【自身免疫性脑炎】多重抗神经元抗体阳性的自身免疫性脑炎临床分析

作者：任海涛 杨洵哲 关鸿志 高鑫雅 彭斌 朱以诚 崔丽英

摘要  

目的

探讨自身免疫性脑炎患者出现多重抗神经元抗体阳性的临床意义。

方法

对2013年5月至2014年12月送检北京协和医院神经科实验室的不明病因脑炎患者的血清和脑脊液采用间接免疫荧光法进行脑炎多项抗体检测，包括N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体、抗接触蛋白相关蛋白2(CASPR2)抗体、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异

唑丙酸受体(AMPAR)抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体、抗γ-氨基丁酸B型受体(GABA_BR)抗体；对阳性样本同时采用免疫印迹法进行副肿瘤相关抗体(抗Hu、Yo、Ri抗体等)检测，采用间接免疫荧光法进行水通道蛋白4(AQP4)抗体的检测。

结果

在531例脑炎相关抗体阳性患者中合并其他抗体阳性的患者仅有10例，包括：5例抗GABA_BR抗体阳性患者中同时合并抗Hu抗体阳性，其中1例抗NMDAR抗体亦呈阳性；1例抗NMDAR阳性自身免疫性脑炎患者多次复发后出现AQP4抗体阳性；1例抗LGI1抗体合并抗CASPR2抗体阳性；1例抗LGI1抗体合并抗Yo抗体阳性；2例抗AMPAR抗体分别合并抗CV2抗体、抗Hu抗体阳性。全部病例的临床表现均符合脑炎或者边缘性脑炎，其中3例合并脑干受累，1例合并感觉性周围神经病，1例合并肌肉疼痛与束颤，7例对免疫治疗有效，7例合并肿瘤(经病理或影像检查确定)，包括肺癌5例、可疑胸腺瘤1例、未明病因纵隔占位1例。

结论

多重自身抗体的存在，可影响患者的临床表现，导致临床综合征的变异与叠加。合并副肿瘤相关抗体阳性对潜在的恶性肿瘤具有提示意义。

自从2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体被发现以来，与自身免疫性脑炎相关的新型抗神经元抗体被不断发现，几乎每年都有新抗体被发现^[1,2]。随着抗神经元抗体谱系的扩展和确诊病例的增多，自身免疫性脑炎患者可出现多重抗神经元抗体阳性的现象受到关注，其临床意义有待探讨。我们回顾了本科实验室近2年来多重抗神经元抗体阳性的自身免疫性脑炎病例，分析多重抗体阳性的临床意义。

资料和方法

一、标本的来源

对送到北京协和医院神经科实验室的拟诊自身免疫性脑炎的患者的血清和脑脊液进行相关抗体检测，标本来自全国20多个省、自治区和直辖市的40余家医院。检测的抗体包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体、抗γ-氨基丁酸B型受体(GABA_BR)抗体、抗接触蛋白相关蛋白2 (CASPR2)抗体和抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异

唑丙酸受体(AMPAR)抗体。抽静脉血2 ml，室温静置，血清分装置－20 ℃保存待检，脑脊液与血清同时检测。

二、抗神经元抗体检测

1．自身免疫性脑炎相关抗体：

基于特异抗原转染的哺乳动物细胞(通常是人胚肾细胞HEK293)的间接免疫荧光法(IFT)是检测针对神经元表面抗原抗体的金标准，我们采用IFT试剂盒FA 112d-1(EUROIMMUN AG公司，德国)检测，包括抗NMDAR抗体、抗LGI1抗体、抗CASPR2抗体、抗AMPAR抗体、抗GABA_BR抗体。采用试剂盒推荐的检测步骤：滴加待检血清或血浆[1∶10磷酸盐缓冲液(PBS)稀释]、脑脊液(原液)各30 μl至加样板的反应区，然后将载片有生物薄片的一面朝下，与加样板相对应的凹槽紧密对合，反应即刻开始，室温下温育30 min，PBS冲洗，滴加25 μl异硫氰酸荧光素(FITC)标记的羊抗IgG在室温下温育30 min，PBS冲洗，置于荧光显微镜下观察。

