脾阳虚也会产生虚火，千万不能用寒凉药呀 |张景岳语音文字复习
各位亲爱的朋友们，大家早上好，今天我们接着来讲明代的名医张景岳的故事。张景岳他经验特别丰富，治病是非常厉害的。在中医理论上有着非常独到的建树。所以我们多学习，很遗憾他医案不多，其实他多数论述的病他没写医案。这样我当把整个医案讲完以后，我把他重要这些方子和他的学术思想理一遍，他里边那就没有故事了，讲他的方子，他的方子是非常有用的。我感觉在我学习中医的过程中，张景岳是真的那是导师一样的存在，就真的有效，是了不起的人。今天讲医案是一个吐血下血的一个案子。说这人姓倪。是个“倪孝廉”，这孝廉是过去考科举的这一个级别，是倪孝廉。“年逾四旬”，大家看到没有？他把年龄写出来了。过去古代四旬那就岁数就有点像我们现在中老年了那感觉了。“素以灯窗思虑之劳，伤及脾气”，灯窗就苦读、考科举，天天要背，他那些经典、四书五经到背都要学，含义都要学，所以非常的劳累，看书，思虑之劳，那就想问题，你要想，你不想问题不行，你要你想怎么答卷的。就这样，我们说思虑伤脾，所以他把脾气给伤了。这是张景岳上来把他的背景交代了，就以前他脾气就不足。“时有呕吐之证”，没事经常呕吐，大家看那脾胃就弱。“过劳即发”，稍微劳累一点，最近忙碌一点，考科举，连夜看，稍微累就发。所以张景岳就认识他，给他经常用“余常以理阴煎、温胃饮之属”，这些调理脾胃的方子用。“随饮即愈”。就喝了药以后就好了，所以就过了多年。有一天结果出事儿了，怎么？有一天暑末的时候，夏天的尾巴，这时候应该说是夏末时候，就天气还热，快结束时了。“因连日交际”，很关键就说这些天特别忙，交际那跟现代的词跟古代词差不多，那古代也是忙，接待人各种忙。“致劳心脾”，心脾受伤。结果后果很严重，所以“遂上为吐血，下为泄血”，这了不得了，上边吐血，下边大便里面泄血，“俱大如手片”的血。各位，血这大家可能没见过吐血的情形，有的吐出来的血有颜色鲜、有的也是淡的，都不一样，这动脉血、静脉血都不一样。有的是，是吐出来是血液、液体状的，有的血流的猛的时候会结成片，小时候有的朋友知道鼻子一磕了以后流鼻血，有的时候流的是血出来是液体的，有时候血出来就随出随凝，出来是一块一块的血，就这样的。这大家有朋友知道。他吐了血，这一片片，这手掌那么大，“或紫或红，其多可畏”。血的颜色，这是大一片一片的，或者紫色、或者红色的，就特别吓人。他出血这我们是应该说是急性的，非常厉害。一般就出血、吐血大家说吐血哪？一般是比如说肺里边的血，会有时候吐，他太多了有时候从嘴也出来，但多数都是消化道的血。消化道血就胃出血，就往外吐，这是红色的。他往下泄血。正常胃出血泄到下边应该是黑的。所以大家知道，如果你大便你尽量饮食正常，大便颜色是柏油那种黑的，说明消化道上面有血，一直流下来，慢慢颜色变黑了，这不是直肠的，不是结肠的，就不是肠道下端的，应该是上边了。像这个知识大家应该知道，大家了解一下，有的朋友便血，便血鲜红的，说明比如说肛门有痔疮、直肠等等在下端。如果是上端的胃出血，消化道上端出血，到下边一般是变黑的，叫柏油便，像柏油一样的大便，黑色的，这是就上端出血。所以一般情况下，他这可能出血太急了，我怀疑，也可能下边出来的紫色等等。张景岳记载，特别多，量特别多。这时候“急以延余”，赶快来找张景岳来。