我们都希望骨折病人，做好手术后能够如期愈合。目前手术技术较10年前已经有了很大的发展，但是骨折延迟愈合或不愈合的几率并没有明显下降。骨折的正常愈合时间为3-4个月，如果超过这个期限未形成骨性连接，成为骨折延迟愈合（Delayed union）。骨折不愈合（Nonunion）是指超过9个月未愈合，且近3个月无愈合迹象。骨折不愈合（骨不连）在所有部位骨折中的发生率为1.9～10%。
在美国，每年有近10000例骨折病人面临着骨不愈合。骨折不愈合后，病人将面临许多问题，例如多次手术，钢板螺钉断裂等。一旦出现骨折延迟愈合的迹象，骨科医生应该及早干预治疗，防止进一步发展成骨不愈合。
骨折不愈合的因素包括骨折类型，骨折固定后骨折断端的间隙（小于3mm更利于愈合，大于10mm不利于愈合），骨折端不稳定、髓内钉扩髓与否（扩髓较不扩髓更利于愈合），性别（女性较男性更利于愈合），BIM，吸烟，糖尿病，肾功能不全，骨关节炎，类风湿性关节炎，骨质疏松症，维生素D缺乏等。
那么目前都有哪些方法呢？下面做一下简单介绍，主要针对非感染性骨不连。感染性骨不连的处置方法与非感染性骨不连不同。
非感染性骨不连可分为：肥大性骨不连（hypertrophic nonunion）、萎缩性骨不连（hypotrophic or atrophic nonunion ）
骨折不愈合示意图
骨折不愈合的形态示意图
1.髓内钉动力化（Nail dynamization）
长干骨骨折后应用髓内钉比较多，1970年以后，交锁髓内钉技术用于长干骨骨折已经成为了一种标准化技术。一旦出现骨折延迟愈合的迹象，动力化是标准流程。当然在实施动力化之前，应该充分评估骨折端的稳定性，防止造成骨折复位的丢失与旋转畸形。理想的动力化时机，目前尚无定论。但研究发现，术后10周与术后24周动力化，对于骨折的后期愈合无明显差别。据个人经验，动力化的时间把握在术后3～6个月，效果良好。动力化的本质是，在较稳定的骨折端施加更多的力量刺激，从而促进骨折愈合。这里引用一句一位骨科大师的话，力是骨的灵魂。这也是进化论带给我们的启示，用进废退。
术后12周无骨痂形成，予以取出近端锁定动力化，动力化3个月，骨折愈合
2.更换髓内钉（Exchange nailing）
通过扩髓更换大一号的髓内钉（直径增加1mm），可以起到内植骨（internal bone grafting）的作用，同时增加骨折端稳定性。
术后9个月骨折不愈合，予以更换大一号髓内钉，近端动态螺钉固定（动力化），同时截断腓骨，加强动力化作用。6月后骨折愈合。
3.植骨与骨形态发生蛋白植入（Bone grafts and bone morphogenetic protine）
对于萎缩性骨不愈合的病人，通过动力化、更换髓内钉可能仍不能很好的促进愈合，这时候需要考虑植骨。一般选择自体髂骨，也可以使用带血管蒂的骨块，同时应用BMP促进骨折愈合。目前可以采集更换髓内钉时髓内骨屑植骨【reamer-irrigator-aspirator (RIA) 】，其含有的大量的骨髓间充质干细胞及生长因子可以促进骨折愈合。
4.强化钢板（Augmentation plating）
对于应用髓内钉后骨折不愈合的病人，如果更换髓内钉后仍不愈合，可以考虑应用强化钢板增加骨折端的稳定性。
更换髓内钉联合植骨、BMP7个月后仍不愈合，予以应用强化钢板，术后3月骨折愈合。
目前还用一些其他方法，例如细胞治疗（骨髓间充质干细胞），PRP，外固定架等方式。
各部位骨折延迟愈合、不愈合的治疗方案
根据骨延迟愈合、骨不愈合的具体原因，具体问题具体分析，找出原因，方能找到最合适的治疗方案，达到最佳的治疗效果。
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参考文献：
M. Rupp, C. Biehl, M. Budak, U. Thormann, C. Heiss, V. Alt, Diaphyseal long bone nonunions — types, aetiology, economics, and treatment recommendations, Int. Orthop. 42 (2018) 247–258. https://doi.org/10.1007/s00264-017-3734-5.
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