2．副肿瘤相关抗体：

采用IFT和线性免疫印迹法检测抗Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、amphiphysin抗体。IFT采用FA 1111-14试剂盒(EUROIMMUN AG公司，德国)，该试剂盒含猴小脑和小肠组织切片。采用试剂盒推荐的检测步骤，同上述自身免疫性脑炎相关抗体检测。抗神经元抗原的自身抗体可与猴小脑组织结合，表现为特征性的荧光模型。采用DL 1111-2G检测试剂盒(EUROIMMUN AG公司，德国)确定靶抗原的特异性，待检血清(1∶10稀释)和脑脊液(1∶10稀释)与膜条在室温下共孵育60 min，清洗后滴加碱性磷酸酶结合的羊抗人IgG在室温下孵育60 min，清洗后滴加显色底物并室温下孵育10 min，终止反应后观察膜条上相应条带的颜色反应。

3．抗视神经脊髓炎(NMO)抗体IgG检测：

采用基于转染水通道蛋白4(AQP4)的HEK293细胞和猴视神经组织切片的IFT试剂盒FA 112c-1(EUROIMMUN AG公司，德国)，检测方法同上述自身免疫性脑炎相关抗体检测。

三、临床登记与观察

对抗神经元抗体阳性的病例进行临床资料登记，采用北京协和医院《脑炎与副肿瘤综合征登记项目》信息平台建立临床资料数据库。对多重抗体阳性病例进行筛选、临床观察与随诊。

结果

一、抗体检测结果

531例自身免疫性脑炎抗体阳性患者中合并其他抗神经元抗体阳性的患者仅有10例，包括：5例抗GABA_BR抗体阳性患者中同时合并抗Hu抗体阳性，其中1例抗NMDAR抗体亦呈阳性；1例抗NMDAR抗体阳性患者多次复发转为抗AQP4抗体阳性；1例抗LGI1抗体合并抗CASPR2抗体阳性；1例抗LGI1抗体合并抗Yo抗体阳性；2例抗AMPAR抗体分别合并抗CV2抗体、抗Hu抗体阳性。

二、多重抗体阳性患者的临床特征

多重抗体阳性患者的临床特征详见表1。

全部病例的临床表现均符合脑炎或者边缘性脑炎，其中3例合并脑干受累，1例合并感觉性周围神经病，1例合并肌肉疼痛与束颤，7例对免疫治疗有效，7例合并肿瘤，3例死亡。具体如下：

5例(例1～5)抗GABA_BR抗体伴抗Hu抗体阳性患者临床表现均符合边缘性脑炎，表现为精神行为异常、记忆力减退与癫痫发作，其中2例头颅MRI可见双侧海马区病灶。5例均合并肺癌(经病理证实，图1)。其中同时合并脑脊液抗NMDAR抗体阳性者(例5)表现为癫痫、记忆力下降，迅速进展为昏迷伴呼吸衰竭，气管插管后入住ICU治疗。该5例患者均接受静脉注射丙种球蛋白治疗或激素等免疫治疗，3例接受以化疗为主的抗肿瘤治疗，2例未行抗肿瘤治疗。3例缓解，2例死亡。

图1 例2，男性，61岁，出现癫痫、嗜睡、记忆力下降2个月余。头颅MRI未见明显异常(A，头颅MRI，T₂，轴位)；胸部CT可见前纵隔占位性病变(B)；血清抗γ-氨基丁酸B型受体抗体阳性(C，转染细胞间接免疫荧光法，×200)；血清抗Hu抗体阳性(D，免疫印迹法)。后经手术病理证实为小细胞肺癌