但是“而余适他往”，张景岳正好外出了，没在家，于是就请了一个当时很有名的医生，“复延一时名者”，请了当时特别有名的一大夫，就大夫来一看说，“此因劳而火起心脾”，因为劳伤、劳累导致火起心脾，心火、脾都有火了。“兼以暑令正王而二火相济”，这是夏天，我们说夏天很热，两个火，心火和夏天的火，二火相济，所以导致吐血。二火相济，两个火在一起配合。开方子，开了犀角，各位，犀角大家说当时可以用，现在不能用了，犀角真的是凉血的、清热的。地黄，这地黄是凉血的，大家知道滋阴的。童便，就小孩的小便，那是凉的，能止血，然后知母等等这些药。这药大家一看全是凉药，他因为有火。“药及两剂”，给喝了两副药以后，这血不但没止住，而且越吐越厉害了，大家看到没，这正常你是真有火，你下去这犀角下各位，就真是有效，这东西特别有效。我妈妈跟我讲，小时候她出麻疹，身上高热。怎么回事？这麻疹也挺有意思的。我妈说，当时民间俗传说麻疹怕被别人看，说别人看一说你出麻疹了，你马上这麻疹就要出问题。我妈当时出麻疹在里边，然后邻居家来看看，邻居家大妈大姐大婶，我妈说隔着窗户，过去的窗户，农村窗户支起来，外边看里边。我妈小时候小胖子，“小胖子出麻疹了”，这么一说，我妈说就看这浑身一激灵，然后一凉，这麻疹就往回收了，正常出来没事，往回收就不行，又往回收的就叫逆证，往里边走了，马上就高烧，人就开始不省人事，就有点昏迷的状态。大家知道我姥爷是中医，他这是有一个专门盖章的戳，这戳就是犀角的，一小块一小块。这时候我说的就拿刀片磨，这往下一点点刮，刮这粉来，然后冲水，给我妈一下灌下去。我妈说这一下哗，这一下子出了一身透汗，就救过来了。我姥爷治这病还是有一定功夫的。过去说有些家里孩子出麻疹不行了，孩子要死了，凉席裹上扔山脚下。我姥爷一听，这还有哭声，孩子哭声没至于这样，给抱回来给治好了，然后再抱给人家说你孩子好了，这领回去。我姥爷干过这事儿，所以我是前多少年我回老家去给我姥姥上坟的时候，我还看到有人、村民跪在我姥爷坟前说，这王老中医，我们家谁谁得病了，儿媳妇得病了，求求您保佑他赶快好。你看这老百姓就记到今天，就我姥爷水平还真是可以的。这犀角确实有凉血入心经、心包经、凉血、透邪的作用，它是非常凉的。现在我们是不能用了，动物保护，我们用替代一般用点量大一些的水牛角之类的、羚羊角之类的代替它，都是凉的。如果你碰到真的有热的，必须用它。用水牛角把这火给清掉，这那他的身体就开始恢复了。所以医生以为他说这两火相济，两个火在一起，那不得多热，所以吐血，所以犀角、地黄，生地凉血，童便，小孩的这尿，童便是凉的，有止血的作用、有活血、止血的作用、化瘀的作用。所以放点童便、知母都是凉药，但是它为什么就不好用？吐得越来越厉害了，脉跳得越来越紧，跳得快。“困惫垂危”，人特别疲惫，马上要不行了。各位，你想谁吐血都会不行的，在过去吐血，现在大家可能见到吐血，讲的医案吐血，我身边没见过。现在确实少了，过去吐血多，过去这样大家吃得不好，胃气很弱、脾胃很弱，有的吃得很少、饿肚子经常，所以胃经常有问题，就压力大的人也容易出现溃疡等等，也会出现胃出血情况。所以像过去像我小时候记得没事，胃里出血非常多见。现在一日三餐大家有保障了，所以脾胃就应该说伤那么厉害的并不特别多了。但是如果您上医院去看，这病还是有的，胃出血，那要给你胃镜下去，在胃镜下给你做手术止血，是现在治疗方法。在古代的时候这吐血是危症，真的有时候吐血的人就大失血，人就死了，这真不是小事，就现在如果你血止不住的话，那也是非常危险的。