支架取栓术中非操作相关性多支豆纹动脉同时出血1例报告

急性脑大血管闭塞具有高致残性、致死性，而支架取栓术能快速有效地开通闭塞大血管，挽救缺血性脑组织，减少梗死面积，降低该类疾病的致残率及致残率；支架取栓术的主要并发症是症状性脑出血，其发生率波动于0~0.7%。症状性脑出血的定义为术后36h内新发脑实质血肿，并伴有NHISS评分增加至少4分，症状性脑出血的相关因素包括年龄、治疗前神经功能缺损严重度、缺血面积、补救性血管内治疗-动脉注射阿替普酶的应用。而多支豆纹动脉同时出血更是少见，以下报告1例。

病例信息

 

患者：女性，55岁，因“突发右侧肢体无力5h”于8：40急诊入院。

既往：有风湿性心脏病，心律失常、心房颤动病史6年，未服用抗凝药，5年前出现右侧脑梗死病史，其mRS评分为1分，自此以后服用阿司匹林。

查体：血压130/65mmHg，NHISS 20分，神志清楚，混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧肢体肌力0级。心电图示心房颤动。8：55头颅CT示右侧颞岛叶、豆状核、半卵圆中心脑软化灶，左侧颈内动脉末段、大脑中动脉致密征。ASPECT 10分。血糖6.8mmol/L。

患者诊断“急性左侧颈内动脉末端闭塞”明确，于全麻下行支架取栓术，术中血压稳定，9：20完成腹股沟动脉穿刺，予静脉应用20mg肝素，造影检查提示左侧颈内动脉（ICA）末端及左侧大脑中动脉闭塞，动脉闭塞分级（arterial occlusive lesion scale grade，AOL）为0级（图A），血流代偿（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology Collateral GradingSystem，ACG） 1级（图B），将8F导引导管置入左侧颈内动脉岩骨段，微导管（Rebar 27）在0.014微导丝（Floppy）辅助下穿过闭塞血管，微导管冒烟证实微导管位于血栓远段，撤出微导丝，将6~30mm Solitaire AB沿微导管送至血栓远段，后撤微导管释放支架，完全覆盖血栓段，约5min后部分回收支架，撤出支架及微导管，此过程使用50ml注射保持负压抽吸导引导管，采用上述方法进行共4次拉栓，每次均能拉出栓子，第4次拉栓前数字减影血管造影（DSA）提示左侧颈内动脉完全再通，左侧大脑中动脉M1段部分再通（图C），第4次拉栓后DSA左侧大脑中动脉M1段完全再通，M2段闭塞，多支豆纹动脉严重出血（图D和图E），Dynamic CT示左侧基底节出血（图F），予鱼精蛋白综合肝素，结束手术，患者逐渐进入昏迷，后自动出院。

图A-E  数字减影脑血管造影。A示左侧颈内动脉末段及大脑中动脉急性闭塞；B示大脑前动脉通过脑膜支代偿，但代偿差；C示第4次取栓前示左侧颈内动脉末段完全再通，左侧M1段部分再通，豆纹动脉无出血；D和E示第4次取栓后左侧M1和ICA完全再通，M2段闭塞，多支豆纹动脉同时严重出血；F示双侧基底节严重出血 

    讨 论

据我们所知，这是首例报道DSA上观察到非操作相关性多支豆纹动脉同时出血。其原因考虑如下：

1. 缺血区脑膜代偿差，ACG仅1级，有研究表明脑膜代偿差可以增加症状性脑出血发生率。

2. M1段完全闭塞，豆纹动脉供血区因缺乏血管代偿，而发生缺血、坏死。

3. 4次支架取栓造成对血管壁损伤，动物实验表明机械取栓可以使内皮细胞受损，内弹力层破坏，血管壁内中层水肿，研究表明机械取栓患者行MR检查可以发现相关动脉壁增厚、强化。

4. 豆纹动脉完全再通，容易出现高灌注而发生出血性转化。

5. M1段位于外侧裂池，缺乏支撑组织，支架取栓过程中可能造成M1段移位，而豆纹动脉保持不动，牵拉造成豆纹动脉损伤而发生出血。

 

因此，DSA观察到的严重的非操作相关性的多支豆纹动脉同时出血是少见，可能与许多因素相关，是严重的并发症，预后差，值得神经介入医生注意。

作者：易婷玉 陈文伙 吴燕敏  福建医科大学附属漳州市医院

 

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编辑  黄越