1例(例6)脑脊液抗NMDAR抗体阳性的脑炎主要表现为精神行为改变、记忆力减退，影像学提示颅内病灶初次发病时主要位于双侧基底节。免疫治疗好转之后复发，并出现复视等脑干症状，复发时出现脑干病灶，同时抗NMDAR抗体转阴，而抗AQP4抗体阳性。免疫治疗缓解。

1例(例7)抗LGI1抗体与抗CASPR2抗体阳性患者表现为肌肉疼痛、肌肉束颤、癫痫、记忆力减退、失眠等。给予丙种球蛋白与激素冲击治疗后症状缓解。

1例(例8)抗LGI1抗体与抗Yo抗体阳性患者表现为边缘性脑炎。给予静脉注射丙种球蛋白治疗与激素冲击治疗后症状缓解。现痊愈。进行全面肿瘤学检查与随诊未发现肿瘤。

1例(例9)抗AMPAR抗体与抗CV2抗体阳性患者表现为边缘性脑炎，免疫治疗后缓解，胸部CT提示胸腺瘤，未行手术确诊，目前病情稳定，随诊中。

1例(例10)抗AMPAR抗体与抗Hu抗体阳性患者表现为精神行为异常、吞咽困难、饮水呛咳、呼吸衰竭，气管插管后入ICU，符合边缘性脑炎合并脑干脑炎，CT提示纵隔占位性病变，予以静脉注射丙种球蛋白等治疗无缓解，最终死亡。未行尸检。

讨论

近年来，随着神经元抗体谱系的扩展以及实验室抗体检测技术的进步，越来越多的自身抗体介导的自身免疫性脑炎病例被确诊。自身免疫性脑炎的相关抗体基本上可概括为两大类^[1,2]。一类是新发现的抗神经元表面受体的自身抗体，以最常见的抗NMDAR抗体为代表，尚包括抗GABA_BR抗体、抗AMPAR抗体、抗LGI1抗体等；另一类是抗神经元细胞内抗原的抗体，包括经典的副肿瘤神经综合征抗体，如抗Hu抗体等^[3,4]。这些自身抗体多数与特定的神经综合征相对应，对病因诊断具有较强的特异性或者指向性。偶尔可能在同一患者中检出两种或者两种以上的抗神经元抗体，即多重抗神经元抗体阳性。随着抗神经元抗体谱系的扩展与确诊病例的增多，这种多重抗体阳性的病例也在逐渐增多，并引起了神经科医生与研究者的关注。

总体而言，自身免疫性脑炎的多重抗神经元抗体阳性现象比较少见。抗NMDAR脑炎是自身免疫性脑炎的最常见类型，该病合并其他神经元抗体，如抗AQP4抗体的病例鲜有报道。抗GABA_BR脑炎出现多重抗体的比例似乎更高^[5,6]。H?ftberger等^[7]报道的20例抗GABA_BR脑炎的病例中，7例(35%)出现多重自身抗体，其中5例合并小细胞肺癌(SCLC)中，3例抗SOX1抗体、1例抗Ri抗体、1例抗amphiphysin抗体阳性，2例无肿瘤者分别抗谷氨酸脱羧酶65 kD(GAD65)抗体和抗NMDAR抗体阳性。本组多重抗体阳性的脑炎病例中也以抗GABA_BR脑炎多见。关于多重抗体阳性现象的意义，需要结合具体临床情况进行分析，主要包括以下几种：

1．合并的副肿瘤性抗神经元抗体提示潜在的肿瘤类型，并可能与预后相关。抗Hu抗体与抗SOX1抗体都是SCLC的指向性抗体。由于1/3～1/2的抗GABA_BR脑炎患者常合并SCLC^[7,8]，抗Hu抗体与抗SOX1抗体阳性则提示抗GABA_BR脑炎的副肿瘤性质。副肿瘤性抗GABA_BR脑炎较非副肿瘤性患者预后差，因为副肿瘤性边缘性脑炎患者的预后在很大程度上取决于抗肿瘤治疗的效果，而不仅是对自身免疫性脑炎的免疫治疗。抗Hu抗体作为抗神经元细胞核抗体，其介导的神经系统损害主要通过细胞毒性T细胞机制，对免疫治疗的效果也不及体液免疫机制介导的抗神经元表面抗体相关的自身免疫性脑炎。