所以这时候可了不得了，人已经不行了，垂危了。医生就说，说的“此其脉证俱逆”，这患者脉和证都是俱逆，不是顺证，是逆证。“原无生理”，就本来就没有活的希望，我来时我就看出来了，那压根就没活的希望，这人已经不行了。“不可为也”，已经没法治了，你看我方子下去，算了，也没救活他，不可为了，就已经到要死的地步了。那我走了，于是人家就走了。这倪孝廉的儿子一看，吓坏了，赶快找张景岳，赶快复请，“复至恳余”，就恳求张景岳来治，张景岳就赶快来看，一看，“形势俱剧”，说这可了不得，这真的挺重的。这人一看这脸煞白，这人已经不行了，这嘴角还带着血往外吐，这可不得了，那下不下手？得下手，我们这都是朋友，治了多年病，还得去治，于是“乃用人参、熟地、干姜、甘草四味，大剂与之”。这就奇怪了。正常的我们说有血证，一般是热迫血行，为什么要吐血？有热，热就逼迫着血走，所以吐血。但是张景岳这方子用人参、熟地、干姜、甘草四味。这好家伙，人参补心肺之气，熟地补肾精，干姜这是温阳的，加甘草调和脾胃。说这怎么回事？这那就喝，而且量很大，“初服毫不为动”，一开始刚喝没改变。喝第二次，觉得“呕恶稍止而脉中微有生意”，往上反的劲稍微止住了，这号脉脉里边感觉有点生机了，于是“及复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱，黄昏与服，竟得大睡”。黄昏的时候给他喝了，然后他就睡着了，一直睡到四鼓，就四更天，然后再喝一次。再喝完，“而呕止血亦止”，也不呕了，这血也不吐了，“遂大加温补，调理旬日而复健如故”。调理了十来天，完全康复了，就跟以前一样，健康了、康复了。这怎么回事？人一般都认为这吐血是热证，我们都清热都来不及，您还温补，居然治好了。怎么回事？像所有的病一样，张景岳他在他《景岳全书》里边就把血证就吐血、出血症候给写了一遍。《黄帝内经》经义，《黄帝内经》里边怎么说的，给论述了一遍，整个都抄了一遍。把《黄帝内经》里边讲出血的、各种吐血的、咳血等等，他都给搜出来了。所以您就不用上《内经》里来看去了。张景岳已经帮您整理过了，为什么人张景岳下功夫下的深，《景岳全书》这为什么珍贵？已经写清楚了。然后人家论治，就辨证论治，人家把血证也讲清楚，张景岳不是说什么都温补，有些有实热的等等的，他讲的怎么滋阴、怎么清实热等等，全给讲出来了。这里边尤其他专门讲了吐血，把各种情况分清楚。比如说那吐血，有的阴虚的、真阴虚、阴虚有热的，那你就要滋阴，六味地黄丸、一阴煎、左归饮等等，就要养阴。你看看他不是就知道温补，要养阴。还有真的是实热的，全有火上来的，火上来的真的实热，那这犀角地黄汤等等，你真的可以用犀角、石膏、黄芩、黄连、黄柏等等这些真是要用上，清实火。但是这脉证都是有湿热的。这时候你看见人舌头就舌头鲜红，舌苔会薄、黄，脉跳的嘣嘣有劲，脸上红，甚至眼睛都红，有热证才行。这是真有实火，这实火和前面讲的虚火是不一样的，大家区分清楚。前面虚火脉细，像琴弦一样。然后再有一些阴虚的证候，手脚心热、晚上睡觉盗汗、虚烦等等、骨蒸潮热等等，那是阴虚情况，这要识别的。还有气逆，气逆往上走的，说的怒气伤肝，确实有人过去一生气了，一口血出来大家知道，这叫怒气伤肝。肝火一动这就血就往上出了，气血运行就逆乱，吐血了。