彭坚 湖南中医药大学教授
1948年生，湖南中医药大学教授，湖南省政协常委，知名中医临床家。出生于湖南著名的中医世家，毕业后在湖南中医药大学长期从事中医教学与临床。著有《我是铁杆中医》。
泄化浊瘀汤是国医大师朱良春20世纪90年代创制的治疗痛风的方剂。原方共9味药：以土茯苓、萆薢、威灵仙、秦艽、薏苡仁、泽泻祛湿排浊，赤芍、泽兰、土鳖虫活血化瘀。
来源：《彭坚汤方实战录》
医案及用方思路
周某。男，45岁，广东南海人。2013年初诊。患者得痛风病8年，经常复发，每发作则右脚拇趾关节处红肿疼痛，吃西药别嘌醇，两三天后可以缓解。近年来，发作越来越频繁，尿酸始终偏高。今天中午发作，疼痛难忍，痛处红肿，不能按压。察之面色红润油亮，舌红苔黄腻，脉滑。
处方：土茯苓60g，萆薢30g，薏苡仁30g，威灵仙30g，秦艽15g，泽泻15g，赤芍15g，泽兰15g，土鳖虫12g，黄柏15g，苍术15g，忍冬藤30g，蜈蚣2条，百合30g，车前子30g。 7剂。
服上方后，当天痛止，第二天肿消。吃完后检查，尿酸已经降至正常。
嘱咐患者注意饮食清淡，少吃含蛋白高的食物，每天用百合30g、车前子30g，泡水当茶喝。一年多来痛风未发作，尿酸未升高。
用方思路
泄化浊瘀汤是国医大师朱良春20世纪90年代创制的治疗痛风的方剂。原方共9味药：以土茯苓、萆薢、威灵仙、秦艽、薏苡仁、泽泻祛湿排浊，赤芍、泽兰、土鳖虫活血化瘀。方中以土茯苓、威灵仙、萆薢3味为主药，3药合用，有显著的排尿酸作用。我常加忍冬藤协助土茯苓清热解毒，加蜈蚣助土鳖虫止痛，加黄柏、苍术清热燥湿，加百合、车前子润肺利尿。感觉疗效更好。
百合、车前子是我从病人那里得到一个民间验方，患者每次发作时煎服一二剂，即大量排尿，病情很快能够控制。后来得知，百合含有秋水仙碱，车前子利尿作用强大，这可能是这首单验方能够发挥作用的道理。这首单验方简单易行，尿酸高患者可以每天当茶喝以巩固疗效，防止复发。
国医大师朱良春在泄化浊瘀汤后的若干加减法
痛风是古今中医、西医共同拥有的病名，西医的痛风，内涵比较确切，是指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的痛风性关节炎。中医的“痛风”病名，最早见于李东垣、朱丹溪的著作，泛指剧烈的关节疼痛，包括现代意义的风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风在内。为了辨证更为准确，治疗更加有效，朱老（注：国医大师朱良春）在1989年提出了“浊瘀痹”的新病名，以代替中医“痛风”的旧病名，获得了中西医界的认同。
我对于痛风病的治疗经验有限，朱老在泄化浊瘀汤后有若干加减法，对于治疗严重的痛风患者，可供参考：局部红肿已化热，加葎草、虎杖、黄柏等；痛甚加全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂；漫肿加僵蚕、白芥子、胆南星；关节僵硬加露蜂房、蜣螂、穿山甲；偏热一般处于发作期，加生地黄、知母、寒水石、水牛角；偏寒一般处于缓解期，加炙川乌、炙草乌、桂枝、细辛、鹿角霜；偏虚加熟地黄、补骨脂、骨碎补、黄芪；腰痛、尿血，加海金沙、金钱草、小蓟、茅根等，以防止痛风性肾炎。■
【延伸阅读】
朱良春：治疗痛风常用处方及三个医案
朱良春 首届国医大师
（1917年-2015年），生于江苏镇江丹徒，后迁居南通市。首届国医大师，首批全国继承老中医药专家学术经验导师，南通市中医院首任院长，南京中医药大学终身教授。擅用虫类药治疗风湿骨病和肿瘤等疑难病症，有“虫类药学家”“五毒医生”之称。
来源：《中国百年百名中医临床家——朱良春》
痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。
因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。
由于痛风之发生，是浊瘀为患，故应坚守“泄化浊瘀”这一法则，审证加减，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。这也说明：痛风虽然也属于痹证范围，具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同表现，但浊瘀滞留经脉，乃其特点，若不注意及此，以通套治痹方药笼统施治，则难以取效。
我治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。
曾取以上药物制成“痛风冲剂”，经六年来系统观察，大多数病例在服药2～3天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。经中国中医研究院基础理论研究所实验证明，用痛风冲剂对因微结晶尿钠所致大鼠实验性痛风观察，给药组2小时后大鼠的足跖肿胀的消退，显然比模型组要快，与秋水仙碱组比较，在消肿方面，痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组。毒性试验证明：痛风冲剂对人体是安全可靠的。目前正在作2期临床观察，以便申报新药。
至于蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛；如关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。
如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆解之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。
例1：夏某，男，55岁，干部，1988年3月14日就诊。
主诉：手指、足趾小关节经常肿痛，以夜间为剧，已经5年，右手食指中节僵肿破溃，亦已两年余。
病史：5年前因经常出差，频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手食指中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚，以夜间为剧，即去医院就诊，作风湿性关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等药，疼痛有所缓解，时轻时剧，终未根治。两年前右手食指中节僵肿处破溃，流出白色脂膏，查血尿酸高达918μmol/L，确诊为“痛风”，即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药，症情有所好转，但因胃痛不适而停服，因之肿痛又增剧，乃断续服用，病情缠绵，迄今未愈。
检查：形体丰腴，右手食指中节肿痛破溃，左足大趾内侧亦肿痛较甚，入暮为剧，血尿酸714μmol/L，口苦，苔黄腻，质衬紫，脉弦数。右耳翼摸到2枚痛风石结节，左侧亦有1枚。