2．叠加的抗神经元抗体可导致叠加的神经综合征，影响神经科临床表型。H?ftberger等^[7]报道的抗GABA_BR抗体与抗NMDAR抗体叠加的患者，具有更严重的精神症状。本组中1例抗GABA_BR抗体、抗NMDAR抗体与抗Hu抗体合并存在的患者，表现为迅速进展的重症脑炎。Boronat等^[9]报道了1例抗GABA_BR脑炎患者合并GAD65抗体阳性，伴有小脑性共济失调，合并有胸腺类癌。Dogan Onugoren等^[10]报道SCLC患者VGCC抗体阳性的Lambert-Eaton肌无力综合征合并有GABA_BR抗体阳性。本组病例中1例抗GABA_BR脑炎合并有抗Hu抗体相关的感觉性周围神经病。本组中1例LGI1抗体与CASPR2抗体同时阳性，LGI1与CASPR2都属于电压门控钾离子通道相关蛋白，LGI1主要分布于中枢神经系统，CASPR2主要分布于周围神经，因此患者中枢神经系统与周围神经系统同时受累，表现为Morvan综合征^[11]。Titulaer等^[12]报道：少数抗NMDAR脑炎患者(3.33%)具有明显的炎性脱髓鞘临床及神经影像学表现，并可同时伴有AQP4抗体或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体阳性。本组中有1例抗NMDAR脑炎患者在复发时出现脑干受累的表现，同时AQP4抗体呈阳性^[13]。伴有类似脱髓鞘事件的抗NMDAR脑炎可能更容易复发，有必要采用长程免疫治疗。

3．某些合并存在的自身抗体可能与免疫介导的非神经科合并症相关。例如在Lancaster等^[8]最初的抗GABA_BR脑炎病例组中，部分病例(7/15)伴有非神经元自身抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体和抗GAD65抗体，并可合并自身免疫性甲状腺炎或者成人胰岛素依赖性糖尿病。抗LGI1脑炎患者合并抗TPO抗体相关自身免疫性甲状腺炎也较常见^[14]。在新型抗神经元表面抗体谱发现之前报道的所谓'桥本脑病'——一种激素反应性脑炎目前有必要重新评估和分类，因为抗TPO抗体很可能不是桥本脑病的致病性抗体。

另外，某些病例的多重抗神经元抗体的意义有待通过进一步临床随诊后再评估。如本组中1例抗LGI1脑炎女性患者合并抗Yo抗体阳性。抗LGI1脑炎合并肿瘤者罕见。而抗Yo抗体属于经典的副肿瘤抗体，与副肿瘤性小脑变性对应，多合并妇科恶性肿瘤。但该例患者并无小脑性共济失调的表现，在全面的肿瘤学检查与2年的随诊中并未发现肿瘤。我们曾对我科抗Yo抗体阳性的病例进行回顾^[15]，发现如果临床上没有小脑性共济失调时，抗Yo抗体阳性对肿瘤的指向意义不大。

总之，多重抗神经元抗体并存的现象具有一定的临床意义，例如提示潜在的恶性肿瘤或者脑炎的副肿瘤性质，抗体的叠加也可能引起临床综合征的叠加，因此常常需要根据具体的抗体类型与临床表现予以分析。抗神经元抗体谱系的发现与扩展为自身免疫性脑炎提供了一系列重要的诊断标志物，同时提出了诸多新问题与挑战^[16]，多重抗神经元抗体并存现象就是其中之一，其临床意义与机制仍有待深入研究。

利益冲突　无

参考文献略