食管癌是我国及世界范围内发病率及死亡率均较高的肿瘤之一。颈段食管是指上缘位于环咽肌，下缘至胸骨切迹的一段长约5cm的食管。颈段食管癌是指肿瘤上缘位于颈段食管的食管癌，占所有食管癌的5.0%，以鳞状细胞癌为主。颈段食管癌解剖部位特殊，容易累及重要器官，手术切除技术要求高，因此，治疗处于颈段食管的肿瘤非常棘手。长期以来，颈段食管癌的治疗在世界范围内存在争议。美国NCCN指南指出：对于位于颈段或距离环咽肌＜5cm的颈段食管癌应当进行根治性的放化疗，不主张进行手术治疗。但是，根据美国医疗保险监督、流行病学和最终结果（SEER）数据库统计，在美国，依然有5.0%的颈段食管癌患者接受了手术治疗，8.0%的患者接受了手术和放疗的联合治疗。无论是在欧洲，还是亚洲，包括我国、日本等，长期以来，均对颈段食管癌的外科治疗进行了大量的尝试，同时也取得了重要的进展。目前，对于手术切除范围、是否进行辅助或新辅助治疗依然比较混乱。
一、颈段食管癌扩大切除手术长期存在
长期以来，在颈段食管癌的外科治疗中，咽、喉、食管全切除术（Pharyngo laryngo esophgectomy，PLE）被认为是外科治疗颈段食管癌的金标准。PLE的切除范围包括食管病变、下咽、喉、甲状腺以及周围淋巴结清扫，采用的替代器官主要有胃和结肠，部分采用空肠移植间置。蒋耀光报道了对于扩大切除的患者，采用颈阔肌皮瓣重建颈段食管，效果良好。
1994年～2010年，包括意大利、法国、我国大陆及台湾报道的结果显示，其5年生存率维持在17.0%～50.0%之间，各家报道差异较大。日本报道显示，其2000年前后采用该种方法进行手术的两组病例比较，2000年以后手术病例根治性切除比例明显升高，由44.4%提高到88.9%；5年存活率也进一步提高，由40.7%提高到了71.5%。
对于采用PLE的患者而言，其疗效尚可，且手术组进食相关的生存质量较高。但是，其并发症发生率也非常高。有文献报道，采用这种方法手术的并发症发生率高达41.8%，排在前4位的分别为肺炎、吻合口瘘、胸腔积液和切口感染。因此，对于颈段食管癌患者，是否应当进行扩大切除，切除范围如何确定，依然需要进一步探讨。
二、保留喉的颈段食管癌切除术逐渐增多
尽管PLE在颈段食管癌的治疗中取得了较好的疗效，但是，越来越多的医生也认识到，这种扩大切除给患者带来了极大的痛苦，生活质量极低。
为了进一步提高患者生活质量，尤其是解决由于喉切除后造成的语言功能丧失、误吸、肺炎等，不断有医生开始尝试保留喉的颈段食管癌切除手术。最常见的保留喉的手术为食管切除，胃、结肠代食管手术。SunF等报道，采用这种方法3年存活率能够达到66.4%，5年存活率能够达到45.5%。陈克能教授团队报道，采用保留咽和喉的颈段食管癌手术治疗后其5年累计生存率达到了35.1%。
在德国和日本，很多中心开始采用食管部分切除、空肠移植间置手术来进行颈段食管癌的治疗。采用这种方法，OttK等报道其3年、5年存活率分别为47.0%和47.0%；Daiko 等报道其3年存活率为42.0%，5年存活率为33.0%；Maiyata等报道其5年存活率达到了57.8%。王鲁峰等报道了采用该种方法治疗颈段食管癌的短期疗效，认为空肠带蒂移植代食管治疗颈段食管癌取材方便，手术安全、可靠。朱一鸣等报道，采用游离空肠Ⅰ期重建颈段食管癌切除术后缺损，2年生存率达到67.0%。Shiozaki等还报道了一种保留喉的手术，其手术过程中进行环咽肌切开，喉悬吊，很好的解决了术后吞咽困难和误吸的问题，在10例患者中，效果良好。
上述保留喉的颈段食管癌手术，其治疗效果依然较好。同时，这些手术相对来说简化了手术流程，保留了喉的功能，极大地提高了患者的生活质量。但是，问题依然存在，文献报道其并发症发生率依然高达29.0%-74.0%。因此，依然需要寻找新的、更佳的治疗方法。
三、微创颈段食管癌切除术正在起步
近年来，在食管癌的治疗中，越来越多的中心尝试采用胸腹腔镜联合进行微创食管切除术（Minimally invasive esophagectomy，MIE），并且不断证明MIE在食管癌的外科治疗中起着重要的作用，其能够清扫足够的淋巴结，安全、有效，甚至在回顾性研究中，有可能能够延长生存时间，减少围手术期并发症。为了进一步明确MIE在食管癌治疗中的作用，在赫捷院士的领导下，一项由全国多中心参与的前瞻性研究目前也正在进行。
