摘要
目的: 讨论一例新生儿瓜氨酸血症的早期识别、诊断和治疗过程。
方法: 报道一例新生儿瓜氨酸血症的临床特点、诊断治疗和随访情况。
结果: 患儿男，出生后2 d，因“出汗多6 h，血糖高1 h”入院，入院给予常规治疗后患儿病情逐渐加重，出现喂养困难、呼吸暂停、抽搐、意识不清等症状，给予机械通气，对症处理。入院后3 d查血氨为2110.0 μmol/L，遂限制蛋白摄入、予盐酸精氨酸和苯甲酸钠口服治疗；检测血氨，根据血气分析结果调整呼吸机参数，患儿病情逐渐好转后，下调呼吸机参数，治疗4 d后撤离呼吸机，同时血氨降至75.0 μmol/L；入院后第9天逐渐开始母乳喂养，控制蛋白质摄入量为1.0 g·kg-1·d-1，口服盐酸精氨酸和苯甲酸钠降低血氨，入院第11天回报血串联质谱结果（患儿出生后第4天血标本）：瓜氨酸438.8 μmol/L，诊断新生儿瓜氨酸血症成立。住院12 d时查血氨为34 μmol/L，一般情况可，予出院。患儿出院后接受配方奶喂养，同时口服盐酸精氨酸和苯甲酸钠；随访至出生后12个月，患儿生长发育正常。分子诊断显示患儿精氨基琥珀酸合成酶1(ASS1)基因第13外显子发生纯合错义突变c.970G>A，父母均为此突变的携带者。
结论: 此为一例存活的新生儿瓜氨酸血症病例，患儿出生后12个月随访结果为生长发育正常。该病例的诊断和治疗为以后临床医师对此类患儿的早期诊断、早期救治提供了一定的临床经验。这提示通过筛查可早期确诊新生儿遗传性代谢疾病，尽早干预治疗是提高此类患儿存活率、改善预后的主要方法。
新生儿遗传性代谢疾病，是一类由单基因缺陷引起的以代谢功能障碍为主要表现的先天缺陷，虽单病种发病率低，但总体发病率可达活产婴儿的1/500[1]。其中已被认识的在新生儿期起病的病种有100多种，且患儿病情多较为严重。同时因其临床表现多为非特异性，易被误诊为新生儿感染、新生儿脑病等其他常见疾病，最终延误诊治[2]。因此，需要加强对新生儿期起病的遗传性代谢疾病的认识，本文就一例新生儿遗传性代谢疾病-瓜氨酸血症的诊治经过进行讨论，以加强临床医师对这类疾病的了解，及早做出正确诊断和治疗，从而降低围生期死亡率，避免或减少神经系统损伤等严重后遗症的发生。
1. 病例资料
患儿男，出生后2 d，因“出汗多6 h，血糖高1 h”入院，患儿系孕3产1，40+6周时自然分娩，出生体重3.4 kg，羊水Ⅰ度污染，阿普加（Apgar）评分10-10分。出生后母婴同室，母乳喂养，一般情况可。出生后第2天患儿出现吐奶一次，为非喷射状，予生理盐水洗胃处理后未再呕吐。入院前16 h患儿出现四肢抖动一次，查头颅B超无明显异常，入院前6 h患儿出现汗多，入院前1 h测血糖为7.4 mmol/L，患儿吃奶减少，精神反应欠佳，收入院治疗。入院查体：体温偏低（35.5°C），全身皮肤轻度黄染，经皮测胆红素为185 μmol/L，余查体未见异常。
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2. 诊疗经过
患儿入院后进入新生儿重症监护病房（NICU），予保暖、补液、混合喂养，患儿血糖正常，体温正常，出汗稍减少，仍偏多。入院后14 h患儿出现喂养困难，四肢肌张力增高，尿量逐渐减少，血气分析示：pH 7.50，二氧化碳分压（PCO2）24 mm Hg，氧分压（PO2） 113 mm Hg，碱剩余（BE） -2.9 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-） 18.4 mmol/L；电解质示：Na+ 143mmol/L，K+ 4.6 mmol/L，Ca2+ 0.88 mmol/L。提示呼吸性碱中毒、低钙血症，给予患儿适当安抚，避免过度通气，补充钙剂。
患儿入院后第2天01:00突然出现呼吸暂停伴全身发绀，给予气管插管和皮囊加压给氧后好转。血气分析示：pH 7.26，PCO2 37 mm Hg，PO2 128 mm Hg，BE -10.0 mmol/L，HCO3- 16.3 mmol/L；电解质示：Na+ 138mmol/L，K+ 6.5 mmol/L，Ca2+ 0.85 mmol/L。提示代谢性酸中毒、低钙血症，给予纠酸、补液、利尿治疗，予多巴胺改善微循环，患儿皮肤逐渐出现花斑纹，呼吸不规则，频繁呼吸暂停，于04:00给予机械通气，患儿无自主呼吸，抽搐，予苯巴比妥镇静后缓解，神志不清，反应差，球结膜水肿，瞳孔对光反应迟钝，前囟紧张。查血氨为1692.0 μmol/L（正常范围9.0～30.0 μmol/L），考虑患儿存在氨基酸代谢异常，查血串联质谱，给予输入盐酸精氨酸治疗、甘露醇脱水处理、禁食。