所以这时候要清肝火，芍药、生地、丹皮、栀子、芩连等等，把这肝火清下去，吐血就能止住。除此之外还有肾精不足的，叫格阳失血之证，他说的因为色欲、劳伤过度，导致真阳失守于阴，其实肾精不足，阴阳俱亏，阳气失守，就慢慢飘上来了。所以叫上热下寒，头红面赤。大家一定要知道怎么记、怎么区分，头红、脑袋红、面赤，或者喘、烦躁、大吐、大衄，大出鼻血，或者失血不止，吐血，下焦是冷的，脚、踝都冰凉的，那这时候要镇阴煎或者八味地黄汤等等，引火归元，这个思路我们一直在讲补肾精的思路。除此之外还有思虑过度、损伤心脾的。思虑过度、损伤心脾经常这人你看他不是火热之证，你不是那又犀角、地黄，那种火热之证出了气都就像有味的，有时候热感觉、脸红、面赤、眼睛红感觉，他虚的可不是。“忧思过度”，是心里天天想事儿，办公室做文员天天想怎么办，写文案一写，写到半夜，这种人不是壮实那种，什么样？一看气短，说话没劲，你看气就短，“形色憔悴”，一看脸色苍白没血色，一看憔悴的，像没睡醒的样子。或者“胸怀郁然”，总觉得自己怀才不遇，觉得自己怎么不得施展的状态。“食饮无味”，吃东西也没味道，或者肚子饿都想吃不下东西，或者“神魂惊困而卧不安”，总是睡不着觉，这一听就吓一跳，心里有事儿那感觉。这是“皆中气亏损不能收摄所致”，就必须扶正气，“不得治标”，你别想出血，我怎么给你止血，这是不重要的，千万别乱用止血的药，千万别乱用清火的，治本，五福饮、五阴煎之类的，用归脾汤等等这些来滋补。这里边如果这人太严重了，思虑伤脾伤得特别厉害，劳倦思虑特别严重。而且呕吐，有时候甚至平时就容易腹泻。现在一出血，一边吐一边泻，那这时候是脾虚不能摄血。绝对不是火证，“宜六味回阳饮大加白术主之”，切不可用清寒等药千万不可用寒凉药。六味回阳饮大家知道我们讲过了，其实张景岳用补药大致这么多，他用了人参、熟地，上下配合，有时用当归，像这血药里边治吐血，一般的当归慎重用，有时候有点活血作用，慎重用。但是其他的我再加白术，然后加干姜、加点附子、加点肉桂等等。这一边补、一边温，这是六味回阳饮，大家一定要记住，方子很重要。其实你把六味回阳饮琢磨透了，张景岳温补的思想你就能够大概了解。像患者他治完以后，这当时有一个同道在，有一个学医的在，张景岳刚用这药的时候，就温阳的时候，他见都吓坏了，“见之惊骇”，说都吓一跳，然后这没法解释，你怎么这么治？然后等着患者十来天好了，这才心服口服了。就说如果张先生您要没在的话，那这患者一定被童便、犀角、黄连、知母给治死。死了以后，人肯定还夸前面那医生，说的，人家早就说了“脉证俱逆”，本来不可治。你看人家早就看出来那水平真高，人早就看到这人该死了，现在死了，你看那还是水平高，“终是识高见到，人莫及也”，真是厉害。张景岳给解释，说这童便有时候最能动呕，犀角、知母、黄连“最能败脾”，因为你这伤脾的阳气，“时当二火”，虽然当时确实是有热，确实也是也有心火，然后天气也热，但是证确实没有二火的表现。“此人此证”，就这人证候，“以劳倦伤脾而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血”，他这人肯定是劳倦伤了脾，所以伤了脾阳。然后气不能摄血，因为气是来固脱这血的。现在脾伤了，脾气不足，脾统血，他无力去统血、统水了，所以无力固摄血液，所以血就出来了。现在“再用寒凉”把这脾胃给伤了，那他更没有力气去固血了。