诊断：浊瘀痹（痛风）。
治疗：泄化浊瘀，蠲痹通络。
处方：土茯苓60g，生苡仁、威灵仙、葎草、虎杖各30g，萆解20g，秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各15g，地鳖虫12g，三妙丸10g（包煎）。10剂。
3月25日二诊：药后浊瘀泄化，疼痛显减，破溃处之分泌物有所减少，足趾之肿痛亦缓，苔薄，质衬紫稍化，脉细弦。此佳象也，药既奏效，毋庸更张，继进之。上方去三妙丸，加炙僵蚕12g，炙蜂房10g。15剂。
4月10日三诊：破溃处分泌已少，僵肿渐消，有敛愈之征；苔薄，衬紫已化，脉小弦。血尿酸已接近正常，前法续进，并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为30g，去赤芍、葎草，加熟地黄15g，补骨脂、骨碎补各10g。15剂。
10月5日随访：手足指、趾之肿痛，迄未再作。
例2：郭某，男，57岁，农民。
2000年1月7日初诊：确诊痛风及类风湿性关节炎均已多年。双手十指变形，左手小指有痛风结石，全身关节酸痛，近日足趾突发红肿热痛，故来就诊。纳可，便调，舌红绛、苔黄浊，脉弦，此浊瘀阻络，有化热伤阴之征，治宜泄化浊瘀，养阴清热，通络定痛。
处方：
（1）青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30g，生地20g，没药、赤白芍各15g，炙蜂房、炙地鳖虫各10g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
2月8日二诊：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松每日4片突然停服，故痛反剧，肿不消，口干、痰多，二便正常，苔中白腻，舌红，脉弦。前法损益。
处方：
（1）穿山龙50g，土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30g，徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15g，皂刺、地鳖虫、当归各10g，甘草6g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
3月14日三诊：药后肿痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦滑。激素已撤除，原法出入。
处方：
（1）穿山龙50g，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各30g，徐长卿15g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，凤凰衣8g。30剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒，多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸2包，以期巩固。
【按】长期使用激素者，在改服中药的过程中均需递减，不可骤停。方中用穿山龙，且所用剂量甚大，据笔者使用体会，似有替代激素的作用，而无激素的副作用；金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。
例3：张××，男，70岁。
1999年11月10日初诊：双手指关节肿痛月余，伴晨僵1小时，左手中指关节严重红肿热痛，犹如胡萝卜，活动受限，二便调，纳可。查：UA
666mmol/L，ENA总抗体阳性，WBC 3.67×10 /L，ESR 56mm/h，Cr
15.6mg/L，舌红，苔薄白中裂，脉细小弦。此类风湿性关节炎合并痛风，不易速解。治宜蠲痹通络，佐以泄化浊瘀。
处方：
（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、泽兰、泽泻、土茯苓各30g，生地黄20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，凤凰衣、甘草各6g。7剂。
（2）益肾蠲痹丸4g×21包，每服4g，每日3次，饭后服。
（3）痛风冲剂9包×3袋，每服1包，每日3次，饭后服。
11月20日二诊：药后关节肿痛减轻，口干，二便正常，但遇寒痛剧，舌脉同前。复检：血尿酸540mmol/L，原法续进。
处方：
（1）穿山龙、豨莶草、鸡血藤、土茯苓、威灵仙各30g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g。7剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
11月27日三诊：近有低热T37.8℃左右，便溏，神疲，心悸，夜寐不安，ESR 28mm/h，脉细涩。此症顽固，常有反复，原法续进。
处方：
（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿衔草、葎草、土茯苓、怀山药各30g，白薇、地骨皮各20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
12月11日四诊：低热渐除，神疲，纳可，寐不实，舌苔白腻，脉细小数，原法续进。
处方：
（1）上方加炒苡仁、夜交藤各30g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
12月25日五诊：肿痛已消除，惟神疲、低热未已，需耐心服药，方能痊愈。
处方：
（1）上方30剂。
（2）痛风冲剂9包×10袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×90包，每服4g，每日3次，饭后服。随访已愈。
【按】此案亦是类风湿性关节炎并发痛风，二者都是顽缠难愈的疾病，发生在一人身上，就更显得难以措手，前人著作中也鲜有可资借鉴的成例。笔者初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主，佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龙泄浊化瘀。二诊因受寒而痛，加川乌；三诊因发热加律草、白薇、地骨皮；四诊因寐不实而加夜交藤，都是因证而施，而蠲痹通络，泄化浊瘀的主导方针不动，且汤丸并进，意在加强作用，并鼓励患者耐心服药，结果在五诊时即收肿疼尽消之效。■
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