内、外侧两部分，舌下神经核形成内侧部，外侧部为闰核。界沟构成了内侧隆凸的外侧缘，界沟上、下极加深加宽形成了菱形窝的上、下凹。上凹呈三角形，边界是小脑上脚上外侧，前庭区下外侧及界沟内侧部。三叉神经感觉核和运动核位于上凹深部。下凹构成了迷走神经三角（图6B和6C），呈灰色并与迷走神经背核重叠。第四脑室底内部结构：四脑室底最浅层为室管膜层和室管膜下胶质细胞层。外展神经核及其周围的面神经纤维在四脑室底部形成的隆起称为面丘（图6C和6D）。面神经核位于桥脑网状结构深部，上橄榄核背侧。面神经内膝部的升部与内侧纵束内侧毗邻，内侧纵束走形于近第四脑室底中线处，并连接第III、IV和VI对颅神经核（图6D）。抵达桥脑后的三叉神经运动核及感觉核，分为嘴端走向的三叉神经中脑束及尾侧走向的脊髓束。三叉神经中脑束在四脑室底深部上行，位于小脑上脚外侧、界沟内侧、中央被盖束腹侧与蓝斑核背侧之间（图6D）。

图6. 背侧中脑和第四脑室底的纤维解剖。A.丘脑枕、松果体、中脑顶盖及上小脑脚解剖。四叠体位于上髓帆和上小脑脚上前方，第三脑室和后连合的后下方。松果体呈锥形，从丘脑后方突出，部分遮盖上丘。从纵沟下端一直延伸至上髓帆的一条白色带，称为髓帆系带；在其两侧出现滑车神经。上丘臂从上丘向外侧延伸，通过丘脑枕与内侧膝状体之间，部分进入外侧膝状体，一部分汇入视束。下丘臂通过下丘向前上延伸，进入内侧膝状体下方。a：丘脑枕b：松果体；c：上丘；d：下丘；e：第三脑室；f：十字沟；g：髓帆系带；h：滑车神经；i：小脑上脚；j：上丘臂；k：下丘臂；l：内侧膝状体；m：外侧丘系。B.去掉四脑室顶，暴露四脑室底部，也称菱形窝。一侧进行浅层纤维束解剖，另一侧则保留室管膜层。菱形窝分上、中、下三部分，上部呈三角形，外侧界为上脑小脚，基地部为菱形窝上凹上缘水平的假象线；中间部从这条假想线水平向四脑室系带水平部延伸；下部也称三角形，其下行的顶部称为写翮，与延髓闭合部的中央管相连续。面丘覆盖于外展神经核和面神经根升部。a：三叉神经中脑束；b：内侧沟；c：界沟；d：菱形窝上凹；e：小脑上脚；f：外展神经核；g：小脑下脚；h：面神经；i：小脑中脚；j：外侧丘系；k：内侧纵束；l：蓝斑。C.第四脑室底浅层和面丘的纤维解剖。去掉左侧四脑室底最浅层为室管膜层和室管膜下胶质细胞层。毗邻的面神经核及其四脑室底周围隆起称为面丘。面神经纤维在桥脑内走形实际为曲线形，首先是向后、向内侧一直到菱形窝，靠近正中沟，聚集成圆形纤维束；向上、向前走形，在菱形窝形成隆起，然后陡然弯曲，呈拱形经过桥脑外侧。面神经内膝升部与内侧纵束内侧有关。a：外展神经核；b：面神经下束；c：面神经上束；d：内侧纵束；e：前庭区；f：髓纹；g：舌下三角；h：孤束核；i：下小脑脚；j：中央被盖束；k：三叉神经脊髓束；l：最后区；m：薄束；n：楔束；o：小脑上脚；p：小脑中脚；q：迷走神经三角。D.第四脑室底嘴端与中间部的放大观，显示面丘、内侧纵束、三叉神经中脑束和中央被盖束。三叉神经中脑束在小脑上脚、界沟内侧、腹侧中央被盖束与背侧蓝斑之间上行，深至四脑室底部。中央被盖束位于蓝斑核、三叉神经中脑束和内侧丘系背侧的深部。a：外展神经核；b：面神经下束；c：面神经上束；d：内侧纵束；e：面神经上方安全进入区；f：中央被盖束；g：三叉神经中脑核核三叉神经中脑束；h：髓纹；i：听结节；j：小脑下脚；k：舌下三角；l：孤束核；m：面神经下方安全进入区；n：三叉神经脊髓束。

结论

研究结果显示，将脑干从背侧面、腹侧面和外侧面三个维度进行解剖，以使脑干内部结构立体化。根据其内部纤维结构组成形式，作者定义一种新的脑干白质分类，分为短投射纤维、长投射纤维、横行纤维和联合纤维。将脑干白质纤维由外向内划分为三个区域，最外侧区由连接脑干、小脑及临近丘脑核的短投射纤维组成；中间区位于外侧区内侧，由横行纤维和长投射纤维组成，又可进一步分为上行和下行纤维；最内侧区由脑干的联合纤维组成。这种划分区域的分类方法，相对于枯燥的脑干断层解剖，可以更好地帮助神经外科医生学习脑干纤维束的解剖。白质纤维束成像技术的进步有助于规划安全的手术入路，上述分区法有助于理解脑干内白质纤维束的分布、走行，进一步确保手术的安全性。

组稿

李信晓 医师

宁夏医科大学总医院

编译

吉航

审校

李信晓 医师

宁夏医科大学总医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院

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