患儿入院第3天查血氨为2110.0 μmol/L；肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST） 47 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT） 13 U/L，正常；肾功能：血尿素（BUN） 1.56 μmol/L，肌酐（Cr） 34.9 μmol/L，正常；限制蛋白入量，根据血气分析结果调整呼吸机参数，予对症支持治疗，患儿仍无自主呼吸，反应差。
患儿入院第4天请复旦大学附属儿科医院会诊，考虑患儿为先天性遗传性代谢疾病，建议禁食，暂时不给予氨基酸、脂肪乳剂，继续静脉给予盐酸精氨酸治疗，口服苯甲酸钠、左卡尼汀，继续监测血氨、血气分析，稳定内环境。采取专家建议的治疗方案，患儿逐渐好转，下调呼吸机参数，呼吸机治疗4 d后撤离，同时血氨降至75.0 μmol/L，继续给予抗感染治疗，胸片、心电图未见异常。
入院第7天复查肝功能示： AST 170 U/L，ALT 160 U/L，明显升高；总胆红素（TBIL） 104.0 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 27.5 μmol/L，DBIL偏高；肾功能：BUN 1.18 μmol/L，Cr 24.7 μmol/L，正常；给予复方甘草酸苷护肝治疗；入院第9天逐渐开始母乳喂养，喂奶量逐渐增加，控制蛋白质摄入量为1.0 g·kg-1·d-1，口服盐酸精氨酸和苯甲酸钠降低血氨，患儿精神发育可，吃奶吸吮可。
患儿入院第11天回报血串联质谱结果（患儿出生后第4天血标本，由上海交通大学医学院附属新华医院内分泌、遗传代谢病研究室检测）：瓜氨酸438.8 μmol/L（正常范围4.0～30.0 μmol/L），瓜氨酸/精氨酸134.95（正常范围7.0～12.0），提示Ⅰ型瓜氨酸血症（图1）。患儿诊断为Ⅰ型新生儿瓜氨酸血症。为进一步明确患儿发病的病因，取患儿及其父母外周血进行新生儿瓜氨酸血症精氨基琥珀酸合成酶（ASS）基因突变位点的分子鉴定。
患儿住院第12天查血氨为34.0 μmol/L，已明确诊断，一般情况可，家属要求出院，予出院。嘱出院后定期门诊随访。出院前复查血串联质谱，患儿出生后第29天回报血串联质谱结果（为患儿生后第14天出院时血标本，由北京儿童医院遗传代谢病研究室检测）：瓜氨酸1040.8 μmol/L （正常值< 21.3=""><>
患儿出院后给予正常0～6月龄婴儿配方奶喂养，同时口服盐酸精氨酸 750 mg/d、苯甲酸钠750 mg/d，一般情况可。患儿出生后第20天，将盐酸精氨酸和苯甲酸钠口服量均减为500 mg/d，患儿逐渐出现吃奶欠佳、反应差；出生后第29天，患儿出现嗜睡、喂养困难，返院就诊查血氨为149.0 μmol/L，较正常水平增高，给予盐酸精氨酸 1.0 g/d 静脉滴注，连续3 d，出生后第31天复查血氨：127.0 μmol/L；出生后第33天复查血氨为18.0 μmol/L，正常；同时复查肝功能：AST 37 U/L，ALT 22 U/L，正常；TBIL 57.0 μmol/L，DBIL 9.2 μmol/L，正常。
患儿出生后第33天开始继续婴儿配方奶喂养，同时口服盐酸精氨酸 750 mg/d，口服苯甲酸钠750 mg/d，一般情况可。头部磁共振成像（MRI）（由南京儿童医院放射科检测）示：T1、T2加权成像可见大脑半球白质信号增高，双侧额颞部脑外间隙增宽；弥散加权成像无明显信号改变（图3）。
对于本例患儿，维持婴儿配方奶喂养，其中蛋白摄入1.0～1.5 g·kg-1·d-1，必需氨基酸摄入0.25 mg·kg-1·d-1，精氨酸 500 mg·kg-1·d-1，卡尼丁50 mg·kg-1·d-1，每天补充必需的维生素、微量元素等。每月或当患儿出现喂养困难、精神反应欠佳时检查患儿血氨浓度，患儿出生后第2和3个月时，查血氨浓度分别为212.0 μmol/L和254.0 μmol/L, 给予苯甲酸钠 250 mg·kg-1·d-1，精氨酸500 mg·kg-1·d-1治疗，1～2 d后复查血氨正常。随访12个月时，应用Gesell 发育量表评估患儿应人能、言语能、动作能和应物能分别为88、83、91和 83。随访患儿身高、体重和头围均在正常范围（表1）。
3. 分子诊断
4. 病例分析
4.1 临床表现
4.2 诊断与治疗
4.3 MRI检查及预后评价
4.4 预后影响因素
4.5 产前诊断
4.6 新生儿筛查
4.7 分子诊断
5. 结论
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