在颈段食管癌的治疗中，对于很多病变处于早期，周围无严重侵犯的食管癌，我国国内很多中心也开始尝试采用MIE进行颈段食管癌的外科治疗。为了进一步减少创伤，同仁医院胸外科还对传统的人工气腹腹腔镜下游离胃，胸腔镜游离胸段食管的MIE进行改进，尝试进行了无气腹、单纯采用腹腔镜下经膈肌裂孔游离食管（Laparoscopic transhiatal esophagectomy，LTE）的上段及颈段食管癌切除手术。该术式采用腹壁悬吊的方式获得足够的腹部空间，而后采用腹腔镜经膈肌裂孔游离胃和食管，制作管状胃，并经食管床将管状胃上提至颈部，于颈部进行吻合。该方法的优点是：对于年龄较大，并且肺功能异常的患者，能够耐受并完成手术。作者对比分析了2009年～2014年同期行传统MIE和LTE患者的临床数据，结果显示，同传统MIE组的56例患者比较，LTE组的27例患者年龄较大（72岁和61岁），并且病变位于颈部比例较大（1927和3156）；两组之间总体生存率比较差异无统计学意义；而采用LTE手术的患者，食管酸反流次数、反流频率、反流时间均较传统MIE组明显减低。LTE适用于肺功较差的老年患者，其手术时间短、出血少、术后反流轻，可能是一种更为微创的上段和颈段食管癌手术方法。
随着病例数的不断累积，微创食管切除术在颈段食管癌治疗中的作用将会得到进一步证明，并且其相应的适合人群也将更加明确。
四、综合治疗理念更加深入
颈段食管癌的外科治疗已经取得了进步，但是，对于颈段食管癌患者，单纯手术治疗效果有限，而应当尝试综合治疗。
美国1998～2008年医疗保险监督、流行病学和最终结果（SEER）数据库统计分析显示：在10年间，总共纳入的颈段食管癌病例数为362例，而其中16.0%没有接受根治性治疗，5.0%接受了单纯手术治疗，71.0%接受了放疗，8.0%接受了手术联合放疗。同其他治疗方法比较，手术联合放疗的治疗方式效果最佳，其5年生存率能够达到46.0%，明显高于其他治疗方法。在我国香港的一项关于颈段食管癌综合治疗的研究显示，无论是根治性手术还是姑息性手术，术后联合进行放疗或者化放疗，均能获得较好的疗效。陈克能教授团队及姚文建等均报道手术联合放疗的综合治疗优于单纯手术治疗。Daiko 等报道，颈段食管癌切除术后采用术后放疗结合同期低剂量顺铂化疗，病人3年〖JP〗存活率高达71.0%。综合分析以手术为主，联合术前新辅助治疗或者术后辅助治疗，其3年存活率报道能够达到42.0%～48.0%，5年存活率14.0%～47.0%；而以放疗为主联合化疗，其3年存活率为24.0%～37.9%，5年存活率在18.6%～55.0%。以手术为主的综合治疗，3年存活率上略优于放疗为主的综合治疗，但是，其5年存活率二者相差不大。
对于颈段食管癌，综合治疗的理念已经为包括胸外科医生在内的广大医生所接受，但是，其具体综合治疗方法依然未知。
五、颈段食管癌外科治疗问题及探讨
目前，颈段食管癌的外科治疗已经取得了长足的进展。但是，依然有大量的问题尚待明确：
1.何种人群适合手术：对于哪种颈段食管癌患者是手术治疗的最佳人群，目前仍然没有定论。如何判断何种人群能够获得最佳效果，是根据肿瘤距离环咽肌长度，还是根据是否存在淋巴结转移，亦或者根据是否周围脏器受侵犯来决定最佳手术获益人群，依然需要大量的研究。
2.如何权衡颈段食管癌手术并发症和疗效：尽管手术为主的综合治疗似乎略优于单纯放疗，并且保留喉的手术术后生存治疗略优于单纯放疗。但是，不能忽略的一点是，目前文献报道颈段食管癌手术并发症的发生率高达23.0%～55.0%，而住院死亡率高达5.0%～30.0%。如此高的并发症发生率和死亡率，值得每一个手术医生在选择治疗方式时更加全面地进行评估和权衡。
3.如何进行综合治疗才能最大程度获益：对于颈段食管癌患者，综合治疗是选择新辅助治疗，还是选择术后辅助治疗；是选择化放疗，还是单纯选择放疗，均有待于进一步研究。
六、小结
在颈段食管癌的治疗中，外科手术依然占据着重要的地位。其中，外科手术应当注重保护喉的功能，在提高疗效的同时，注重提高患者的生活质量。微创食管切除术在颈段食管癌治疗中已经开始起步，未来还需更进一步的研究。在颈段食管癌的治疗中，综合治疗理念应当进一步贯彻。在今后的医学实践中，我们应当充分利用我国病例资源丰富的优势，大力推进多中心合作，积极开展前瞻性、科研性的探索和对照研究，为颈段食管癌的治疗做出应有的贡献。
参考文献 略
本文引自：临床外科杂志，2016,24（7）
（中国医师协会胸外科医师分会2016年会专辑）
作者：李小飞 赵晋波 唐都医院胸外科
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