所以如果这样的把人给治死了，“反以此得誉”，反正大家说他你看人早就说他会死了。那天下这种事这整个多去了。我们后人怎么去辩解？怎么去分析？怎么去分辨它？所以特别叹息。“此后有史姓等数人”，有好几个人，“皆同此证，予悉用六味回阳饮活之。此实至理”，就这真是就自身的道理。“而人以为异”，而人却觉得这很奇怪，“故并纪焉”。我一定要把它记下来。这个医案就结束了，那我们怎么评价这医案？各位，是这样的，我们客观地讲，这吐血，这出血证，胃出血，确实热证居多，有很多是热证，热迫血行，热证居多。但是你一定要知道还有因为虚弱导致的脾不摄血的出血证。尤其过去在虚弱人里边还有很多，不能一概认为一出血就是热证，不能一概认为如此。还有相当多的人是虚的，还有相当虚的。所以张景岳他这人他是辨证高手，我们中医诊断学里边有非常多的张景岳先生给提供的内容，包括我们诊断的提纲的。张景岳是诊断大家，到底是实火、还是虚火？有热的，还是你压根就没热，你是里边是虚的，要辩论出来。而虚的不但虚是阳虚，阳虚也会产生火，这是他特别强调的，所以他把这医案给放在这。像这个情况，其实前面薛立斋也讲过很多。大家讲过特别多的人是脾肾阳虚导致的虚火上来。我们说像张景岳、像陈士铎等医家对肾亏、虚火上来讲的比较多。像薛立斋对脾虚、脾阳不足导致的虚火上来比较多，他讲的非常多。正常我们这边有火都是阴虚或者是实火有热的，但是他讲的阳虚的情况也非常多，脾阳不足等等导致虚火。这体表或者上焦，大家要有所认识，并不一定都是说是有火就表现虚火、出血，这有火了，并不都是如此。像这出血还有很多的，甚至有些虚热的证。看似热证的，实际往往是阳虚导致的，大家要慢慢理解，这些明代这些医家对中医的贡献。其实严格的说，现在薛立斋的这些内容也丢了，很少有人治你看有虚火热的去用补、温补脾阳的方式去治了，很少了。像张景岳这样的温补的这样的，这大家后来治的也少，因为经过清代以后，清代讲的是清热，所以思想也就比较弱了，清代很多医家甚至谩骂张景岳。但是现在看，还确实有很多患者需要这么去治疗。所以大家看为什么现在有些这火神派，大家不断倡导火神派说温阳的等等等，就是因为前边确实丢了很多。现在有些人开始倡导我们再补回来，但是大家一定要记住中医是平衡的，阳虚的人就温阳，阴虚的或者有实火的人，我就要滋阴或者清热，这是我们一定的规矩。今天就讲到这儿，借这个医案给大家讲一讲张景岳他怎么来识别像吐血，看着像是热证，但是怎么识别是寒证的，实际是温阳治好的。在生活中我们碰到很多病人，也确实补气血，然后温阳，六味回阳饮的思路非常重要，甚至我可以说六味回阳饮对我影响都很大，就他这种思路。我经常看的人，我说这人有阳气不振、身体气血亏虚差不多，我就用六味回阳饮，大概思路，效果非常好。所以对于虚损的人、需要补的人，大家可以看一看。今天各位亲爱的朋友们给大家聊到这儿，今天医案聊多了点，就本来我想还聊多了，但一看快半个小时了，大家会接受不了的，时间太长了，等于这上大学上学几乎一节课了快。我现在讲到半节课了已经。就跟大家聊到这，每天我们少少聊一点，别太多。但是天长日久，大家对中医就会越来越了解了，对身体就会越来越了解，今天聊到这，感谢大家收听，下次将接着来讲张景岳看病的故事。各位亲爱的朋友们，我们下次再见。
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